Introdução

2. Introdução • A estenose aórtica (EA) é uma doença insidiosa com período de latência longo seguido de rápida progressão após o início dos sintomas, resultando em altas taxas de mortalidade entre os pacientes não tratados (aproximadamente 50% nos primeiros 2 anos após o início dos sintomas);

3. Introdução • A cirurgia de troca valvar aórtica reduz os sintomas e melhora a sobrevida de pacientes com EA, com baixas taxas de mortalidade em pacientes sem comorbidades • Entretanto, aproximadamente 30% dos pacientes com EA grave não se submetem à cirurgia de troca valvar devido à idade avançada, disfunção ventricular ou múltiplas comorbidades. Para estes pacientes, com alto risco cirúrgico, um tratamento menos invasivo pode ser uma alternativa.

4. Introdução • O implante de valva aórtica transcateter (TAVI) é um novo procedimento, no qual uma bioprótese é inserida através de um cateter e implantada dentro da válvula Ao nativa doente • A maioria dos estudos demonstram uma taxa de mortalidade por qualquer causa em 1 ano nos pacientes tratados com TAVI de aproximadamente 25%;

5. Introdução • Até o momento todos os estudos com TAVI foram registros observacionais • Faltam dados clínicos baseados em evidências para fundamentar os benefícios do TAVI em comparação as terapias padrão • O estudo PARTNER (The Placement of Aortic Transcatheter Valves) foi um estudo clínico multicêntrico, randomizado, comparando TAVI com terapia padrão em pacientes de alto risco com EA grave

6. Métodos • Foram selecionados pacientes com EA grave sintomática (NYHA II, III, IV) com alto risco cirúrgico • EA grave foi definida como: - AV < 0,8 cm², - Gradiente médio ≥ 40mmHg, - Pico de velocidade do jato aórtico ≥ 4 m/s

7. Introdução • O paciente era considerado não candidato à cirurgia se apresentasse comorbidades que lhe conferissem uma probabilidade de morte em 30 dias ou complicações sérias irreversíveis maior que 50% após a cirurgia • Pelo menos 2 cirurgiões deveriam concordar que o paciente não era candidato à cirurgia

8. Critérios de Exclusão • Regurgitação aórtica ou mitral graves • AVC ou AIT nos 6 meses prévios • IR (creat >3) • Expectativa de vida < 12 meses devido à causa não cardíaca • Procedimento terapêutico cardíaco invasivo no último mês • Válvula aórtica bicúspide ou não calcificada • IAM há menos de 1 mês • DAC necessitando de revascularização • FEVE < 20% • Diâmetro do anel Ao < 18mm ou > 25mm

9. Métodos - Dispositivo do Estudo e Procedimento • Foi utilizado o sistema de válvulas Edwards SAPIEN, que consiste em uma válvula com 3 folhetos de pericárdio bovino e um balão expansível, com estrutura de suporte em aço inoxidável • O procedimento foi realizado em ambiente estéril (laboratório de HDCA ou BC), com o paciente sob anestesia geral e com o auxílio de ecocardiograma transesofágico

10. Métodos – Dispositivo do Estudo e Procedimento • Primeiramente é realizada uma valvuloplastia aórtica com balão, seguida pela inserção transfemoral da bainha. A bioprótese, fixada sobre o cateter balão, é introduzida até a válvula aórtica nativa • Durante rápida estimulação ventricular direita, a inflação do balão simultaneamente implanta a bioprótese e expande a estrutura, que é fixada na base do anel valvar aórtico e dos folhetos

11. Métodos – Dispositivo do Estudo e Procedimento

12. Métodos – Dispositivo do Estudo e Procedimento • Terapia farmacológica adjuvante incluiu heparina durante o procedimento e dupla terapia anti-plaquetária nos 6 meses seguintes ao procedimento.

13. Métodos – Desenho do Estudo e Supervisão • O estudo foi projetado pelo patrocinador e membros do comitê executivo, composto por 2 investigadores principais, 3 cardiologistas intervencionistas e 3 cirurgiões cardíacos • O patrocinador financiou o estudo, participou da seleção e gestão dos locais onde ele aconteceu, e da obtenção e monitorizarão dos dados • O comitê executivo encontrou-se a cada 6-8 semanas para monitorar todos os aspectos da condução do estudo

14. Métodos - Desfechos • Todos os pacientes foram seguidos por, pelo menos, 1 ano • O “cross-over” de pacientes do grupo terapia padrão para o TAVI não foi permitida • Os pacientes foram avaliados na hospitalização, 30 dias, 6 meses, 1 ano e, após, anualmente • O desfecho primário: morte por qualquer causa • O desfecho co-primário foi composto pelo tempo até a morte por qualquer causa ou o tempo até a primeira hospitalização após o procedimento devido à deterioração clínica relacionada à válvula ou ao procedimento

15. Métodos - Desfechos • Desfechos secundários incluíram: morte por causa cardiovascular, classe funcional (NYHA), taxa de hospitalização por deterioração clínica relacionada à válvula ou ao procedimento, distância percorrida no teste de 6 min. de caminhada, desempenho da válvula (avaliado pela ecocardiograma) e taxas de IAM, AVC, IRA, complicações vasculares e sangramento

16. Métodos – AnáliseEstatística • Estimou-se que, com uma amostra de 350 pacientes, o estudo teria um poder de pelo menos 85% para mostrar a superioridade da TAVI sobre o tratamento padrão em relação ao desfecho primário • Variáveis categóricas foram comparadas com o uso do teste exato de Fisher • Variáveis contínuas (média ± DP) foram comparadas por meio do teste t de Student

17. Resultados • Entre maio de 2007 e março de 2009, 358 pacientes com EA grave não candidatos à cirurgia foram alocados em 21 localidades • Os pacientes foram acompanhados por, pelo menos, 1 ano (seguimento médio de 1,6 anos/ máximo de 2,8 anos)

19. Resultados • Dos 179 pacientes alocados para o TAVI, 6 não receberam a válvula • Após a randomização, o tempo médio para a realização do TAVI foi de 6 dias • Durante o TAVI ou nas primeiras 24 horas após o procedimento, 2 pacientes foram a óbito, 3 apresentaram AVC maior, 1 apresentou embolização da válvula e 2 foram submetidos a múltiplos (≥2) implantes valvares • Nenhum paciente necessitou de cirurgia de urgência para manejo das complicações.

20. Resultados • Embora nenhum pacientes do estudo fosse candidato à realização de cirurgia, 12 dos pacientes que foram alocados para a terapia padrão submeteram-se à troca valvar

25. Resultados – AchadosEcocardiográficos • Nos pacientes submetidos à TAVI, a AV aumentou de 0,6±0,2 cm² para 1,5±0,5 cm² em 30 dias (p<0,001) e o gradiente médio da válvula diminuiu de 44,5±15,7 mmHg para 11,1±6,9 mmHg (p<0,001). Estas medidas se mantiveram no seguimento de 1 ano

26. Resultados – AchadosEcocardiográficos • Regurgitação aórtica paravalvar moderada ou severa estava presente em 11,8% dos pacientes do grupo TAVI em 30 dias e em 10,5% em 1 ano • A incidência de regurgitação aórtica transvalvar moderada ou severa foi de 1,3% em 30 dias e 4,2% em 1 ano nos pacientes do grupo TAVI, comparado à 16,9% e 15,2%, respectivamente, no grupo da terapia padrão.

27. Discussão • Terapia padrão (incluindo valvuloplastia aórtica por balão, que foi realizada em 83,8% dos pctes deste grupo) não altera a história natural da EA grave. Ao final de 1 ano, a taxa de mortalidade por qualquer causa foi 50,7% e a de mortalidade por causa cardiovascular 44,6% • TAVI foi superior à terapia padrão, reduzindo a mortalidade por qualquer causa (desfecho primário), a mortalidade cardiovascular e as taxas de hospitalização. Ao final de 1 ano de seguimento: NNT=5.

28. Discussão 3. A mortalidade em 30 dias dos pacientes que se submeteram à TAVI (5% da população “intention-to-treat” e 6,4% da população realmente tratada) não diferiu significativamente da do grupo que recebeu terapia padrão, apesar do uso de sistemas para TAVI de uma geração anterior e da mínima experiência dos operadores com o procedimento antes do início do estudo; 4. TAVI associou-se também com redução de sintomas;

29. Discussão 5. No grupo TAVI, houve mais eventos neurológicos (incluindo AVC em geral e AVC maior), mais complicações vasculares e mais sangramentos maiores comparado ao grupo padrão; 6. Os achados ecocardiográficos após TAVI mostraram que o desempenho hemodinâmico da bioprótese foi excelente e que não houve deterioração no primeiro ano. TAVI foi acompanhada pela ocorrência frequente de regurgitação paravalvar, que geralmente foi leve e permaneceu estável durante o período de seguimento de 1 ano, raramente necessitando de tratamento adicional pelo agravamento de sintomas.

30. Discussão • Os resultados clínicos precoces (≤30 dias) após TAVI foram similares aos de estudos recentes; • O grande acesso femoral necessário para inserir todo o sistema TAVI contribui para a frequente ocorrência de complicações vasculares e sangramentos; • Estudos em curso estão avaliando o uso de válvulas e estrutura de suporte menores, que possam reduzir as complicações vasculares, permitir que pacientes com artérias iliofemorais menores se submetam ao procedimento e facilitar o acesso percutâneo.

31. Discussão • O AVC persiste sendo um importante efeito adverso da TAVI • A combinação de sistemas de TAVI menores e menos traumáticos que os usados atualmente, com novos dispositivos de proteção cerebral estão sendo avaliados com o objetivo de reduzir a freqüência de eventos neurológicos embólicos associados com TAVI • Ensaios clínicos randomizados adicionais são necessários para comparar a freqüência de AVC pós-TAVI com a de AVC pós cirurgia de troca valvar aórtica

32. Limitações do Estudo • Os critérios de seleção do protocolo do estudo excluíram subgrupos de pacientes importantes, como os que necessitavam de tratamento para estenoses coronarianas e os com doença vascular periférica severa • Uma avaliação da durabilidade, segurança clínica a longo prazo e eficácia das biopróteses necessitará de um seguimento mais prolongado dos pacientes que participaram do estudo PARTNER e de outros estudos de TAVI

33. Limitações do Estudo • TAVI era um procedimento relativamente novo nos EUA quando o estudo foi feito, sendo assim, havia ainda uma curva de aprendizado para a maioria dos cirurgiões e cardiologistas intervencionistas • Esta relativa inexperiência foi agravada pelo uso de sistemas de uma geração anterior, mais propensa a causar complicações