В.Л. Зуева ГУ «Республиканский центр гигиены, эпидемиологии и общественного здоровья»

1. Предупреждение внутрибольничного инфицирования ПВГ в организациях здравоохранения В.Л. Зуева ГУ «Республиканский центр гигиены, эпидемиологии и общественного здоровья»

2. Актуальность проблемы • До 40% больных и 1/3 медицинских работников имеют маркеры текущей или ранее перенесенной инфекции. Частота выявления маркеров увеличивалась с возрастом или по мере увеличения стажа работы в медицине (исследования в центре гемодиализа, США) • Исследования в Европе (80-е годы) показали, что ежегодно около 500 медицинских работников заражаются в северной Европе и около 6,4 тысяч медицинских работников в странах Азии. В среднем ежегодно в мире около 100 медицинских работников умирают из-за отдаленных последствий – цирроза печени или первичного рака. • В результате исследований была сформулирована концепция, что гепатиты являются одной из опасных профессиональных инфекций для медработников.

3. Профессиональные заболевания медработников ТУБЕРКУЛЕЗ (50,4-67,9%) (заболеваемость работников суд-мед.экспертизы в 50 раз превышает таковую среди населения) ПАРЕНТЕРАЛЬНЫЕ ГЕПАТИТЫ (15%) Острые и хронические инфекции в СОТНИ РАЗ выше, чем у населения Гнойно-воспалительные болезнями кожи , слизистых оболочек и пневмония в ожоговых центрах и в отделениях гнойной хирургии – в 7 раз выше, чем у населения Профилактика внутрибольничного инфицирования медицинских работников РАМН Н.А. Семина, Е.П.Ковалева, В.Г.Акимкин, И.А. Храпунова, Е.П. Селькова

4. - Медицинский персонал –группа высокого риска внутрибольничного инфицирования ПВГ- ПВГ обоснованно можно считать профессиональными заболеваниями медицинских работников;- Риск заражения гемоконтактными инфекциями у медицинских работников, выполняющих манипуляции, связанных с кровью или выделениями пациента составляет в среднем 0,5-1%.- Инфицирование вирусом гепатита В возможно в 6%-30% случаев уколов иглой при концентрации от 100 копий вирусов в 1 мл. крови (0,0005мл. Крови), вирусом гепатита С – в 3-6% случаев при концентрации от 1000 копий вирусов в 1 мл. крови. - При оказании экстренной медицинской помощи, профессиональные риски инфицирования гемоконтактными инфекциями возрастают.

5. Основные причины внутрибольничного инфицирования вирусами ГВ и ГС • Отсутствие настороженности у медицинских работников • Нарушения санитарно-противоэпидимического режима • Пренебрежение индивидуальными средствами защиты • Низкий уровень выполнения правил обработки рук медицинского персонала • Некачественное проведение дезинфекции и предстерилизационной очистки изделий медицинского назначения; • Старение и изношенность стерилизующей аппаратуры; • Неполный охват прививками против ГВ медицинских работников, пациентов, с большой парентеральной нагрузкой • Невыполнение профилактических мероприятий при ранениях, контактах с кровью или др. биологическим материалом (удаление материала из раны с поверхности кожи, постконтактная профилактика и др.)

6. Использование аппаратуры для искусственного кровообращения, гемодиализ, искусственная печень Эпидемиологические Риски Зондирование желудка, двенадцатиперстной кишки, тонкого кишечника Забор крови Искусственная вентиляциялегких Интубация Эндоскопические иссл. бронхо- трахео- гастро- цисто Катетеризация сосудов, мочевыводящих путей Артифициальный механизм передачи (ассоциированный с инвазивными процедурами) Лабораторные исследования Операции Пункции Люмбальные, Лимфоузлов, органов Трансплантация тканей\органов сосудов костного мозга Работа с биоптатом тканей\органов Инъекции подкожные внутрикожные внутримышечные внутривенные Гемотрансфузии Крови, препаратов крови Мануальные обследования (вагинальное Ректальное)

7. Пути внутрибольничного инфицирования медработников возбудителями ПВГ (Москва в 2005 -2007 г.г. В %)

8. СТРУКТУРА ВНУТРИБОЛЬНИЧНОГО ИНФИЦИРОВАНИЯ ВИРУСАМИ ГЕПАТИТОВ В и С Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека Письмо. №0100/8556-05-32 Г.Г.Онищенко

9. Эндоскопические вмешательства являются фактором риска инфицирования вирусами гепатитов В и С в ЛПУ Число лиц с маркерами гепатитов В и С в, которым выполнены эндоскопические исследования в ЛПУ В 8 -10 % случаев при проведении эндоскопических исследований имеют место повреждения слизистой ротовой полости и пищеварительного тракта, которые до настоящего времени нигде не учитываются Голиков В.Г., С-Пб, 2004 г

10. Число заносов гепатитов В и С в ОЗ (ЦГСЭН г.Москвы в абс. числах)

11. Использование перчаток • Перчатки в некоторых случаях могут давать медицинским работникам ложное чувство безопасности, ведущее их к пренебрежению мытья рук. • Руки могут быть контаминированы через перчатки или при их снятии или микроповреждении. • По статистике 2 пары из 3 обычных хирургических стерильных перчаток могут иметь повреждения еще до их использования • Топография повреждений: чаще всего повреждаются те участки кисти, которые несут более высокую функциональную нагрузку, а именно указательный и большой пальцы доминантной кисти. • Более 50% хирургических перчаток повреждаются во время операций и других медицинских манипуляций и только в 15-20% случаев это бывает замечено персоналом • Использование дополнительной пары перчаток уменьшает частоту повреждений при работе с острыми инструментами в 2-4 раза(Cohen M.S. et al., 1992) • Средняя частота повреждения перчаток во время оперативного вмешательства для членов операционной бригады: хирурги — 38,61%, медицинские сестры — 34,18%, ассистенты — 21% (Bliss S., Alexander-Williams J., 1992).

12. Зависимость частоты повреждения перчаток от продолжительности оперативного вмешательства(Green S.E. et al., 1992)

13. Всемирный альянс за безопасность пациентов, опубликовал Руководство ВОЗ по гигиене рук, определил задачу по обеспечению безопасности пациентов, как центральный элемент деятельности альянса • Информирование медицинских работников о методах ухода за руками, призванных уменьшить риск возникновения контактного дерматита и других повреждений кожи • Используйте альтернативные продукты гигиены рук для работников, имеющих аллергии или неблагоприятные реакции на стандартные продукты, используемые в ОЗ • Сведение к минимуму риска возникновения контактного дерматита в связи с антисептикой или мытьем рук - обеспечение работников лосьонами или кремами для рук • Использование перчаток не снимает необходимости очищения рук с помощью протирания или мытья • Надевайте перчатки, если предполагается контакт с кровью или другими потенциально инфекционными материалами, слизистыми оболочками и поврежденной кожей • Снимайте перчатки после оказания помощи пациенту. Не используйте одну и ту же пару перчаток для оказания помощи более чем одному пациенту. При работе в перчатках снимайте или меняйте их, если вы переходите от контаминированного к чистому участку тела одного и того же пациента или среды • Избегайте повторного использования перчаток. В случае повторного использования перчаток применяйте такие методы обработки, которые обеспечивают целостность и микробиологическую, в том числе вирусологическую деконтаминацию перчаток

14. Нормативно-правовая база, регламентирующая профилактику ВБИ Приказ МЗ РБ №165 от 25.11.2002г. «О проведении дезинфекции и стерилизации учреждениями здравоохранения» • Приказ МЗ РБ №167 от 23.10.2003г. «Об утверждении инструкции по профилактике инфекционных заболеваний при эндоскопических манипуляциях» • ПРИКАЗ МЗ РБ от 16 декабря 1998 г. № 351 О ПЕРЕСМОТРЕ ВЕДОМСТВЕННЫХ НОРМАТИВНЫХ АКТОВ, РЕГЛАМЕНТИРУЮЩИХ ВОПРОСЫ ПО ПРОБЛЕМЕ ВИЧ/СПИД, ИНСТРУКЦИЯ по профилактике внутрибольничного заражения ВИЧ-инфекцией и предупреждению профессионального заражения медицинских работников • Инструкция 3.5.4.10-22-97-2005 «Организация централизованных стерилизационных отделений в организациях здравоохранения», утв. постановлением Главного государственного санитарного врача Республики Беларусь от 28.12.2005 № 272 • Санитарные правила и нормы 2.1.7. 14-20- 2005 «Правила обращения с медицинскими отходами», утв. постановлением Главного государственного санитарного врача Республики Беларусь от 20 октября 2005 № 147 с изменениями и дополнениями от 01.12.2008 №207 • Постановление МЗ РБ №19 от 21.03.2011 г.«О внесении дополнений и изменений в санитарные нормы, правила и гигиенические нормативы«Гигиенические требования к устройству, оборудованию и содержанию организаций здравоохранения и к проведению санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий по профилактике инфекционных заболеваний в организацияхздравоохранения» утв. Постановлением МЗ РБ №109 от 9.08.2010 г.» • Постановление МЗ РБ №112 от 14.11.2011 г. «Требования к проведению эпидемиологического надзора за вирусными гепатитами в Республике Беларусь» 14

15. ПРИЛОЖЕНИЕ 4В случае повреждения целостности кожных покровов при работе с биологическим материалом: снять перчатки рабочей поверхностью внутрь и погрузить их в емкость с дезинфицирующим раствором; вымыть руки под проточной водой с мылом и обработать антисептиком, разрешенным к применению в соответствии с законодательством Республики Беларусь (далее - антисептик); выдавить кровь из раны; обработать рану антисептиком; наложить на рану бактерицидный пластырь; вымыть руки под проточной водой с мылом и обработать антисептиком; надеть новые перчатки, при необходимости продолжить работу. 15

16. В случае загрязнения биологическим материалом кожных покровов без нарушения их целостности: промыть загрязненный участок кожных покровов проточной водой с мылом; обработать загрязненный участок кожных покровов антисептиком. обильно промыть водой с мылом и обработать антисептиком. 16

17. В случае попадания биологического материала на слизистые оболочки без нарушения их целостности: прополоскать полость рта 70% спиртом; закапать полость носа 20 - 30% раствором альбуцида; промыть глаза проточной водой и закапать 20 - 30% раствором альбуцида. немедленно снять перчатки рабочей поверхностью внутрь и погрузить их в емкость с дезинфицирующим раствором; тщательно вымыть руки с мылом под проточной водой и обильно промыть (не тереть) слизистую оболочку водой или физиологическим раствором. 17

18. ПРИЛОЖЕНИЕ 5 Журнал регистрации аварийных контактов работников организаций здравоохранения с биологическим материалом пациентов 18

19. Наиболее эффективная профилактика ГВ это ВАКЦИНАЦИЯ ТАКТИКА ИММУНИЗАЦИИ ПРОТИВ HBV-ИНФЕКЦИИ В РБ I этап 1996-1999гг. в соответствии с Республиканской программой иммунизации против вирусного гепатита В вакцинировались «группы риска» - медицинские работники, дети, рожденные от матерей-носителей и матерей, больных вирусным гепатитом ВI I этап с 2000г. вакцинация против вирусного гепатита В включена в «Национальный календарь профилактических прививок», в соответствии с которым проводится иммунизация всех новорожденных в первые 24 часов жизни и подростков в возрасте 13 летI I I этап 2005г. вакцинация против вирусного гепатита В студентов медицинских университетов с 4 курса и медицинских училищ со 2 курсаIV этап с 2007г. Приказ МЗ РБ №913 от 05.12.2006г. «О совершенствовании организации проведения профилактических прививок» Календарь профилактических прививок по эпидемическим показаниям (контактные в очагах острого т хронического ГВ, больные, регулярно получающие препараты крови, находящиеся на гемодиализе, штатные доноры, и другие лица повышенного риска инфицирования IV этап с 2012г. Постановление МЗ РБ от 18.06.2012г. №106«Об установлении Национального календаря профпрививок, перечня профпрививок по эпидпоказаниям, порядка и сроков их проведения и признании утратившими силу постановлений МЗ РБ от 29.09.2006г. №76, от 08.08.2011г. №78. Приложение 2, перечень профпривовк по эпидпоказаням – медработники, имеющие контакт с кровью, другой биологической жидкостью.

20. Вакцины против гепатита В • Энджерикс В – ГлаксоСмитКляйн (Великобритания) • Энджерикс В – Биомед – ГлаксоСмитКляйн и НПО «Биомед» им. И.И. Мечникова (Россия) • Вакцина против гепатита В – НПК «Комбиотех» (Россия) • Вакцина против гепатиа В – ФГУП НПО «Вирион» (Россия) и Эбер Биотек (Куба) • Вакцина Н-В-Vax II Мерк Шарп Доум (США) • Эбербиовак НВ – Эбер Биотек (Куба) • Эувакс – Л Джи Кемикал Лтд. (Корея) под контролем Авентис Пастер (Франция) • Шанвак В – Шанта Биотекникс (Индия) • Регевак В – Зеленоградский завод (РФ) • Энивак В – (Индия) • Биовак В – (Индия)

21. Охват вакцинацией против гепатита В (2009г.)

22. Результаты определения антител к HBsAgу медицинских работников через 3 мес., 1,5 года, 8 лет после вакцинации и после введения бустер-дозы частота сероконверсии (% литературные данные)

23. Результаты изучения иммунитета у привитых против ГВ в РБ • При анализе через 10-13 лет напряженности иммунитета у привитых против гепатита В в разрезе контингентов показало, что число лиц с протективным тиром антител в группе подростков составило • – 76,9+0,53%, • - у медицинских работников – 59,7 + 0,83%. • Через 10-13 лет после вакцинации отмечалось снижение удельного веса лиц с защитными титрами антител в 1,5 раза среди всех прививаемых контингентов, кроме медицинских работников, среди которых число лиц с защитным уровнем снизилось только в 1,2 раза. • Среди новорожденных с вакцинальной экспозицией в 10-13 лет отмечался самый низкий удельный вес лиц с защитными титрами антител – 40,1%.

24. Изучение напряженности иммунитета по видам вакцин • наибольшая доля лиц с защитными титрами выявлена в группе привитых разными вакцинами и составила 74,8%. • Наиболее эффективной оказалась вакцина Эбербиовак при иммунизации которой отмечался самый высокий удельный вес лиц защищенных от гепатита В в первые пять лет после вакцинации - 85,8%, однако через 11-13 лет он снизился в 2 раза. • В то же время иммунитет, сформированный вакциной Н-В-Вакс, хотя и не давал высокой прослойки иммунных лиц в первые пять лет (61,9%), но зато Н-В-Вакс обеспечила стабильно сохраняющийся иммунитет на протяжении 13-и лет (61,7%). По остальным вакцинам произошло снижение удельного веса лиц с защитными тирами в 1,2 -1,5 раза.

25. Эффективность вакцинации против ГВ • В результате изучения напряженности иммунитета к вирусу гепатита В защитные титры антител выявлены у 67,8 + 0,36 % совокупного населения республики, в том числе: • у 68,7 + 0,36% привитых; • у 12,3± 1,62% непривитых. • Таким образом в группе привитых удельный вес лиц, имеющих защитные титры антител в 5,6 раза выше, чем среди не привитого населения республики, что свидетельствует о формировании прослойки иммунных лиц, позволяющей снизить заболеваемость вирусным гепатитом В до спорадического уровня.

26. Выборочнаяиммунизация Плановая иммунизация Динамика заболеваемости острым вирусным гепатитом Вв РБ за 1980-2006гг. (на 100 т. н.) % охвата прив-ми дети: в 1г. 99,28%подр: в 13л. 98,3%

27. Динамика изменения структуры ПВГ в РБ (%)

28. ВОПРОСЫ ВАКЦИНОПРОФИЛАКТИКИ HBV-ИНФЕКЦИИ • Необходимость предвакцинального скрининга; • Государственная вакцинация наркоманов и лиц, находящихся в заключении; • Профилактика HBV-инфекции у недоношенных детей; • Нужна ли ревакцинация и каким категориям населения; • Расширение иммунизации по эпидемическим показаниям (контактные в очагах ГВ, ГС, лица с асоциальным статусом); • Привлечение средств местных бюджетов, личных средств граждан для иммунизации против ГВ; • Формирование позитивного отношения в обществе к вакцинации ?

29. Структура путей передачи парентеральных вирусных гепатитов (в%) При ПВГ достоверно установить путь передачи инфекции удается в 20-30% случаев, среди установленных доминирует половой путь - 27%, наркозависимый путь- 2,2%, проведение медицинских манипуляций - 1,46,контактно-бытовой путь (внутрисемейная передача) - 1,33%, учреждения бытового обслуживания населения -0,33%, Проведение медицинских манипуляций., в т.ч.: операций – 0,53% инъекций - 0,74% лаб.исслед. – 0,06% нарушения санэпид режима - 0,13%

30. Удельный вес контингентов в группе лиц с повышенным риском заражения ПВГ (в %)

31. Заболеваемость медицинских работников парентеральными вирусными гепатитами за 1998 и 2009 годы(ср. мн. на 10 тыс. медработников) 1998-2000 гг. 2009-2011гг. Заболеваемость медицинских работников гепатитом В на фоне проведения профилактической иммунизации снизилась. на 44,6% (или в 2,2 раза), в показателях на 10 тыс. медработн, с 1,93 до 0,86. Количество выявленных носителей HBsAg снизилось среди медицинских работников на 56% (в 1,8 раза) и составило 5,4 против 9,65 на 10,0 тыс. контингента. В то же время заболеваемость этого контингента ГС за этот же период снизилась лишь на 17% (в 1,2 раза), а показатель носителей анти-HCV среди этого контингента риска практически не изменился незначительно (снижение составило 8,5%). Профилактическая иммунизация обеспечивает эффективную защиту контингента риска и способствует интенсивному снижению заболеваемости вирусным гепатитом В среди медицинских работников.

32. Сведения о профессиональной структуре заболеваемости медицинских работников в РБ отдельными гемоконтактными инфекциями (ПВГ,ВИЧ) за 2010-2011гг.

33. Сведения об этиологической структуре заболеваемости медицинских работников Республики Беларусь отдельными гемоконтактными инфекциями (ПВГ,ВИЧ) за 2010-2011гг.

34. Результаты анкетирования медработников больниц свидетельствуют о большой травматизации при проведении ими лечебно-диагностических парентеральных вмешательств • Травматизацию один раз в неделю отметили 65,6% медицинских сестер • Травматизацию один раз в месяц – 18,8% медицинских сестер и 66,6% врачей-хирургов Н.А. Семина, Е.П. Ковалева, 2004

35. Эпидемический процесс гепатита В в Республике Беларусь сначала проведения вакцинации против гепатита В претерпел существенные изменения, что нашло отражение в динамике основных эпидемиологических характеристик: • уровнях заболеваемости острых и хронических форм этих инфекций, • этиологической структуре ПВГ • возрастной и социально - профессиональной структуре заболевших гепатитом В,структуре путей передачи и факторах детерминирующих распространение этой инфекции.

36. Пути совершенствования профилактики ПВГ в ОЗ • снижение степени риска передачи инфекционных патогенов гемоконтактных инфекций основывается на тщательно продуманной системе профилактических мероприятий, в число которых входят: • Строгое соблюдение в ЛПУ всех звеньев санитарно-противоэпидемического режима, в том числе выполнение необходимых правил мытья рук; • улучшение качества работы ЦСО путем оснащения современным оборудованием, повышения личной ответственности работников; • Полное удовлетворение потребности ОЗ в одноразовом инструментарии; • повышение чувствительности исследований донорской крови, органов, тканей; • Использование новых дезинфектантов с эффективным противовирусным действием; • расширение спектра медицинских специальностей, подлежащих профилактической вакцинации против гепатита В и больных, имеющих большую парентеральную нагрузку • применение форм и методов в ОЗ, отвечающих правилам техники безопасности; • строгое выполнение универсальных мер профилактики; • использование соответствующих индивидуальных защитных приспособлений; • эпидемиологический анализ случаев профессионального заражения парентеральными вирусными гепатитами медицинских работников или ВБ заражения пациентов, коррекция противоэпидемических мероприятий в каждом конкретном случае; • документальная регистрация случаев аварийных контактов • совершенствование законодательной базы, ТНПА.

37. 28 ИЮЛЯ 2011 ГОДА - ВСЕМИРНЫЙ ДЕНЬ БОРЬБЫ С ГЕПАТИТОМ •           Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) объявила 28 июля 2011 года первым Всемирным Днем борьбы с гепатитом. Это решение было принято с целью повышения осведомленности о вирусных гепатитах, привлечения внимания к проблемам диагностики, профилактики и лечения вирусных гепатитов и связанных с ними заболеваний, расширения охвата вакцинацией против гепатита В и ее интеграция в национальные программы иммунизации, а также координации глобальных ответных мер на распространение вирусных гепатитов. • Принятое решение является знаменательным событием не только для специалистов в области здравоохранения, но и для всего мирового сообщества, поскольку вирусные гепатиты являются повсеместно распространенными инфекциями и наносят значительный социально-экономический ущерб.

38. Благодарю за внимание Берегите себя, коллеги!