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Enseigner vite et bien en milieu clinique

Objectifs de l'atelier. Explorer quelques m?thodes ?prouv?es auxquelles le clinicien-enseignant peut avoir recours quand le temps manqueVoir comment appliquer ces m?thodes dans le contexte d'enseignement des participants, particuli?rement en milieu ambulatoire. Plan de l'atelier. Vid?o illustratif

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Enseigner vite et bien en milieu clinique

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Presentation Transcript

    1. Enseigner vite et bien en milieu clinique Serge Quérin Professeur agrégé Chef du service de néphrologie Hôpital du Sacré-Cœur de Montréal Paule Lebel Professeure agrégée Directrice de l’enseignement Institut universitaire de gériatrie de Montréal

    2. Objectifs de l’atelier Explorer quelques méthodes éprouvées auxquelles le clinicien-enseignant peut avoir recours quand le temps manque Voir comment appliquer ces méthodes dans le contexte d’enseignement des participants, particulièrement en milieu ambulatoire

    3. Plan de l’atelier Vidéo illustratif Diagnostic pédagogique Des solutions possibles Travail en petits groupes Plénière, résumé et conclusion

    4. Vidéo illustratif

    5. Diagnostic pédagogique Qu’avez-vous pensé de ce moment d’enseignement ?

    6. On gagne du temps à… Enseigner en présence du patient, et au patient en même temps qu’au stagiaire Demander un diagnostic de travail, puis évaluer le raisonnement qui y a mené et la conduite proposée Mettre l’accent sur une règle à retenir Donner sans détours une rétroaction positive et indiquer les points à améliorer Laisser le stagiaire écrire la note

    7. Méthode traditionnelle Plus des ¾ du temps sont consacrés au patient plutôt qu’à l’enseignement Présentation du cas par le stagiaire (1/2 du temps) Demandes de précisions sur le cas (1/4 du temps) Discussion du cas et de la conduite (1/4 du temps) L’enseignement prend surtout la forme de mini-cours Peu ou pas de rétroaction Prend typiquement 3-6 min Le prof agit comme un consultant expert : « Est-ce que le patient a déjà eu des douleurs de ce genre? » « Est-ce que le patient fume, est-ce qu’il a un diabète, une hyperlipidémie…? « Tu m’as dit que tu croyais que le patient a un calcul biliaire. Mais avec l’histoire que tu me racontes, c’est probablement plutôt un pneumothorax et il faut faire une radio pulmonaire. » « Le diagnostic différentiel est … »Prend typiquement 3-6 min Le prof agit comme un consultant expert : « Est-ce que le patient a déjà eu des douleurs de ce genre? » « Est-ce que le patient fume, est-ce qu’il a un diabète, une hyperlipidémie…? « Tu m’as dit que tu croyais que le patient a un calcul biliaire. Mais avec l’histoire que tu me racontes, c’est probablement plutôt un pneumothorax et il faut faire une radio pulmonaire. » « Le diagnostic différentiel est … »

    8. Le « patron minute » (The One-Minute Preceptor) Après un bref exposé du cas : Amener le stagiaire à se commettre sur un diagnostic, un plan d’évaluation et de traitement Vérifier les arguments à l’appui du diagnostic et du plan proposés Enseigner des règles générales Donner une rétroaction positive Corriger les erreurs La méthode peut être exploitée en 5 min ou moins. « Qu’est-ce que le patient a d’après toi? » « Quels tests de laboratoire ferais-tu, toi? » « Qu’est-ce que tu ferais aujourd’hui pour ce patient? » « Pourquoi crois-tu que ce patient ne prend pas ses médicaments? » (N.B. ? Demander des précisions comme : « Quel âge a le patient? », etc.) 2. « Quels sont les principaux éléments à l’appui de ton diagnostic? » « Pourquoi as-tu choisi ce médicament-là en particulier? » « Quels facteurs as-tu pris en considération? » (N.B. ? tester le stagiaire sur des concepts généraux) 3. « Si un patient a une cellulite, il n’y a rien à drainer. S’il s’agit d’un abcès, il devrait être palpable et il faut drainer. » « Si une patiente a une cystite, elle devrait avoir une brûlure mictionnelle, une pollakiurie, et l’analyse d’urine devrait montrer une leucocyturie, une bactériurie et souvent une hématurie. » « Je n’ai jamais vu un cas de ce genre non plus. Le meilleur livre à consulter là-dessus est … Le consultant à demander est … » « Quand tu présentes un cas de douleur thoracique, il faut que tu dises… » (N.B. Cette étape peut parfois être omise si le stagiaire a bien performé jusque là et qu’il y a peu de concepts nouveaux à passer.) 4. « Tu as pris en considération la situation financière du patient, ce qui devrait favoriser l’observance » 5. « C’est peut-être vrai qu’il a une IVRS virale. Mais si tu n’examines pas les oreilles, tu peux manquer une otite. » (N.B. Cette étape est souvent mieux reçue du stagiaire en l’absence du patient et d’autres stagiaires) Une étude récente (Aagard et coll., Acad Med 2004) a validé cette méthode en montrant dans une étude comparative qu’elle permet, dans le même temps qu’une méthode traditionnelle courte, de : faire un diagnostic aussi bien sinon mieux évaluer le stagiaire avec plus d’assurance employer le temps disponible de manière plus efficace et effcienteLa méthode peut être exploitée en 5 min ou moins. « Qu’est-ce que le patient a d’après toi? » « Quels tests de laboratoire ferais-tu, toi? » « Qu’est-ce que tu ferais aujourd’hui pour ce patient? » « Pourquoi crois-tu que ce patient ne prend pas ses médicaments? » (N.B. ? Demander des précisions comme : « Quel âge a le patient? », etc.) 2. « Quels sont les principaux éléments à l’appui de ton diagnostic? » « Pourquoi as-tu choisi ce médicament-là en particulier? » « Quels facteurs as-tu pris en considération? » (N.B. ? tester le stagiaire sur des concepts généraux) 3. « Si un patient a une cellulite, il n’y a rien à drainer. S’il s’agit d’un abcès, il devrait être palpable et il faut drainer. » « Si une patiente a une cystite, elle devrait avoir une brûlure mictionnelle, une pollakiurie, et l’analyse d’urine devrait montrer une leucocyturie, une bactériurie et souvent une hématurie. » « Je n’ai jamais vu un cas de ce genre non plus. Le meilleur livre à consulter là-dessus est … Le consultant à demander est … » « Quand tu présentes un cas de douleur thoracique, il faut que tu dises… » (N.B. Cette étape peut parfois être omise si le stagiaire a bien performé jusque là et qu’il y a peu de concepts nouveaux à passer.) 4. « Tu as pris en considération la situation financière du patient, ce qui devrait favoriser l’observance » 5. « C’est peut-être vrai qu’il a une IVRS virale. Mais si tu n’examines pas les oreilles, tu peux manquer une otite. » (N.B. Cette étape est souvent mieux reçue du stagiaire en l’absence du patient et d’autres stagiaires) Une étude récente (Aagard et coll., Acad Med 2004) a validé cette méthode en montrant dans une étude comparative qu’elle permet, dans le même temps qu’une méthode traditionnelle courte, de : faire un diagnostic aussi bien sinon mieux évaluer le stagiaire avec plus d’assurance employer le temps disponible de manière plus efficace et effciente

    9. Le modèle « orthopédique » Quatre étapes : Demander au résident son diagnostic (de travail ou final) Lui demander les éléments de l’anamnèse et de l’examen à l’appui de ce diagnostic Lui demander pourquoi le diagnostic n’est pas telle ou telle autre chose Lui demander son plan d’actionQuatre étapes : Demander au résident son diagnostic (de travail ou final) Lui demander les éléments de l’anamnèse et de l’examen à l’appui de ce diagnostic Lui demander pourquoi le diagnostic n’est pas telle ou telle autre chose Lui demander son plan d’action

    10. En ambulatoire : préparer le stagiaire et le terrain S’informer du « vécu ambulatoire », des objectifs et des attentes du stagiaire S’assurer que le stagiaire connaît les lieux physiques, l’accès aux résultats d’examens, etc. Choisir les cas les plus adaptés et permettre au stagiaire de parcourir les dossiers à l’avance

    11. En ambulatoire : préparer le stagiaire et le terrain (suite) Résumer les cas déjà connus, indiquer sur quoi s’attarder, orienter l’examen physique, souligner les sujets délicats à éviter Préciser le temps alloué avec le patient et ensuite lors de la présentation du cas, et annoncer le type de supervision Disposer de deux salles d’examen et d’un horaire « par vagues »

    12. L’informatique à la rescousse Assistant numérique personnel (type PalmMD) MEDLINE/PubMedMD Accès à des revues en texte intégral par un serveur mandataire (proxy) de l’université Abonnements à des manuels en ligne mis à jour périodiquement, tel UpToDateMD Portail Web pour les stagiaires du service L’informatique permet de gagner du temps, en donnant accès rapidement à la posologie d’un médicament ou à un article important favorise l’autonomie dans l’apprentissage, elle-même perçue par les étudiants et les résidents comme un élément d’un enseignement efficace, particulièrement en ambulatoire (Irby et coll. 1991)L’informatique permet de gagner du temps, en donnant accès rapidement à la posologie d’un médicament ou à un article important favorise l’autonomie dans l’apprentissage, elle-même perçue par les étudiants et les résidents comme un élément d’un enseignement efficace, particulièrement en ambulatoire (Irby et coll. 1991)

    13. Portail du service de néphrologie de l’HSCM

    14. Travail en petits groupes

    15. Plénière

    16. Résumé : s’adapter à la situation Méthode traditionnelle « Patron minute » Modèle « orthopédique »

    17. Conclusion On peut enseigner vite et bien si la situation le demande On peut déroger à la séquence traditionnelle : anamnèse, examen, diagnostic différentiel, plan d’évaluation et de traitement On ne doit pas négliger pour autant la rétroaction

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