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IVG . Module de la femme DMG Paris VII. Cas clinique n°1. Stéphanie 17 ans vient en consultation pour retard de règles de 3 semaines Elle avait débuté il y a 3 mois une contraception par MINIDRIL ® mais l’avait arrêtée car elle n’avait pas eu le temps de revenir en consultation

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IVG

Module de la femme

DMG Paris VII


Cas clinique n 1
Cas clinique n°1

  • Stéphanie 17 ans vient en consultation pour retard de règles de 3 semaines

  • Elle avait débuté il y a 3 mois une contraception par MINIDRIL® mais l’avait arrêtée car elle n’avait pas eu le temps de revenir en consultation

  • Elle a peur d’être enceinte et ne souhaite surtout pas en parler avec ses parents

séminaire de la femme 2010 DMG Paris 7


Quelques chiffres
Quelques chiffres

  • 210 700 IVG en France en 2004

    (hausse annuelle de1,8% depuis 1995, retour aux chiffres de 1990)

  • Soit 14,6 IVG pour 1 000 femmes âgées de 15 à 49 ans (12,3 en 1995, 14 en 1990)

  • Le taux de grossesses non prévues reste stable malgré une forte utilisation contraceptive

  • Analyse de l’histoire contraceptive lors de la demande d’IVG

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La loi
LA LOI

  • Loi VEIL 1975 : rend légale l’IVG chirurgicale jusqu’à 12SA

    Grandes lignes : délai de réflexion de 7 jours, entretien psychosocial obligatoire, délai de résidence de 3 mois pour les femmes étrangères, autorisation parentale nécessaire pour les mineures

  • Modifiée en 2001 (loi du 4 juillet 2001)

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Que dit la loi de 2001
QUE DIT LA LOI de 2001?

  • Délai pour l’IVG chirurgicale : jusqu’à 14 semaines SA

  • Entretien psycho-social : n’est plus obligatoire

  • Le délai de résidence de 3 mois disparaît pour les femmes étrangères

  • Nouvelles dispositions pour les mineures

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Sp cificit s li es aux mineures
Spécificités liées aux mineures

  • Entretien psychosocial : reste obligatoire pour les mineures

  • L’autorisation parentale N’EST PLUS OBLIGATOIRE (accompagnement d’un majeur de son choix)

  • Dans tous les cas GRATUIT pour les mineures si pas de consentement des parents

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Cas clinique n 2
Cas clinique n°2

  • Mme Sabine D 35 ans n’a pas d’enfant, enceinte de 6 SA ;

  • Elle ne souhaite pas garder cette grossesse car le moment n’est vraiment pas bien choisi : son compagnon est au chômage et elle vient d’avoir un nouveau poste à son travail

  • Elle se demande quelles sont les méthodes d’IVG pour elle. Elle est inquiète sur sa fécondité ultérieure. Elle fume un paquet/jour.

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Comment g rer la demande
COMMENT « GÉRER » LA DEMANDE ?

  • Informer sur le cadre légal

  • Déterminer le terme

  • Exposer les différents choix possibles

  • Donner les coordonnées des centres pratiquant l’IVG selon le choix de la patiente

  • Prescrire une contraception à débuter en post IVG immédiat

  • Prévoir une consultation post-IVG

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Ivg les techniques
IVG : LES TECHNIQUES

  • Chirurgicale :

    • Jusqu’à 14 SA (64 à 98j d’aménorrhée)

    • 306.14 € (AL, hospitalisation < 12h)

    • 383.32 € (AG, hospitalisation < 12h)

  • IVG médicamenteuse : à l’hôpital , en ville

    • Jusqu’à 7SA (49 j d’aménorrhée)

    • 257,91 € à l’hôpital et 191,74 € en ville

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Avantages et inconv nients des diff rentes m thodes
Avantages et inconvénients des différentes méthodes

Selon le lieu où sera pratiqué l’IVG, la patiente n’aura pas forcément le choix de la méthode

  • IVG chirurgicale sous AG ou AL : taux d’échec quasi nul / geste chirurgical

  • IVG médicamenteuse : pas d’intervention, possibilité de le faire en ambulatoire /risque d’échec de 2 à 5%

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Contre indications
Contre indications

  • IVG chirurgicales: aucunes

  • IVG médicamenteuses: insuffisance rénale ou hépatique, utérus cicatriciel, GEU, grossesse arrêtée, anticoagulants ou coagulopathies

  • Le tabac n’est pas une contre indication

  • Pas de retentissement sur la fertilité ultérieure

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Ivg m dicamenteuse possible l h pital et en ville
IVG médicamenteusepossible à l’hôpital et en ville

  • Autorisée en France à l’hôpital depuis 1989

  • Loi de Juillet 2001: autorisant l’IVG hors établissements de santé (décrets parus en Juillet et Sept. 2004)

  • Objectif : Laisser le choix aux femmes dans les meilleures conditions possibles

  • 35% des IVG en 2002 (chiffres en augmentation)

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Obligations administratives pour pratiquer l ivg m dicamenteuse en ville
Obligations administratives pour pratiquer l’IVG médicamenteuse en ville

  • Médecin

    • formé à la pratique de l’IVG

    • Signataire d’une convention avec un établissement de santé public ou privé agrée pour pratiquer des IVG

    • Convention transmise

      • au conseil départemental de l’Ordre des Médecins et des pharmaciens

      • à la CPAM, à l’ARH et DDASS par l'établissement de santé

      • Renouvelable ,peut être dénoncée par un des partis signataires

        En pratique adhérer réseau ville hôpital :en Ile de France REVHO

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Obligations administratives de l ivg m dicamenteuse en ville 2
Obligations administratives de l’IVG médicamenteuse en ville (2)

  • établissement de santé

    • Informe de la convention signée

      • L’ARH et la DDASS

    • Assure permanence des soins jour et nuit

    • Prend en charge la patiente si:

      • complications

      • Echec

  • Organise la formation et la réactualisation des connaissances du médecin à la pratique de l’IVG

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Proc dure en ville
Procédure en ville ville (2)

  • Forfait de 191,74 €

    • 4 consultations obligatoires

    • médicaments inclus payés par le médecin

      • À J1: Mifépristone(mifégyne®) = 73€ : 1cp

      • À J3 : Misoprostol(Cytotec®, Gymiso®)2cp + 2 autres cp , 2 heures plus tard

      • Hors forfait: Biologie, échographie

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Les 4 consultations obligatoires
Les 4 consultations obligatoires ville (2)

  • C1: confirmation de la demande et du choix de la méthode; Bétahcg, groupe Rh, Échographie de datation

    Délai de 7 jours entre demande et IVG

  • C2: prise de la mifépristone = J 49 au plus tard

  • C3 : 36 à 48 heures plus tard prise du misoprostol

  • C4 : 14 à 21 jours après,avec contrôle Bêta HCG quantitative

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Sch ma de prescription anaes mars 2001
Schéma de prescription ville (2)(ANAES mars 2001)

  • Mifepristone (Mifegyne)

    • stéroïde de synthèse, agit comme anti-progestérone

    • 1 cp de 200 mg en 1 prise (à J1)

  • Misoprostol (Cytotec ou Gymiso)

    • prostaglandine, agit sur le myométre en provoquant des contractions utérines

    • 2 cps de 200 mg en 1 prise (à J3)

    • Si pas d’expulsion dans les 2 à 3 heures suivant la prise de misoprostol, en reprendre 2 cp.

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Conditions n cessaires la r alisation de l ivg m dicamenteuse
Conditions nécessaires à la réalisation de l’IVG médicamenteuse

  • Choix bien arrêté

  • Sinon temporiser et préférer aspiration

  • Pas plus d’une heure de transport du service hospitalier et moyen de s’y rendre

  • Ne pas être seule lors de la prise du misoprostol

  • Être joignable et faire le point avec la patiente

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Informations donner la patiente
Informations à donner à la patiente médicamenteuse

  • Après la prise de mifépristone :

  • Dans la majorité des cas: rien ne se passe

  • Très rarement: saignements exceptionnellement : évacuation de l’œuf

  • Après le misoprostol: expulsion

  • 60 % : dans les 4 à 6h00

  • 40% : dans les 3 jours

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Complications 1 m thode m dicamenteuse
Complications(1) médicamenteuseMéthode médicamenteuse

  • Hémorragies importantes: 0,4 à 2%

  • Infection: 0,1 à 0,5 %

  • Grossesse évolutive: 1%

  • Risque malformatif si la grossesse se poursuit

  • Rétention: 3 à 5%

    Visite de contrôle +++ avec les Bêta HCG de contrôle : recontacter la patiente si ne vient pas

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Effets ind sirables m thode m dicamenteuse
Effets indésirables médicamenteuseméthode médicamenteuse

  • Douleurs intenses(2%)

  • Troubles digestifs (nausées,vomissements,diarrhée)

  • Saignements longs et abondants : 10 à 15 jours en abondance décroissante

    Anticiper effets secondaires par ordonnance antalgiques, antiémétiques…….

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Effets ind sirables complications 2 m thode chirurgicale risques al risques ag
Effets indésirables, complications(2) médicamenteuseMéthode chirurgicale: risques AL< risques AG

-sous AL : douleur, accidents allergiques exceptionnels, troubles mineurs: vertiges, acouphènes, somnolence

  • AL et AG : infection , perforations, lésions cervicales, rétentions placentaires(0,75%)

  • Sous AG: taux de mortalité de 0,6 pour 100 000 IVG (x4 taux sous AL)

    Taux d’échec quasi nul

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Consultation post ivg
Consultation post-IVG médicamenteuse

  • Parler du déroulement de l’intervention et du vécu

  • Surveillance médicale : douleur, prochaines règles

  • Évaluer l’acceptabilité de la contraception post-IVG et la represcrire

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Conclusion
Conclusion médicamenteuse

  • Expliquer de façon claire les alternatives possibles à la patiente

  • Prendre le TEMPS

  • Identifier celles pour qui l’IVG médicamenteuse n’est pas conseillée

  • information sur les différentes méthodes contraceptives et les IST lors de ces consultations

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Bibliographie
Bibliographie médicamenteuse

  • DREES Etudes et résultats n° 522 sept 2006

  • ANAES 2001

  • Décrets d ’application de la loi du 4/07/01 :

    décrets du 3/05/02 et du 1/07/04

  • Misoprostol Prescrire sept 2004:24,253

  • Magnier JC, IVG médicamenteuse en ville. La revue du praticien médecine générale 2007; 21: 994-5.

  • Misoprostol et grossesse:risques de malformations après échec d’une IVG. Prescrire 2007;290:908-9.

  • Lien utile: www.revho.fr, www.ancic.asso.fr

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