L’agence nationale pour la cohésion sociale et l’égalité des chances

1. Service Education et Santé L’agence nationale pour la cohésion sociale et l’égalité des chances 209, rue de Bercy – 75012 Paris • 01 40 02 77 01 • www.lacse.fr

2. Le volet santé des Contrats Urbains de Cohésion Sociale Parmi les thématiques de la politique de la ville, la thématique Santé est récente et se développe depuis une dizaine d’années Les financements de l’ACSÉ  en 2009 Santé et accès aux soins : 14,7 M € dont ASV : 6, 5 M € dont accès à la prévention et aux soins : 7 M € dont prévention de la toxicomanie : 1,2 M € et les 1ers contrats locaux de santé : 60 000 € Volet Santé dans les projets de réussite éducative estimé à 12 M d’€ L’agence nationale pour la cohésion sociale et l’égalité des chances 209, rue de Bercy – 75012 Paris • 01 40 02 77 01 • www.lacse.fr

3. Le volet santé des CUCS –suite- • Objectifs : développer des actions de santé, dans les quartiers en CUCS, visant à : • réduire les inégalités sociales et territoriales de santé • favoriser l’accès à la prévention et aux soins • En 2007, la santé est devenue un des 5 volets prioritaires de la politique de la ville. Ainsi : • chaque CUCS doit inclure un volet santé en y intégrant les autres volets et actions (santé dans le PRE, habitat et logement, toxicomanie et prévention de la délinquance…) • la dimension lutte contre les discriminations doit être prise en compte • et une méthodologie spécifique est recommandée avec les Ateliers Santé Ville (ASV), lieu de mobilisation et de concertation des acteurs L’agence nationale pour la cohésion sociale et l’égalité des chances 209, rue de Bercy – 75012 Paris • 01 40 02 77 01 • www.lacse.fr

4. Le volet santé des CUCS (suite) • L’Acsé assure le développement, le suivi et l’animation de cette thématique dans le cadre des CUCS depuis 2007. Deux réunions interrégionales ont été organisées en 2009 sur ce thème et plusieurs outils sont mis en place : • Une enquête auto déclarative quantitative a permis d’établir un état des lieux de l’action des ASV (enquête au 21 décembre 2008/résultats mars 2009) • Cette enquête sera réactualisée par un tableau de bord simplifié annuel rempli par les ASV eux-même (en cours) • Une étude complémentaire sur les financements de l’agence en matière de santé, hors ASV (diapositive suivante) • Ces enquêtes sont prolongées par des évaluations qualitatives dès 2009 (monographies, études ciblées…) afin d’analyser les impacts de cette démarche sur les institutions et les publics bénéficiaires • L’objectif est de déboucher sur des éclairages qualitatifs à destination du terrain –et de proposer une formation- L’agence nationale pour la cohésion sociale et l’égalité des chances 209, rue de Bercy – 75012 Paris • 01 40 02 77 01 • www.lacse.fr

5. Les crédits départementaux – étude 2008 (hors ASV)Modalité 4120 Accès à la prévention et aux soins (sai). 1070 actions subventionnées et étudiées pour un total de 5 870 169 € (7 M. en 2009) Répartition géographique (nombre d’actions) : Ile de France : 23 % Rhône-Alpes : 11 % PACA : 10 % Nord Pas de Calais : 9 % DOM 5 %   49% des financements et 54% des actions sont concentrés sur 4 régions, avec des disparités fortes à l’intérieur de chacune Bénéficiaires des subventions : Associations : 64 % Collectivités territoriales : 29 % GIP : 2 % L’agence nationale pour la cohésion sociale et l’égalité des chances 209, rue de Bercy – 75012 Paris • 01 40 02 77 01 • www.lacse.fr

6. Les crédits départementaux 2008 (hors ASV)Modalité 4120 Accès à la prévention et aux soins (sai) Pourcentage d’actions par tranche de financements 66 % des actions de santé financées par les départements en 2008 correspondent à des montants inférieurs à 5 000 €. Ce sont dans l’ensemble les départements portant le moins d’actions qui ont généralement concentré les financements sur des structures associatives. L’agence nationale pour la cohésion sociale et l’égalité des chances 209, rue de Bercy – 75012 Paris • 01 40 02 77 01 • www.lacse.fr

7. Les crédits départementaux 2008 (hors ASV)Modalité 4120 Accès à la prévention et aux soins (sai). Finalité des actions (une ou plusieurs par action) selon des définitions pré établies • L’accès à la prévention santé : 71% des actions • L’accès à l’information : 14,5% des actions • L’accès aux soins : 26,5% des actions • L’accès aux droits : 10,4% des actions L’agence nationale pour la cohésion sociale et l’égalité des chances 209, rue de Bercy – 75012 Paris • 01 40 02 77 01 • www.lacse.fr

8. Les crédits départementaux 2008 (hors ASV)Suite Pourcentage des actions par thèmes L’agence nationale pour la cohésion sociale et l’égalité des chances 209, rue de Bercy – 75012 Paris • 01 40 02 77 01 • www.lacse.fr

9. Le volet santé des • PRE • Selon le tableau de bord Réussite éducative mis en place à partir de 2007 par l’Acsé, la moitié des PRE classe la santé parmi les 3 priorités principales. • Santé (en % des PRE) 2007 2008 2009 • Priorité 1 12 12 12 • Priorité 2 18,5 16,5 17 • Priorité 3 18,6 17 19 • Plus de 11 % des dépenses des PRE concernent directement la dimension Santé. L’agence nationale pour la cohésion sociale et l’égalité des chances 209, rue de Bercy – 75012 Paris • 01 40 02 77 01 • www.lacse.fr L’agence nationale pour la cohésion sociale et l’égalité des chances 209, rue de Bercy – 75012 Paris • 01 40 02 77 01 • www.lacse.fr

10. Le volet santé des • PRE (suite) • Les textes qui fondent le programme de réussite éducative mentionnent la santé comme un élément déterminant ; au même titre que la catégorie sociale, le rapport à l’écrit… • Promouvoir la santé est ainsi considérée comme un moyen de donner des chances de réussite à chaque enfant ou adolescent présentant des signes de fragilité. • Afin d’atteindre ces objectifs, les " équipes pluridisciplinaires de soutien " intègrent des professions orientées vers le domaine sanitaire : travailleurs sociaux qui ont une approche de ces questions, médecins, infirmières, psychologues, pédopsychiatres… • Un nombre important d’actions des PRE conduisent à une prise en charge individuelle ; • questions bucco-dentaires, sommeil, nutrition… en lien avec les parents, ce qui est une autre dimension essentielle de l’action • La méthode de travail des PRE est adaptée au lien santé/scolarité : au repérage des problèmes, à l’analyse de ceux-ci et à un accompagnement continu (cf. diapositive suivante) L’agence nationale pour la cohésion sociale et l’égalité des chances 209, rue de Bercy – 75012 Paris • 01 40 02 77 01 • www.lacse.fr L’agence nationale pour la cohésion sociale et l’égalité des chances 209, rue de Bercy – 75012 Paris • 01 40 02 77 01 • www.lacse.fr

11. Le volet santé des PRE (suite) • Le lien scolarité/santé est en particulier perçu sur les questions qui touchent à la psychologie de l’enfant • Ainsi, selon une étude européenne, les enfants ayant des difficultés d’apprentissage se répartissent en trois catégories : • ceux qui ont une déficience motrice, mentale… avérée ; 2 à 3 % des élèves • ceux qui présentent des désordres ou des déficiences d’apprentissage (dysléxie…) ; 4 à 6 % des élèves • Ceux qui n’ont pas ces problèmes d’ordre psychologique mais plutôt des difficultés sociales, culturelles qui peuvent se répercuter sur l’alimentation, le sommeil… et donc le comportement de l’élève ; 10 à 15 % des élèves. • On retrouve dans ces chiffres ce qui est dit dans des rapports récents de l’Education nationale qui estime à 15 % le taux des élèves en grande difficulté, souvent dès le CP, et en échec scolaire profond par la suite. • Le PRE peut intervenir précocement, dès 2 ans, afin de lutter contre ces tendances lourdes. L’agence nationale pour la cohésion sociale et l’égalité des chances 209, rue de Bercy – 75012 Paris • 01 40 02 77 01 • www.lacse.fr L’agence nationale pour la cohésion sociale et l’égalité des chances 209, rue de Bercy – 75012 Paris • 01 40 02 77 01 • www.lacse.fr

12. L’articulation ASV – PRE • (enquête Acsé sur les ASV - état des lieux au 31 décembre 2008) • - sur 200 ASV ayant répondu à une question sur les liens avec les autres actions de la politique de la ville, 131 déclarent travailler en lien avec le projet local de réussite éducative ; • -le portage de l’ASV par une collectivité locale, la commune dans la grande majorité des situations, favorise cette articulation ; • -là où il y a une articulation ASV / PRE, l’ASV intervient peu en milieu scolaire (28%) ; • - a contrario, là où il n’y a pas d’articulation ou pas de PRE (50 sites), l’ASV y intervient davantage. L’agence nationale pour la cohésion sociale et l’égalité des chances 209, rue de Bercy – 75012 Paris • 01 40 02 77 01 • www.lacse.fr L’agence nationale pour la cohésion sociale et l’égalité des chances 209, rue de Bercy – 75012 Paris • 01 40 02 77 01 • www.lacse.fr

13. Les ateliers santé ville (ASV) L’atelier santé ville constitue le dispositif opérationnel de la convention thématique santé des CUCS. Enjeu : développer une politique de santé publique territorialisée, les ASV s’appliquant à des territoires infra-communaux (les quartiers), communaux ou intercommunaux. L’ASV est défini comme le point de convergence de deux politiques, fondé à partir du volet santé de la politique de la ville et du volet santé de la loi contre les exclusions. Il est conçu comme un outil de coproduction de projets locaux de santé publique et de déclinaison territoriale de la politique de santé publique, contractualisé entre l’Etat (enjeu des ARS) et les communes. Il s’agit d’améliorer la cohérence et la pertinence des actions destinées aux populations prioritaires des territoires de la politique de la ville, qu’elles soient menées par les institutions, le monde associatif ou les acteurs de santé du service public ou privé. L’agence nationale pour la cohésion sociale et l’égalité des chances 209, rue de Bercy – 75012 Paris • 01 40 02 77 01 • www.lacse.fr

14. Les ateliers santé ville (ASV) - Suite • Les objectifs sont ceux du CUCS : • Favoriser l’accès à la prévention et aux soins • Réduire les inégalités sociales et territoriales de santé • Un impératif, le partenariat : • Un lieu de concertation entre services de l’Etat, collectivités territoriales et élus pour définir les axes de mise en œuvre d’une politique locale de santé. • Une forme établie de coopération entre les professionnels du champ sanitaire, social, éducatif et d’insertion. • Une méthodologie structurante : • Un diagnostic partagé • Une programmation annuelle des actions et des modes d’intervention • La participation des habitants • Des actions produites et des actions induites par l’ASV • Une évaluation de l’ASV et des actions soutenues L’agence nationale pour la cohésion sociale et l’égalité des chances 209, rue de Bercy – 75012 Paris • 01 40 02 77 01 • www.lacse.fr

15. L’enquête sur les ateliers santé ville • Un répertoire actualisé des ASV existants au 31 décembre 2008 • Une enquête quantitative concernant ces ASV et leur activité en 2008 • Des données remplies de façon auto-déclarative par les coordinateurs • Un taux de réponse de 97 % • Une base de données permettant une lecture à différentes échelles (national, régional, départemental, site par site) • Une synthèse nationale L’agence nationale pour la cohésion sociale et l’égalité des chances 209, rue de Bercy – 75012 Paris • 01 40 02 77 01 • www.lacse.fr

16. L’enquête sur les ateliers santé ville (suite) Points approchés par l’enquête : • - Le portage institutionnel • - Les cofinancements • - Le partenariat • - La coordination • - Les pré requis de la démarche ASV (diagnostic partagé stratégique, programmation d’actions, démarche participative, évaluation) • - L’articulation avec d’autres dispositifs • - La mobilisation des acteurs locaux (médecins, adultes relais…) • - Les thématiques d’action • - Les publics cibles • - Les modalités d’action (actions produite, actions induites) • Un outil de dialogue avec les acteurs locaux et d’animation L’agence nationale pour la cohésion sociale et l’égalité des chances 209, rue de Bercy – 75012 Paris • 01 40 02 77 01 • www.lacse.fr

17. Les chiffres des ateliers santé ville au 31 décembre 2008 80 ASV (34%) 56 ASV (24%) 24 ASV (10%) 19 ASV (8%) 17 ASV (7%) 14 ASV (6%) 12 ASV (5%) 13 ASV (5%) 2 ASV (1%) 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 • 237 Ateliers Santé Ville (255 au 31 décembre 2009) concentrées pour moitié dans 3 grandes régions : Ile de France, Rhône Alpes et PACA • 2/3 des ASV concernent un territoire communal, 1/6 une intercommunalité, 1/6 un territoire infracommunal • 82% des ASV sont portés par une ville ou une intercommunalité, dont 15% par un CCAS • 58% des ASV déclarent avoir démarré leur activité en 2007 ou 2008 L’agence nationale pour la cohésion sociale et l’égalité des chances 209, rue de Bercy – 75012 Paris • 01 40 02 77 01 • www.lacse.fr

18. Financements et partenariats Financement total moyen d’un ASV : 62 944 € en 2008 • Les principaux partenaires de travail : • Les DDASS/DRASS 62 % • Les conseils généraux 43 % • Les préfectures 42 % • Les associations 39 % • La CPAM 28 % L’agence nationale pour la cohésion sociale et l’égalité des chances 209, rue de Bercy – 75012 Paris • 01 40 02 77 01 • www.lacse.fr

19. Les coordinateurs des ASV 120 ASV (58%) 28 ASV (14%) 15 ASV (7%) 9 ASV (4%) 9 ASV (4%) 4 ASV (2%) 5 ASV (2%) 3 ASV (1%) 3 ASV (1%) 2 ASV (1%) 2 ASV (1%) 1 ASV (0,5%) 0 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9 1 1,1 1,2 2 2,5 2,9 3,5 • 201 personnes occupent une fonction de coordinateur à temps plein ou à temps partiel (soit 166 ETP) • Les coordinateurs ont une ancienneté moyenne de 2 ans et 5 mois • 142 postes ou vacations en contact direct avec les bénéficiaires (médecins, infirmiers, psychologues…) ont été créés L’agence nationale pour la cohésion sociale et l’égalité des chances 209, rue de Bercy – 75012 Paris • 01 40 02 77 01 • www.lacse.fr

20. Fonctionnement général des ASV L’inscription dans la démarche ASV requiert plusieurs éléments incontournables : • Un diagnostic partagé : 164 ASV ont réalisé 227 diagnostics généraux depuis leur création • Une programmation générale de l’ASV : 177 ASV ont fait l’objet d’une programmation en 2008 • La participation des habitants : 160 ASV déclarent la mettre en œuvre • Une évaluation : 78 ASV déclarent avoir mis en œuvre une évaluation générale de l’ASV; 120 déclarent avoir évalué une ou plusieurs de leurs actions • Seuls 21 ASV déclarent avoir mis en place un observatoire local de santé, et 78 avoir collaboré avec un observatoire de santé existant L’agence nationale pour la cohésion sociale et l’égalité des chances 209, rue de Bercy – 75012 Paris • 01 40 02 77 01 • www.lacse.fr

21. Articulation avec d’autres dispositifs locaux le volet Citoyenneté et Prévention de la délinquance du CUCS 68% 32% (199)  le volet Education du CUCS (196)  59% 41% le volet Habitat - Cadre de vie du CUCS (195)  45% 55% le volet Emploi - Développement économique du CUCS (193)  40% 60% oui (416)  non (367)  • 66% des ASV déclarent une articulation avec un programme de réussite éducative (PRE) Articulation ou non de l’ASV avec chaque volet des CUCS ? Articulation ou non de l’ASV avec des dispositifs de santé publique ? l’Equipe mobile de psychiatrie (177)  33% 67% la PASS (Permanence d’accès aux soins de santé) (185)  39% 61% oui (131)  non (231)  L’agence nationale pour la cohésion sociale et l’égalité des chances 209, rue de Bercy – 75012 Paris • 01 40 02 77 01 • www.lacse.fr

22. ASV – La mobilisation des acteurs locaux • Secteur public : sur 4883 professionnels de santé sollicités, 2857 (soit 59 %) se sont effectivement impliqués dans la démarche ASV • Secteur privé : sur 4059 professionnels de santé sollicités, 1326 (soit 33 %) se sont effectivement impliqués dans la démarche ASV • Adultes relais : 80 ASV déclarent qu’un ou plusieurs adultes relais sont impliqué dans la démarche ASV, soit 48 % des adultes relais identifiés par les coordinateurs L’agence nationale pour la cohésion sociale et l’égalité des chances 209, rue de Bercy – 75012 Paris • 01 40 02 77 01 • www.lacse.fr

23. Types de démarches des ASV L’accès à l’information et la prévention sont prédominants Accès à l’information : 40% Relais campagnes de prévention : 23% 15% Accès aux soins : Accès aux droits : 14% Prévention et lutte contre les discriminations dans 8% le champ de la santé : Actions favorisant l’installation ou le maintien des 2% professionnels de santé : 72 ASV déclarent avoir pris en charge individuellement un ou plusieurs habitants pour un total de 10 000 personnes Ces prises en charge peuvent être très variées : accompagnement individuel dans l’accès aux soins, suivi bucco dentaire en milieu scolaire… En moyenne, les ASV déclarent « produire » 12 actions et en « induire » 7,5 L’agence nationale pour la cohésion sociale et l’égalité des chances 209, rue de Bercy – 75012 Paris • 01 40 02 77 01 • www.lacse.fr

24. Nutrition (hors surpoids-obésité et diabète) 18% Conduites addictives : 11% Souffrance psychique et santé mentale 9% Hygiène Bucco-dentaire : 8% Surpoids - obésité : 8% Conduites à risque (autres que les conduites 7% addictives) : Périnatalité (contraception, mineures enceintes...) 3% Diabète : 2% Environnement (pollution, insalubrité...) 1% Maltraitance : 1% Handicap : 1% Saturnisme : 1% Maladies professionnelles : 0% Principaux thèmes de santé développés • Les ASV déclarent avoir développé 2 328 actions thématiques • Les thèmes les plus cités correspondent également aux déclinaisons des programmes nationaux de santé publique évoqués par les coordinateurs L’agence nationale pour la cohésion sociale et l’égalité des chances 209, rue de Bercy – 75012 Paris • 01 40 02 77 01 • www.lacse.fr

25. Actions en milieu scolaire : 55% Autres actions spécifiques : 22% Actions spécifiques en direction de publics 8% féminins : Actions en direction des immigrés : 5% Actions en faveur de l’insertion sociale et 5% professionnelle des populations : Actions spécifiques en direction de publics 2% masculins : Actions en direction des personnes victimes de 2% violence : Actions en direction des familles monoparentales 1% : Actions en direction de publics spécifiques • Répartition des actions menées en direction de publics spécifiques L’agence nationale pour la cohésion sociale et l’égalité des chances 209, rue de Bercy – 75012 Paris • 01 40 02 77 01 • www.lacse.fr

26. Population touchée par les ASV • 119 ASV estiment avoir touché directement 500 000 personnes en 2008, soit 10 % de la population des quartiers concernés. • Les actions développées par les ASV touchent, par ordre d’importance : des adultes (25 – 60 ans) des enfants (6 – 13 ans) des adolescents (13 – 18 ans) des jeunes (18 – 25 ans) L’agence nationale pour la cohésion sociale et l’égalité des chances 209, rue de Bercy – 75012 Paris • 01 40 02 77 01 • www.lacse.fr

27. En perspective • Une formation expérimentale des acteurs concernés, tenant compte de la diversité de leurs profils est donc engagée ; la diffusion peut être rapide • L’objectif principal demeure : un développement quantitatif et qualitatif des actions santé au bénéfice des habitants • Un tableau de bord actualisé est en cours afin, notamment, de préparer la contractualisation à venir • Quelques pistes de travail : • Concernant les ateliers santé ville • - le nombre de 300 ASV reste à atteindre (objectif CIV novembre 2006) • 1/5 des ASV sont à consolider (absence de programmation…) • - les ASV doivent induire, autant que produire et financer, des actions avec le droit commun, en direction des populations des quartiers • - donner de la visibilité à la démarche L’agence nationale pour la cohésion sociale et l’égalité des chances 209, rue de Bercy – 75012 Paris • 01 40 02 77 01 • www.lacse.fr

28. En perspective - suite • En général, sur le thème de la Santé, le travail engagé et à consolider consiste à : • - nouer des partenariats étroits –INPES, INCA, CNSA, et ce travail avec le CNFPT- • - dans ce cadre, échanger davantage avec le local notamment en produisant des fiches d’expériences et des fiches pratiques (démographie médicale, questions de dépistage, publics spécifiques…) • - déterminer des thématiques prioritaires –mais non exclusives- • - accroître la participation financière aux actions mises en œuvre des services régionaux, l’enjeu de l’implication des ARS étant à cet égard primordial • Repérer - Analyser - Mobiliser - Agir L’agence nationale pour la cohésion sociale et l’égalité des chances 209, rue de Bercy – 75012 Paris • 01 40 02 77 01 • www.lacse.fr L’agence nationale pour la cohésion sociale et l’égalité des chances 209, rue de Bercy – 75012 Paris • 01 40 02 77 01 • www.lacse.fr

29. Dynamique Espoir Banlieue • (DEB) • Il s’agit de 3 mesures, mises en œuvre dans ce cadre par le ministère de la Santé, auxquelles l’ACSÉ peut contribuer notamment en terme de diagnostics et d’ingénierie : • Les contrats locaux de santé • Les maisons de santé pluri-professionnelles • La lutte contre les refus de soin L’agence nationale pour la cohésion sociale et l’égalité des chances 209, rue de Bercy – 75012 Paris • 01 40 02 77 01 • www.lacse.fr

30. Dynamique Espoir Banlieue • Les Contrats Locaux de Santé (CLS) • Conçu comme le prolongement des ASV en terme de méthode (lettre-circulaire de la Ministre de la santé) • Echelle communale ou intercommunale (dépasse les quartiers politique de la ville) • Les futures agences régionales de santé (ARS) pourront être signataires des CLS qui seront alors une forme possible de la territorialisation de la politique de santé publique voulue par l’Etat • L’ACSÉ pourra intervenir en appui à la mise en place des contrats, notamment en finançant des diagnostics initiaux et de l’ingénierie L’agence nationale pour la cohésion sociale et l’égalité des chances 209, rue de Bercy – 75012 Paris • 01 40 02 77 01 • www.lacse.fr L’agence nationale pour la cohésion sociale et l’égalité des chances 209, rue de Bercy – 75012 Paris • 01 40 02 77 01 • www.lacse.fr

31. Dynamique Espoir Banlieue • Les Maisons de santé pluri professionnelles (MSP) • Enjeu : lutter contre la désertification médicale (démographie médicale faible et départs en retraite non compensés) • Objectif : 30 MSP (sur un total de 100 au national) en quartier DEB en 3 ans • Montée en charge progressive (aujourd’hui 3 MSP réalisées et 19 en projet). Il faut compter 2 ans entre le projet et la réalisation • Subvention du FIQCS (Fonds d'intervention pour la qualité et la coordination des soins) pouvant atteindre 100 000 € par Maison • L’ACSÉ peut venir en complément (Etude démographique, diagnostic de faisabilité, sécurisation des locaux, petit matériel…) L’agence nationale pour la cohésion sociale et l’égalité des chances 209, rue de Bercy – 75012 Paris • 01 40 02 77 01 • www.lacse.fr L’agence nationale pour la cohésion sociale et l’égalité des chances 209, rue de Bercy – 75012 Paris • 01 40 02 77 01 • www.lacse.fr

32. Dynamique Espoir Banlieue • La lutte contre les refus de soins • Dissuader les refus de soins en renforçant les sanctions financières à l’égard des professionnels • Assurer un meilleur suivi des professionnels de santé pratiquant un refus de soins. Les Caisses d’assurance maladie doivent identifier les 5% de professionnels de santé qui reçoivent le moins de bénéficiaires CMU-C afin d’engager un suivi spécifique avec eux. • Ces mesures de suivi, de contrôle et de sanction doivent être appliquées aux quartiers DEB afin de ramener en 3 ans les pratiques de refus de soins au niveau des taux nationaux. L’agence nationale pour la cohésion sociale et l’égalité des chances 209, rue de Bercy – 75012 Paris • 01 40 02 77 01 • www.lacse.fr L’agence nationale pour la cohésion sociale et l’égalité des chances 209, rue de Bercy – 75012 Paris • 01 40 02 77 01 • www.lacse.fr