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PD Dr. C. Luckhaus

Hauptvorlesung Psychiatrie und Psychotherapie. Neurotische, Belastungs- und somatoforme Störungen Verhaltensauffälligkeiten mit körperlichen Störungen. PD Dr. C. Luckhaus. ICD-10 F: Psychische und Verhaltensstörungen. F0 Organische, einschließlich symptomatischer psychischer Störungen

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  1. Hauptvorlesung Psychiatrie und Psychotherapie Neurotische, Belastungs- und somatoforme StörungenVerhaltensauffälligkeiten mit körperlichen Störungen PD Dr. C. Luckhaus

  2. ICD-10 F: Psychische und Verhaltensstörungen F0 Organische, einschließlich symptomatischer psychischer Störungen F1 Psychische und Verhaltensstörungen durch psychotrope Substanzen F2 Schizophrenie, schizotype und wahnhafte Störungen F3 Affektive Störungen F4 Neurotische, Belastungs- und somatoforme Störungen F5 Verhaltensauffälligkeiten mit körperlichen Störungen und Faktoren F6 Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen F7 Intelligenzminderung F8 Entwicklungsstörungen F9 Verhaltens- und emotionale Störungen mit Beginn in der Kindheit und Jugend F99 Nicht näher bezeichnete psychische Störungen

  3. ICD 10 • Klassische Störungsbegriffe wie Neurose oder Reaktive Depression werden durch neutralere, hypothesenfreie Begriffe ersetzt: • phobische Störung (F40) • sonstige Angststörung (F41) • Zwangsstörung (F42) • Anpassungsstörung (F43.2) • Konversionsstörung (F44) • sonstige neurotische Störung (F48)

  4. “Neurose“ William Cullen (1769) Störung der Sinne und Bewegung ohne Fieber und Lokal-befund (ohne bekannte organische Ursache). u.a. Koma, Epilepsie, Asthma, Hypochondrie Jean-Martin Charcot (1825-93) Hysterie - Prototyp der Neurose: Ausdruck einer funktionellen Störung des Nervensystems • Sigmund Freud (1895) • „Psychoneurose“ (Hysterie, Zwangsvorstellungen) • bedingt durch psychogene Mechanismen • aktualisierte Erinnerung an reales oder phantasiertes sexuelles Trauma

  5. Neurotische Störungen – Psychodynamische Erklärungsmodelle • Konfliktmodell (Psychoanalyse, Tiefenpsychologie) Auslöser  aktueller Konflikt  Angst  Regression  Reaktualisierung infantiler (unbew.) Konflikt  verstärkte Angst  Abwehr durch Verdrängung  Misslingen der Verdrängung  neurot. Kompromiss zw. Konfliktanteilen  Symptombildung, primärer und sekundärer Krankheitsgewinn • Lernmodell (Lernpsychologie) Lerngeschichte  verfehlte Lernvorgänge  Symptom  symptomerhaltende Lernvorgänge  Symptomchronifizierung • Defizitmodell Frühe Störung (Trauma, Deprivation) Entwicklungsschaden („Ich-Defekt“)  Persistenz oder Ersatzbildung  Symptom

  6. Neurotische Störungen – Psychodynamische Therapiemodelle • Konfliktmodell (Psychoanalyse, Tiefenpsychologie) Therap. Beziehung  therap. Regression  Übertragung  Bewusstmachung, Analyse des infantilen unbew. Konflikts  Angstreduktion  Auflösung des neurot. Kompromisses  Symptomreduktion • Lernmodell (Verhaltenstherapie, kogn.-behav. Th.) Verhaltens- und Kognitionsanalyse  Reizkonfrontation, Rollenspiel, Training sozialer Kompetenzen, Entspannungsmethoden, kognitive Umstrukturierung, etc.  Symptomreduktion

  7. Neurobiologische Hypothesen (1) Neurotransmitter und Persönlichkeitsdimensionen Hypothese n. Cloninger • Dopaminerges System - „noveltyseeking“ (Explorationsverhalten, Neugierde) • Serotonerges System - „harmavoidance“ (Vermeidungsverhalten gegenüber negativen Stimuli) • Noradrenerges System - „rewarddependence“ (Abhängigkeit von interpersoneller Belohnung) Cloninger et al., Arch Gen Psychiatry ,1993

  8. Neurobiologische Hypothesen (2) Gerra et al., Psychoneuroendocrinology ,2000

  9. Neurobiologische Hypothesen(3) • Signifikante Assoziation der Deletionsvariantemit Neurosefaktoren – • Ängstlichkeit • Feindseligkeit • Depressivität • Impulsivität (n gesamt = 505) (Lesch et al., Science 1996 und EMBO reports 2007)

  10. Neurotische Störungen – Aktuelles Erklärungsmodell • Prädisposition, Vulnerabilität: Genetische, somatische, psychische oder soziale Merkmale („traits“) • Auslösende Bedingungen: Somatische, psychische oder soziale Bedingungen (Belastungen, Erfahrungen, Ereignisse, Stress – „states“) • Aufrechterhaltende Bedingungen: Anhaltende Belastung oder Fehlreaktionen(des Betroffenen oder der Umgebung) verhindern die Remission und führen zur Chronifizierung. (Drei-Faktoren-Modell n. Margraf, 1996)

  11. Neurotische Störungen – Aktuelles Therapiemodell • Bio-Psycho-Soziale Einheit • Psychopharmakotherapie • Psychotherapie • Soziotherapie • Psychotherapieforschung: Qualität der therapeutischen Beziehung ist eine wichtige Wirkvariable  Störungsspezifische, schulenübergreifende Integration der verschiedenen Therapieansätze

  12. F4 Neurotische, Belastungs- und somatoforme Störungen F43 Reaktionen auf schwere Belastungen und Anpassungsstörungen F43.0 Akute Belastungsreaktion F43.1 Posttraumatische Belastungsstörung F43.2 Anpassungsstörungen F43.8 Sonstige Reaktionen auf schwere Belastung F44 Dissoziative Störungen (Konversionsstörungen) F44.0 Dissoziative Amnesie F44.1 Dissoziative Fugue F44.2 Dissoziativer Stupor F44.3 Trance- und Besessenheitszustände F44.4 Dissoziative Bewegungsstörungen F44.5 Dissoziative Krampfanfälle F44.6 Dissoziative Sensibilitäts- und Empfindungsstörungen F44.7 Dissoziative Störungen, gemischt F44.8 Sonstige dissoziative Störungen F44.80 Ganser-Syndrom F44.81 Multiple Persönlichkeit(sstörung) F44.82 Transitorische dissoziative Störungen in Kindheit und Jugend F44.88 Sonstige dissoziative Störungen

  13. F43: Skala psychosozialer Belastungen (Erwachsene) akut (Typ I)chronisch (Typ II) leicht Verlust einer Freundschaft, Familienstreitigkeiten, Verlassen des Elternhauses, Unzufriedenheit m. Arbeitsplatz, Ausbild.beginn, -abschluss Im Umfeld hoher Kriminalität mittel Heirat, Partnerprobleme, Trennung vom Partner, Alleinerziehend, Fehlgeburt, Finanzielle Probleme, Arbeitsplatzverlust, Berentung Konflikt m. Vorgesetztem schwer Scheidung, Arbeitslosigkeit, Erste Geburt Armut extrem Tod des Partners, Schwere körperliche schwer Diagnose einer schweren Erkrankung (eigene, Kind), körperlichen Erkrankung, Anhaltende Misshandlung, Vergewaltigung Sexueller Missbrauch katastophal Tod eines Kindes, Geiselhaft Suizid des Partners, Konzentrationslagerhaft Verheerende Naturkatastrophe (nach DSM-III-R, Achse IV)

  14. F43.0 Akute Belastungsreaktion • Stressorkriterium • Außergewöhnliche psychische oder physische Belastung • Zeitkriterium • Symptomatik unmittelbar nach Belastung (Minuten) • Wegfall Belastung  schnelle Remission (Stunden) • Weiterbelastung  weitgehende Remission nach max. 3 Tagen • Symptomatik • Initiale „Betäubung“, dann Depression, Angst, Ärger, Verzweiflung, Hyperaktivität oder Rückzug • Ausschlusskriterium • Keine Exazerbation einer vorbestehenden psychischen Störung (außer Persönlichkeitsstörung)

  15. F43.1 Posttraumatische Belastungsstörung • Stressorkriterium • Kurz oder lang anhalt. Ereignis außergewöhnlicher Schwere • Zeitkriterium • Symptomatik innerhalb von 6 Monaten • Bei typischer Symptomatik und Ausschluss anderer psychischer Störungen auch Latenz von mehr als 6 Monaten • Symptomatik • Intrusionen des Ereignisses: Flashbacks, Alpträume • Vermeidungsverhalten (Themen, Orte) • Anhaltende Hypervigilanz mit Schlafstörungen, Reizbarkeit, Wutausbrüchen, Konzentrationsschwierigkeiten, erhöhter Schreckhaftigkeit • Verlauf • Bis zu 2 Jahren. Symptomatik > 2 J.  F62.0 Andauernde Persönlichkeitsänderung nach Extrembelastung

  16. F43.2 Anpassungsstörung • Stressorkriterium • entscheidende Lebensveränderung, belastendes Lebensereignis, (schwerer körperlicher Erkrankung, Verlust des sozialen Netzes, sozialen Werte beeinträchtigt) • Zeitkriterium • Auftreten der Symptomatik innerhalb eines Monats • Dauer der Symptomatik typisch bis 6 Monate, selten länger • Symptomatik • F43.20 Kurze depressive Reaktion (< 1 Monat) • F43.21 Längere depressive Reaktion (< 2 Jahre) • F43.22 Angst und depressive Reaktion gemischt • F43.23 Vorwiegende Beeinträchtigung anderer Gefühle • F43.24 Vorwiegende Störung des Sozialverhaltens • F43.22 Vorwiegende Störung von Gefühlen u. Sozialverhalten • Ausschlusskriterium • F3, F91 (KJP: Störungen des Sozialverhaltens)

  17. aus: Möller, Laux, Kapfhammer (Hrsg.): Psychiatrie und Psychotherapie, Springer-Verlag

  18. F43 Prävalenzen • Akute Belastungsreaktion 14% nach Verkehrsunfall mit leichtem SHT (PunktP.) 33% nach Überfall mit Schusswaffengebrauch (PunktP.) • Posttraumatische Belastungsstörung 5% Männer, 10% Frauen (LebenszeitP.) 3 Monate nach Vergewaltigung: 47% (PunktP.) 15 Jahre nach Vergewaltigung: 17% (PunktP.) Unerwarteter Tod eines Angehörigen: 30% (PunktP.) • Anpassungsstörung 5 % (5-Jahres-P.) Verlauf: 81% einmalig, 7% rezidivierend, 12% chronisch 13 – 65% bei Patienten mit Suizidversuch

  19. F43 Therapie • Psychotherapeutische Krisenintervention, Fokal- oder Langzeittherapie • Psychopharmakotherapie • Antidepressiva • Tranquilizer, Anxiolytika • Sedierende Neuroleptika • Hypnotika • Sozialtherapeutische Maßnahmen

  20. F4 Neurotische, Belastungs- und somatoforme Störungen F43 Reaktionen auf schwere Belastungen und Anpassungsstörungen F43.0 Akute Belastungsreaktion F43.1 Posttraumatische Belastungsstörung F43.2 Anpassungsstörungen F43.8 Sonstige Reaktionen auf schwere Belastung F44 Dissoziative Störungen (Konversionsstörungen) F44.0 Dissoziative Amnesie F44.1 Dissoziative Fugue F44.2 Dissoziativer Stupor F44.3 Trance- und Besessenheitszustände F44.4 Dissoziative Bewegungsstörungen F44.5 Dissoziative Krampfanfälle F44.6 Dissoziative Sensibilitäts- und Empfindungsstörungen F44.7 Dissoziative Störungen, gemischt F44.8 Sonstige dissoziative Störungen F44.80 Ganser-Syndrom F44.81 Multiple Persönlichkeit(sstörung) F44.82 Transitorische dissoziative Störungen in Kindheit und Jugend F44.88 Sonstige dissoziative Störungen

  21. F44 Dissoziative Störungen (Konversionsstörungen) • Symptomatik und Diagnosekriterien: • Psychogene Verursachung • Teilweiser oder völliger Verlust normalerpsychischer Funktionen • in Bezug auf: • Erinnerungen an die Vergangenheit • Identitätsempfinden • Körperwahrnehmung • Kontrolle von Körperbewegungen

  22. F44 Dissoziative Störungen (Konversionsstörungen) (2) • Fluktuation der Symptomatik, meist mit plötzlichem Beginn u. Ende • Organisches Krankheitsbild nahegelegt (pseudoneurologisch) • Zeitlicher Zusammenhang mit unlösbar erlebterpsychosozialer Belastung bzw. innerseelischem Konflikt • „Symptom als Symbol“ (Freud) • „la belle indifférence“ (Charcot, Freud)

  23. F4 Neurotische, Belastungs- und somatoforme Störungen F45 Somatoforme Störungen F45.0 Somatisierungsstörung F45.1 Undifferenzierte Somatisierungsstörung F45.2 Hypochondrische Störung F45.3 Somatoforme autonome Funktionsstörung F45.30 Nicht näher bezeichnetes Organ oder System F45.31 Herz und Kreislaufsystem(Herzneurose) F45.32 Oberes Verdauungssystem(Dyspepsie, Pylorospasmen) F45.33 Unterer Verdauungssystem(Colon irritabile, Diarrhoe) F45.34 Atmungssystem (Hyperventilation, Aerophagie) F45.35 Urogenitalsystem(Dysurie, erhöhte Miktionshäufigkeit) F45.38 Sonstige Organe und Systeme F45.39 Mehrere Organe und Systeme F45.4 Anhaltende somatoforme Schmerzstörung (Psychalgie, Kopfschmerz, Rückenschmerz) F45.8 Sonstige somatoforme Störungen (Dysphagie, Pruritus, Tortikollis, Zähneknirschen) F48 Andere neurotische Störungen F48.0 Neurasthenie(Chronic Fatigue Syndrom) F48.1 Depersonalisations- und Derealisationssyndrom F48.8 Sonstige neurotische Störungen (Psychogene Synkope)

  24. F45 Somatoforme Störungen Diagnosekriterien und Symptomatik: • Wiederholte Darbietung körperlicher Symptomeohne ausreichende körperliche Erklärung • Hartnäckige Forderung nach medizinischen Unter-suchungen trotz wiederholter negativer Befunde Cave: Iatrogene Fixierung und Chronifizierung! • Nicht-Akzeptanz der Möglichkeit einer psychischen Verursachung • Häufig: histrionisches Verhalten • Beeinträchtigung familiärer und sozialer Funktionen

  25. aus: Möller, Laux, Kapfhammer (Hrsg.): Psychiatrie und Psychotherapie, Springer-Verlag

  26. Prävalenz somatoformer Störungen (F45): • 20% der Patienten in Allgemeinarztpraxen!

  27. F45 Behandlungsempfehlung Primärarzt: • Klare Diagnosestellung • Validierung des Leidensdrucks des Patienten • Aufklärung über die Natur der Störung, erste Angebote eines psychosomatischen Krankheitsverständnisses • Antidepressiva, keine Neuroleptika, cave Tranquilizer Überweisung an Arzt für Psychiatrie und Psychotherapie, wenn: • Keine Besserung nach 6 Monaten psychosomatischer Grundversorgung • Arbeitsunfähigkeit > 4 Wochen • Vorliegen einer anderen, akuten psychischen Störung • Psychotherapiemotivation

  28. F5 Verhaltensauffälligkeiten mit körperlichen Störungen und Faktoren F50 Essstörungen F50.0 Anorexia nervosa F50.1 Atypische Anorexia nervosa F50.2 Bulimia nervosa F50.3 Atypische Bulimia nervosa F50.4 Essattacken bei anderen psychischen Störungen F50.5 Erbrechen bei anderen psychischen Störungen F50.8 Sonstige Essstörungen F51 Nichtorganische Schlafstörungen F51.0 Nichtorganische Insomnie F51.1 Nichtorganische Hypersomnie F51.2 Nichtorganische Störung des Schlaf-Wach-Rhythmus F51.3 Schlafwandeln [Somnambulismus] F51.4 Pavor nocturnus F51.5 Albträume [Angstträume] F51.8 Sonstige nichtorganische Schlafstörungen

  29. F5 Verhaltensauffälligkeiten mit körperlichen Störungen und Faktoren F52 Sexuelle Funktionsstörungen, nicht verursacht durch eine organische Störung oder Krankheit F52.0 Mangel oder Verlust von sexuellem Verlangen F52.1 Sexuelle Aversion und mangelnde sexuelle Befriedigung F52.2 Versagen genitaler Reaktionen F52.3 Orgasmusstörung F52.4 Ejaculatio praecox F52.5 Nichtorganischer Vaginismus F52.6 Nichtorganische Dyspareunie F52.7 Gesteigertes sexuelles Verlangen F52.8 Sonstige sexuelle Funktionsstörungen, nicht verursacht durch eine organische Störung oder Krankheit F53 Psychische oder Verhaltensstörungen im Wochenbett, anderenorts nicht klassifiziert F53.0 Leichte psychische und Verhaltensstörungen im Wochenbett, anderenorts nicht klassifiziert F53.1 Schwere psychische und Verhaltensstörungen im Wochenbett, anderenorts nicht klassifiziert F53.8 Sonstige psychische und Verhaltensstörungen im Wochenbett, anderenorts nicht klassifiziert

  30. F5 Verhaltensauffälligkeiten mit körperlichen Störungen und Faktoren F54 Psychologische Faktoren oder Verhaltensfaktoren bei anderenorts klassifizierten Krankheiten (Asthma, Colitis ulcerosa, Dermatitis, Magenulkus, Mukomembranöse Kolitis, Urtikaria) F55 Schädlicher Gebrauch von nichtabhängigkeitserzeugenden Substanzen F55.0 Antidepressiva F55.1 Laxanzien F55.2 Analgetika F55.3 Antazida F55.4 Vitamine F55.5 Steroide und Hormone F55.6 Pflanzen oder Naturheilmittel F55.8 Sonstige Substanzen

  31. F50.0 Anorexia nervosa F50.2 Bulimia nervosa • A.n. 3.-häufigste chron. Erkrankung adoleszenter Mädchen • 20-30 % d. Patientinnen mit B.n. litten zuvor an A.n. • Multifaktorielle Genese • biologisch • familiär • soziokulturell • Hohe Komorbiditätsraten: • Angst- und Zwangserkrankungen (A.n.) • Depression, Suchterkrankungen (B.n.)

  32. Funktionelle Bildgebungskorrelate bei Anorexia nervosa • fMRI: Nahrungsstimuli → Aktivität↑ • med. präfront. Cortex • anterioresCingulum • Amygdalae • Aktivitätsmuster gleicht dem bei Zwangs- und Angsterkrankungen

  33. F50.0 Anorexia nervosa • Diagnosekriterien: • Untergewicht (< 15% d. Normgewichts) od. BMI < 17,5 • Gewichtsverlust selbst herbeigeführt durch: • Vermeidung hochkalorischer Speisen und • Selbst induziertes Erbrechen u./o. • Selbst induziertes Abführen u./o. • Gebrauch von Appetitzüglern oder Diuretika • (übermäßige körperliche Aktivität) • Körperschema-Störung • hormonelle und metabolische Störungen (Amenorrhoe)

  34. F50.2 Bulimia nervosa • Diagnosekriterien: • Essattacken • Versuche, dem adipogenen Effekt der Nahrung entgegen zu steuern mit Maßnahmen wie bei A.n. • teils über-, normal- oder untergewichtig • überwertige Furcht, zu dick zu werden

  35. F50.0, F50.2 Prävalenzen, Risiko, Prognose • Überwiegend Frauen betroffen (12:1) • Risikoalter: 15-35 J. • Punktprävalenz für A.n. 0,4 - 1,5%, für B.n. 0,5 - 3% • Typische Risikogruppen für A.n.: Balletttänzerinnen, Models • Bei A.n.Mortalität im Langzeitverlauf (10-20 J.): 10-20%

  36. F50.0, F50.2 Therapie • Kognitions- und Verhaltenstherapie • Körperorientierte Therapieverfahren • bei Anorexia nervosa: • evtl. Familientherapie • evtl. atypisches Neuroleptikum (off-label) • bei Bulimia nervosa: • evtl. suchtspezifische Psychotherapie • evtl. Antidepressivum SSRI (off-label) • evtl. Appetitzügler Sibutramin (off-label)

  37. Literatur • Gaebel W, Müller-Spahn F (2002) Diagnostik und Therapie psychischer Störungen. Kohlhammer, Stuttgart • Möller H-J, Laux G, Kapfhammer H-P (2005) Psychiatrie und Psychotherapie. Springer, Berlin, 2. Aufl. • Berger M. (2003): Psychische Erkrankungen - Klinik und Therapie. Urban & Fischer, München • Hoffmann SO, Hochapfel G (1999) Neurosenlehre, psychotherapeutische und psychosomatische Medizin. Schattauer, Stuttgart • AWMF Leitlinien unter http://www.uni-duesseldorf.de/AWMF

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