Internato ESCS/2012

1. Hemostasia e disfunção plaquetária nos recém-nascidos asfixiados Internato ESCS/2012 Alunos: Thúlio Bosi, Rafael Alvarez, Rodolfo S. Iamaguti Coordenador: Paulo R. Margotto www.paulomargotto.com.br Brasília, 24 de março de 20121

2. Introdução • A hemostasia é um balanço entre sangramento e coagulação que inclui a interação de plaquetas, fatores de coagulação e fibrinólise ; • Apesar do processo de hemostasia estar em desenvolvimento nos neonatos eles não apresentam mais episódios de sangramento do que crianças ou adultos, exceto quanto algum fator, como a asfixia neonatal, altera o balanço da fisiologia da coagulação.

3. Objetivos • Este artigo descreve o processo hemostático normal, o laboratório da hemostasia e os efeitos da asfixia neonatal na hemostasia.

4. Hemostasia fisiológica • Devido ao aumento do conhecimento sobre a fisiologia da hemostasia um “modelo celular”, que incorpora importantes interações entre células e proteínas, esclarece melhor esse processo do que o artificial modelo baseado na “cascata de coagulação” intrínseca e extrínseca. • A coagulação no modelo celular é composta por 3 fases: iniciação,amplificação e propagação (figura 01); e regulado por outras 3: limitação, eliminação e estabilização (figura 02).

7. Desenvolvimento da hemostasia • Há diferenças na hemostasia e fibrinólise nos recém-nascidos (RN) e adultos, afetando a incidência, tratamento e prognóstico a longo prazo da trombose. • Os fatores de coagulação NÃO cruzam a placenta, sendo sintetizados independentemente no feto • Os neonatos têm níveis de fatores de contacto (XII, X) e dependentes de vitamina K diminuídos em cerca de 50% dos valores de adultos até cerca de 6 meses de idade. • A formação de trombina (IIa) é diminuída de 30% a 50% em comparação com os níveis adultos. • Apesar dos RN pré-termos apresentarem menores níveis de fatores de coagulação, não há estudos avaliando a segurança e eficácia do uso de plasma nestes RN tanto saudáveis como doentes para compensar este estado de hipocoagulabilidade fisiológica • Inibidores da coagulação (proteínas anticoagulantes): baixos níveis de proteína C, S e antitrombina, com aumento dos níveis de alfa2-macroglobulina;

8. Desenvolvimento da hemostasia • Sistema fibrinolítico (regulado negativamente):diminuição dos níveis de plasminogênio (50% dos níveis do adulto), aumento do inibidor da ativação do plasminogênio, diminuição dos níveis do ativador tecidual plasminogênio tecidual(tPA). • Neonatos têm deficiência de vitamina K e, consequentemente, têm níveis reduzidos de fatores de coagulação dependentes de vitamina K. Para facilitar a síntese destes fatores, vitamina K deve ser administrada logo após o nascimento para a profilaxia para sangramento em recém-nascidos. • A contagem de plaquetas em recém-nascidos saudáveis ​​é elevada no período pós-natal imediato, em seguida, diminui para níveis de adultos. Mas, as plaquetas em recém-nascidos são hiporreativas comparadas com crianças mais velhas e adultos.

9. Desenvolvimento da hemostasia • O equilíbrio da hemostasia é mantido em RN a termo e prematuros saudáveis, apesar das diferenças fisiológicas de proteínas constituintes e propriedades das plaquetas e com a diminuição do sistema anticoagulante e fibrinolítico, é mantido.

10. Laboratório - coagulação • Tempo de tromboplastina parcial ativado:- avalia a via intrínseca e a via final comum(fatores, VIII,X,XI e XII • Tempo de protrombina (International normalized ratio-INR)- avalia a via extrínseca e a via final comum (FATORES II,VI,IX e X- dependentes da Vitamina K) •  Nenhum destes testes inclui componentes celulares (glóbulos vermelhos, plaquetas, glóbulos brancos), que são fundamentais  na coagulação in vivo e, portanto, não são uma medida abrangente da hemostasia.

11. Laboratório – função plaquetária • Os testes da função plaquetária devem incluir a avaliação das respostas de agregação aos agonistas (por exemplo, ADP, colágeno e trombina) utilizando sangue total. Bioquímicas (por exemplo, os níveis plasmáticos de tromboxano e P-selectina,CD62 por citometria de fluxo) e morfológicas (microscopia eletrônica) proverão adicionais informações sobre anormalidades plaquetárias O tempo de sangramento não é preditivo de resultados clínicos.

12. Asfixia e hemostasia • Asfixia ocorre em 1-6 por 1000 nascidos vivos, mas existem poucos estudos publicados que descrevem sequelas hematológicas (o grande volumes de sangue necessário para os estudos e o consentimento dos pais  oferecem barreiras para grandes estudos prospectivos).  • As sequelas hematológica, no entanto, têm sido descritos, incluindo alteração dos componentes celulares do sangue total, de certas proteínas e aumento da ativação plaquetária.

13. Asfixia e hemostasia • Destruição aumentada de plaquetas é descrito como o mecanismo mais importante da trombocitopenia (ocorrem em 22% dos RN críticos com asfixia) em asfixia, embora a significância estatística dessa evidência é inconsistente entre as publicações. Após a transfusão de plaquetas, os níveis de plaquetas declinam 24-48 horas após. • Níveis de tromboxano são aumentados em recém-nascidos asfixiados e isto indica plaquetas ativadas (tromboembolismo). • As propriedades fisiológicas das plaquetas se alteram frente a acidose, podendo constituir um fator adicional para complicações hemorrágicas e trombóticas nos RN com asfixia. • O processo de reoxigenação contribui para a ativação plaquetária e disfunção de agregação durante a recuperação dos RN asfixiados • O uso de 100% de oxigênio versus ar, tem mostrado em estudos animais contribuir significativamente com mais ativação (altos níveis de tromboxano) e pior resposta de agregação plaquetária através da estimulação do colágeno (referência 28 e 29)

14. Asfixia e hemostasia • A trombopoetina é um fator de crescimento responsável para o estímulo, produção e maturação de megacariócitos, sendo o maior regulador4 da contagem de plaquetas. A trombopoetina aumenta durante a asfixia, mas no entanto existe uma correlação negativa entre os níveis de trombopoetina e contagem de plaquetas nos dias 1,3 e 7 de vida nestes RN com asfixia. • Em RN asfixiados, temos evidências de coagulação intravascular disseminada (CIVD). Os níveis de fator XIII são intensamente diminuídos nos RN de alto risco com os menores níveis coincidindo com os menores escores de Apgar (referência 31). • Os níveis plasmáticos de complexos trombina-antitrombina , de dímero-D, fibrinogênio, produtos de degradação da fibrina, e complexos solúveis monômero de fibrina também são relatados em maior nível nos RN asfixiados, correlacionando a coagulação intravascular disseminada. • Embora nem todo RN com angústia respiratória tenha tido asfixia ao nascer, a inibição da trombina pode estar alterada e foi anormal nestes RN, tanto a termo como prematuros.

15. Asfixia e hemostasia • A melhor abordagem para complicações hemostáticas de RN asfixiados é evitar que o evento asfixiante.(O manuseio de suporte, incluindo transfusão de sangue, produtos com concentrado de hemácias, plaquetas, plasma fresco congelado e crioprecipitado é comumente praticada em muitas unidades neonatais de cuidados intensivos).Não há guidelines específicos para hemotransfusão em RN com asfixia. • A hipotermia terapêutica não tem sido relacionada com maior incidência de complicações hemostáticas, embora possa piorar a coagulação e acelerar a formação de trombose microvascular • Semelhantes controvérsias existem quanto ao uso do uso do óxido nítrico inalatório, uma vez que inibe a função plaquetária, podendo afetar a ocorrência de hemorragia intraventricular nos RN prematuros • A infusão de dobutamina em altas doses (20ug/kg/minuto) pode agravar a disfunção de agregação plaquetária (referência 39)

16. Asfixia e hemostasia • Apesar poucas evidências, O RN asfíxico parece ter um distúrbio no equilíbrio da hemostasia predispondo-o a hemorragia e a trombose • Mais estudos são necessários para caracterizar as anormalidades da hemostasia nos RN asfixiados

20. Consultem também: • Frisando: PT - Prothrombin Time: mede a formação da trombina a partir da protrombina em presença dos fatores V, VII e X (prova da via extrínseca a partir de fator tecidual). • PTT - Partial Thromboplastin Time (avalia o sistema intrínseco da coagulação: XII, XI, IX, VIII, X, V, II e I).

21. NO RECÉM-NASCIDO QUE SANGRA

22. OBRIGADO! Ddos Rodolfo, Thúlio, Rafael e Dr.Paulo R. Margotto ESCS!