AGGIORNAMENTO ITALIA 2008
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A cura di: Giovanni Passalacqua (coordinatore), Ilaria Baiardini, M.Beatrice Bilò, PowerPoint PPT Presentation


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AGGIORNAMENTO ITALIA 2008. A cura di: Giovanni Passalacqua (coordinatore), Ilaria Baiardini, M.Beatrice Bilò, Floriano Bonifazi, Sergio Bonini, Marina Braga, G.Walter Canonica, Antonio Caviglia, Enrico Compalati, Nunzio Crimi, Mariangiola Crivellaro, Mario Di Gioacchino,

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Presentation Transcript


A cura di giovanni passalacqua coordinatore ilaria baiardini m beatrice bil

AGGIORNAMENTO ITALIA 2008

A cura di:

Giovanni Passalacqua (coordinatore),

Ilaria Baiardini,

M.Beatrice Bilò,

Floriano Bonifazi,

Sergio Bonini,

Marina Braga,

G.Walter Canonica,

Antonio Caviglia,

Enrico Compalati,

Nunzio Crimi,

Mariangiola Crivellaro,

Mario Di Gioacchino,

Alessandro Fiocchi,

Luigi Fontana,

Matteo Gelardi,

Claudia Gramiccioni,

Cristoforo Incorvaia,

Giovanni Invernizzi,

Massimo Landi,

Gualtiero Leo,

Carlo Lombardi,

Roberto Marasso,

Giorgio Marenco,

Manlio Milanese,

Gianna Moscato,

Angelo Naddeo,

Angelo Passaleva,

Luca Perfetti,

Erminia Ridolo,

Giovanni Rolla,

Giovanni A. Rossi,

Gianenrico Senna,

Marzia Simoni,

Andrea Siracusa,

Cosimo Tarantino,

Massimo Triggiani,

Marzio Uberti.

Ferrara, 5 Marzo 2008


A cura di giovanni passalacqua coordinatore ilaria baiardini m beatrice bil

Le ragioni per creare linee guida per la

gestione della rinite allergica

La rinite allergica è un problema sanitario globale che colpiscedal 5 al 35 % della popolazione

La sua prevalenza è in aumento.

Pur non essendo una malattia grave, la riniteinfluisce sulla vita sociale ed altera le prestazioni scolastiche e lavorative .

I costi socio sanitarisono rilevanti.

E’ stato dimostrato che la divulgazione e l’applicazione delle linee guida sono in grado di migliorare la gestione dei pazienti.


A cura di giovanni passalacqua coordinatore ilaria baiardini m beatrice bil

ARIA: Gli aggiornamenti disponibili

PUBBLICAZIONE

Allergy, 2006; 61: 1086

Allergy 2005; 60: 524

JACI 2006; 117: 1054

Allergy 2006; 61

Allergy 2006; 61: 681

JACI 2007; 119: 881

Allergy, 2007

Allergy 2008; 63 (suppl 83)

  • ARGOMENTO

  • - Farmacoterapia

  • Controllo ambientale

  • Medicine alternative

  • Ruolo delle IgE

  • ARIA in athletes

  • Immunoterapia

  • Asma e rinite

  • Documento ARIA 08

RESPONSABILE

J.Bousquet

A.Custovic

G. Passalacqua

J. Bousquet

S. Bonini

G. Passalacqua

S. Durham

A. Cruz

J Bousquet


A cura di giovanni passalacqua coordinatore ilaria baiardini m beatrice bil

DEFINIZIONE

EPIDEMIOLOGIA

CLASSIFICAZIONE

CLINICA E DIAGNOSTICA

IMPATTO SULLA QoL

TRATTAMENTO

IMPATTO SULL’ASMA


A cura di giovanni passalacqua coordinatore ilaria baiardini m beatrice bil

RINITE ALLERGICA: Patologia della mucosa nasale indotta da una

infiammazione IgE mediata conseguente all’esposizione allergenica.

E’ caratterizzata clinicamente da: rinorrea, starnuti, prurito e

ostruzione, reversibili spontaneamente o in seguito a terapia

  • DIAGNOSI DIFFERENZIALE

  • Condizioni che possono dare

  • sintomi di rinite

  • Poliposi

  • Alterazioni meccaniche

  • (deviazione setto, ipertrofia turbinati,

  • corpi estranei)

  • Tumori (Benigni/maligni)

  • Granulomatosi

  • (Wegener, sarcoidosi, infezione)

  • Discinesie ciliari

  • Fibrosi cistica

  • Rinoliquorrea

  • CLASSIFICAZIONE

  • DELLA RINITE

  • Allergica

  • (intermittente/persistente)

  • Infettiva

  • (batterica/virale/altri)

  • Occupazionale

  • (allergica e non allergica)

  • Da farmaci

  • Ormonale

  • Idiopatica

  • Altre

  • (NARES, atrofica, da cibi, da irritanti)


A cura di giovanni passalacqua coordinatore ilaria baiardini m beatrice bil

Starnuti, lacrimazione,

tosse, prurito, pomfi

anafilassi…

LA REAZIONE IgE:

FASE IMMEDIATA

Legame

allergene

IgE

B

Mastocita

istamina

Recettore H1

Contrazione m. liscio

Permeabilità

Vasodilatazione

Stimolazione term.nervose


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Mast cell

Fattori materni

Allattamento

Infezioni

Flora intestinale

Esposizione

PATTERN

GENETICO

ATOPIA

TH2

IL-10

IFN

Treg

eos

Th1

IL-4

IL-5

IL-3

IL-13

NORMALE DIFESA

CONTRO PATOGENI


A cura di giovanni passalacqua coordinatore ilaria baiardini m beatrice bil

Th1

B

IL-4

Treg

CD4

Y Y

Y

Y

IgE

Th2

IL-13

ALLERGENE

ALLERGENE

Y Y Y

MAST

IL-5

APC

ECP

EDX

MBP

Eos

Istamina, PG, PAF

LTs

FASE IMMEDIATA

iNOS

TNFa

NK

FASE TARDIVA

INFIAMMAZIONE

MOLECOLE

DI ADESIONE

RECLUTAMENTO

CELLULARE

Neu


A cura di giovanni passalacqua coordinatore ilaria baiardini m beatrice bil

DEFINIZIONE

EPIDEMIOLOGIA

CLASSIFICAZIONE

CLINICA E DIAGNOSTICA

IMPATTO SULLA QoL

TRATTAMENTO

IMPATTO SULL’ASMA


A cura di giovanni passalacqua coordinatore ilaria baiardini m beatrice bil

Lancet 2007

La prevalenza di rinite allergica continua ad aumentare,

mentre quella dell’asma sembra essersi stabilizzata


A cura di giovanni passalacqua coordinatore ilaria baiardini m beatrice bil

40

35

30

25

20

15

10

5

0

IL 50% dei bambini avrà rinite allergica nel 2020 se il trend si mantiene

1994-95

2002

Rinite nell’anno precedenteBambini (6-7 anni)

Rinite allergicanella vitaBambini (6-7 anni)

Rinite nell’anno precedenteAdolescenti (13-14 anni)

Rinite allergica nella vitaAdolescenti (13-14 anni)

Galassi. Pediatrics. 2006; 117:34


A cura di giovanni passalacqua coordinatore ilaria baiardini m beatrice bil

Prevalenza di rinite allergica e prescrizione di antistaminici

nel database HealthSearch dei MMG: 479.217 pazienti.

Probabile sottodiagnosi

5.878

NO ANTI-H1

27% dei pz con

rinite allergica

Prescrizione di

Anti-H1 orale

88.875

18.5%

15.873 con

prescrizione

di anti-H1

73% dei pazienti con

rinite allergica

Diagnosi di

Rinite Allergica

25.571

4.54%

73.002 senza rinite allergica

82% dei pazienti con

prescrizione di antiH1

Mantovani G, Bettoncelli G, Cricelli C, Sessa A, Canonica GW, Passalacqua G, Allergy 2007


A cura di giovanni passalacqua coordinatore ilaria baiardini m beatrice bil

Mi sono rivolto allo specialista perché

consiglio del medico

media

consiglio di amici/parenti

rinite non più tollerabile

non so

La maggioranza dei pazienti si rivolge allo specialista solo quando i sintomi diventano intollerabili

Maurer et al, Allergy 2007


A cura di giovanni passalacqua coordinatore ilaria baiardini m beatrice bil

DEFINIZIONE

EPIDEMIOLOGIA

CLASSIFICAZIONE

CLINICA E DIAGNOSTICA

IMPATTO SULLA QoL

TRATTAMENTO

IMPATTO SULL’ASMA


A cura di giovanni passalacqua coordinatore ilaria baiardini m beatrice bil

ARIA

La classificazione della rinite

allergica in "stagionale" e "perenne"

è stata modificata in:

rinite allergica"intermittente"e"persistente"


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Moderata-grave

uno o più dei seguenti

. Alterazioni del sonno

. Limitazioni delle attività quotidiane

. Riduzione prestazioni lavorative/scolastiche

. Sintomi gravi

Classificazione ARIA

Intermittente

. < 4 giorni/settimana

. o < 4 settimane

Persistente

. > 4 giorni/settimana

. e > 4 settimane

  • Lieve

  • Tutte le seguenti

  • sonno conservato

  • nessuna limitazione nelle attività quotidiane

  • normale attività lavorativa o scolastica

  • non sintomi fastidiosi

Nei pazienti non trattati


A cura di giovanni passalacqua coordinatore ilaria baiardini m beatrice bil

Se lo stimolo allergenico è protratto nel tempo (come nell’esposizione naturale), l’infiammazione allergica diventa cronica. L’infiammazione mucosale è in larga parte responsabile dell’ostruzione

sintomi

sintomi

INFIAMMAZIONE

Singolo stimolo

Stimoli persistenti


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Le definizioni di persistente e intermittente

NON sono sovrapponibili né intercambiabili con

quelle di stagionale e perenne

Rinite

stagionale

Rinite

perenne

intermittente

persistente

Demoly et al, Allergy 2003


A cura di giovanni passalacqua coordinatore ilaria baiardini m beatrice bil

DEFINIZIONE

EPIDEMIOLOGIA

CLASSIFICAZIONE

CLINICA E DIAGNOSTICA

IMPATTO SULLA QoL

TRATTAMENTO

IMPATTO SULL’ASMA


A cura di giovanni passalacqua coordinatore ilaria baiardini m beatrice bil

SINTOMI TIPICI DI RINITE

ALLERGICA

- rinorrea acquosa

- starnuti a salve

- ostruzione nasale

- prurito nasale

- (congiuntivite)

SINTOMI NON TIPICI

- sintomi unilaterali

- ostruzione nasale isolata

- rinorrea purulenta

- rinorrea posteriore isolata

- dolore , anosmia

- epistassi ricorrenti

SUGGESTIVI PER

CONGIUNTIVITE ALLERGICA

- sintomi di rinite concomitante

- sintomi oculari bilaterali

- lacrimazione

- prurito oculare

- arrossamento oculare

NON TIPICI DI

CONGIUNTIVITE ALLERGICA

- completa assenza di rinite

- sintomi unilaterali

- fotofobia

- bruciore oculare

- secchezza della congiuntiva


A cura di giovanni passalacqua coordinatore ilaria baiardini m beatrice bil

Alcune domande rilevanti per orientare

la diagnosi

Qual è il disturbo principale? (starnuti, prurito, rinorrea, congestione, congiuntivite)

Ti è mai stata diagnosticata da un medico la rinite allergica o l’asma?

Da quanto tempo hai i sintomi?

Hai sempre i sintomi o vanno e vengono?

Hai notato qualcosa che scatena/peggiora i disturbi (stare fuori, vicinanza con animali, ambiente lavorativo)?

La secrezione nasale è acquosa?

Hai dolore facciale o alle orecchie?

Hai problemi di congiuntivite?

Hai famigliari con problemi di allergia?

Che farmaci usi/hai usato?

ARIA, Allergy 2008


A cura di giovanni passalacqua coordinatore ilaria baiardini m beatrice bil

Recentemente è stato proposto di quantificare la gravità dei sintomi su una scala visuo-analogica (VAS) da 0 a 10. Tale valutazione correla in maniera soddisfacente con le definizioni ARIA

Bousquet PJ

et al.

Allergy 2007


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Rinorrea acquosa/starnuti

Allergia poco

probabile

Può trattarsi di

rinite allergica

SI

NO

+

+

Rinite allergica

verosimile

Rinorrea

posteriore

Ostruzione

+

+

Stagionalità

Considera

rinosinusite

Dolore/

ostruzione

+

Rinite allergica

molto probabile

Sintomi

oculari

Conferma diagnosi con

Endoscopia o TC

Conferma diagnosi con

Prick test o IgE specifiche


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Principi diagnostici delle malattie IgE-mediate

Cute

Skin test

Dosaggio delle

IgE specifiche nel siero

Sangue

Rilascio istamina

Attivazione

basofili

Challenge specifico

nasale, bronchiale

congiuntivale

Mucosa


A cura di giovanni passalacqua coordinatore ilaria baiardini m beatrice bil

  • INDAGINI ESSENZIALI

  • Anamnesi

  • Rinoscopia anteriore

  • Skin prick test (prima scelta)

  • Dosaggio IgE specifiche

  • INDAGINI SPECIALISTICHE

  • Rinometria anteriore

  • Rinomanometria

  • Olfattometria

  • INDAGINI AGGIUNTIVE

  • Citologia nasale

  • da scraping o brushing o lavaggio

  • Endoscopia (flessibile o rigida)

  • Test di provocazione nasale/

  • congiuntivale

  • Spirometria

  • Microbiologia


A cura di giovanni passalacqua coordinatore ilaria baiardini m beatrice bil

Indicazioni al test di provocazione nasale

  • 1. Challenge con allergeni:

  • quando esistono discrepanze tra la storia clinica e i risultati dei test diagnostici

  • per la diagnosi di rinite professionale

  • per la scelta dell’allergene per l’ITS

  • 2. Aspirina-Lisina: la provocazione nasale è suggerita come sostituto del challenge orale. Tuttavia se il test nasale è negativo, la provocazione orale è comunque necessaria

  • 3. Reattività aspecifica. I test aspecifici (istamina, metacolina, capsaicina, aria fredda) non sono necessari nella pratica di routine, ma possono essere utili a scopi di ricerca.


A cura di giovanni passalacqua coordinatore ilaria baiardini m beatrice bil

LE PROCEDURE DIAGNOSTICHE DISPONIBILI

PER LA DIAGNOSI DI

REAZIONE IgE-MEDIATA

TEST AGGIUNTIVI E/O PER LA

DIAGNOSTICA DIFFERENZIALE

Endoscopia nasale

Funzione mucociliare

Funzione olfattoria

Tomografia computerizzata

Rinometria acustica

Rinomanometria

Challenge aspecifici

Ossido nitrico nasale

Dosaggio mediatori (lavaggio nasale,

condensato esalato, siero, escreato)

Citologia (nasale, congiuntivale, escreato)

Skin test

IgE sieriche

Test attivazione basofili

Challenge nasale specifico

Ricerca IgE nasali


A cura di giovanni passalacqua coordinatore ilaria baiardini m beatrice bil

I PAZIENTI CON RINITE PERSISTENTE

DEVONO SEMPRE ESSERE INDAGATI

PER L’EVENTUALE PRESENZA DI ASMA

Anamnesi

Esame obiettivo

Se positivi o suggestivi

Spirometria

normale

ostruzione

TEST DI

REVERSIBILITA’

TEST DI

PROVOCAZIONE

ASPECIFICA


A cura di giovanni passalacqua coordinatore ilaria baiardini m beatrice bil

Oltre il 50% dei pazienti con diagnosi di rinite persistente non allergica (skin test e CAP-RAST negativi), risponde al challenge nasale specifico. Si ipotizza la produzione locale di IgE che non sono dosabili a livello sistemico

Local IgE production and positive nasal provocation test in patients with persistent nonallergic rhinitis.

Rondon et al, JACI 2007


A cura di giovanni passalacqua coordinatore ilaria baiardini m beatrice bil

PRINCIPALI COMORBILITA’

ASMA

CONGIUNTIVITE

RINITE

ALLERGICA

RINOSINUSITE

OTITE

DISTURBI DEL

SONNO


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RINOSINUSITE (E POLIPOSI): Patologia infiammatoria del naso e seni paranasali.

ALMENO DUE DI:

Ostruzione nasale

Rinorrea ant. o post.

Ipo-anosmia

Dolore facciale

E

EVIDENZA ENDOSCOPICA DI:

- poliposi

- scolo purulento dal meato medio

- edema mucosale nel meato medio

E/O EVIDENZA TC di

- poliposi,

- interessamento sinusale od ostio-

meatale

Fokkens et al, Allergy 2007


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Disturbi del sonno: studio DREAMS

  • 591 pazienti con

  • rinite allergica

  • 83% trattati

  • 502 controlli

  • Insonnia secondo Leger et al (2000)

45

40

35

30

25

% subjects

20

15

10

controlli

5

Lieve interm.

0

Grave interm.

insonnia

insonnia

sleep apnea

grave

Lieve persist.

syndrome

Grave persist.

Leger et al, JACI 2003


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ADULTI

BAMBINI

51

49

49

48

% DI PAZIENTI CHE RIPORTANO EFFETTI DELLA

RINITE SUL SONNO

50

26

21

20

17

20

10

10

Nessun

fastidio per

Il partner

Nessun

eEffetto

sul sonno

Disturba

Il tuo

partner

Ti impedisce di

prendere sonno

Rende

difficile

addormentarsi

Ti sveglia

La notte

Carah B. Santos et al, AAAI 2006


A cura di giovanni passalacqua coordinatore ilaria baiardini m beatrice bil

Comorbilità

  • La congiuntivite allergica è una comorbilità frequente nella rinite allergica.

  • Le altre forme di congiuntivite (es. primaverile o kerato-

  • congiuntivite) non sono associate a reazione IgE mediata

  • Sebbene i seni paranasali possano essere coinvolti nel corso di reazione allergica, il ruolo dell’allergia come determinante della rinosinusite cronica non è chiarito.

  • Il ruolo dell’allergia come fattore di rischio per l’otite media non è noto.

  • La tosse cronica può essere causata anche da rinite allergica e rinosinusite.


A cura di giovanni passalacqua coordinatore ilaria baiardini m beatrice bil

DEFINIZIONE

EPIDEMIOLOGIA

CLASSIFICAZIONE

CLINICA E DIAGNOSTICA

IMPATTO SULLA QoL

TRATTAMENTO

IMPATTO SULL’ASMA


A cura di giovanni passalacqua coordinatore ilaria baiardini m beatrice bil

  • La rinite allergica:

  • - Aumenta il rischio di sviluppare asma

  • E’ causa di sensibili costi sociosanitari diretti ed indiretti

  • Altera significativamente la qualità della vita (QoL) dei soggetti che ne soffrono.

  • Riduce la performance scolastica e lavorativa

  • Condiziona l’apprendimento

  • Peggiora la qualità/quantità del sonno

  • La valutazione della Qualità della Vita è un importante parametro complementare alla clinica e alle misure funzionali per la valutazione della gravità e dell’eventuale effetto delle terapie


A cura di giovanni passalacqua coordinatore ilaria baiardini m beatrice bil

QoL: Questionari per la rinite


A cura di giovanni passalacqua coordinatore ilaria baiardini m beatrice bil

100

90

80

Lieve interm.

70

Grave interm.

60

Lieve persist.

50

Grave persist

40

30

20

10

0

sonno

Attività quotidiane

Lavoro

La gravità più che la durata dei sintomi influisce sulla qualità di vita.

Bousquet, JACI 2006


A cura di giovanni passalacqua coordinatore ilaria baiardini m beatrice bil

DEFINIZIONE

EPIDEMIOLOGIA

CLASSIFICAZIONE

CLINICA E DIAGNOSTICA

IMPATTO SULLA QoL

TRATTAMENTO

IMPATTO SULL’ASMA


A cura di giovanni passalacqua coordinatore ilaria baiardini m beatrice bil

Allontanamento

dell’allergene

indicato

quando possibile

  • Immunoterapia

  • efficacia

  • prescrizione specialistica

  • può modificare la

  • storia naturale

  • Farmacoterapia

  • sicurezza

  • efficacia

  • facilità di somministrazione

costi

Educazione del

paziente

Sempre indicata


A cura di giovanni passalacqua coordinatore ilaria baiardini m beatrice bil

Ia risultati da meta-analisi o da più studi randomizzati e controllati

Ib risultati da almeno uno studio controllato e randomizzato

II risultati da almeno uno studio controllato ma non randomizzato

IIIrisultati da studi descrittivi, studi di confronto e studi caso-controllo

IVpareri ed opinioni di gruppi di esperti, o esperienze cliniche o case reports

Categorie di prova sperimentale

Forza della

raccomandazione

A basata su dati di categoria I

B basata direttamente su dati di categoria II o estrapolata da dati di categoria I

C basata direttamente su dati di categoria III o estrapolata da dati di categoria II

D basata direttamente su dati di categoria IV

Shekelle et al, BMJ 1999


A cura di giovanni passalacqua coordinatore ilaria baiardini m beatrice bil

Le misure intese a ridurre la concentrazione ambientale di allergene indoor (acari e animali domestici) andrebbero sempre applicate, nonostante le evidenze sperimentali attualmente disponibili rimangano controverse(C).

Infatti, sebbene molte delle misure igieniche siano in grado di ridurre la concentrazione ambientale di allergeni, poche di esse da sole hanno un effetto clinico sui sintomi.

Al momento, la misura più efficace dal punto di vista clinico è l’utilizzo di fodere impermeabili (A). I filtri HEPA possono ridurre i sintomi da esposizione ad allergeni animali indoor (B)

L’utilizzo di materassi in lattice non costituisce un vantaggio rispetto ai materiali tradizionali.

PREVENZIONE AMBIENTALE

Custovic & Gerth van Wijck, Allergy 2005


A cura di giovanni passalacqua coordinatore ilaria baiardini m beatrice bil

LIVELLI DI EVIDENZA DELL’EFFICACIA DI ALCUNE

MISURE DI PREVENZIONE

Custovic, Allergy 2005


A cura di giovanni passalacqua coordinatore ilaria baiardini m beatrice bil

Prevenzione terziaria

  • La maggior parte delle misure per il controllo degli allergeni indoor non è in grado da sola di dare un beneficio clinico rilevante nella rinite e asma.

  • Le procedure standard di prevenzione terziaria non sono raccomandate come misura di salute pubblica.

  • L’allontanamento degli animali domestici è comunque raccomandato nei pazienti sensibilizzati e che hanno sintomi.

  • Nei soggetti sensibilizzati ad agenti occupazionali è raccomandato l’allontanamento ove possibile, e comunque l’adozione di misure per ridurre l’esposizione


A cura di giovanni passalacqua coordinatore ilaria baiardini m beatrice bil

Terapia farmacologica

RACCOMANDAZIONI GENERALI

  • Nel trattamento della rinite allergica occorre tenere conto della severità e durata dei sintomi, delle preferenze del paziente, dell’efficacia e dei costi dei trattamenti disponibili.

  • Si consiglia sempre una strategia di trattamento “a gradini”, basata sulla severità e durata del disturbo.

  • Il trattamento deve essere personalizzato per ogni singolo paziente.

  • Non tutti i pazienti con rinite moderata/severa raggiungono il controllo dei sintomi, nonostante la terapia ottimale.

ARIA, Allergy 2008


A cura di giovanni passalacqua coordinatore ilaria baiardini m beatrice bil

Terapia farmacologica

RACCOMANDAZIONI GENERALI

  • Gli antistaminici orali o topici di seconda generazione sono raccomandati per il trattamento della rinite e della congiuntivite in adulti e bambini

  • Gli antistaminici di prima generazione non sono raccomandati, qualora siano disponibili molecole di seconda generazione.

  • Gli antistaminici topici sono raccomandati per il trattamento della congiuntivite allergica

  • Gli steroidi nasali sono raccomandati per il trattamento della rinite allergica in adulti e bambini. Sono i farmaci più efficaci nella rinite allergica.

ARIA, Allergy 2008


A cura di giovanni passalacqua coordinatore ilaria baiardini m beatrice bil

Terapia farmacologica

RACCOMANDAZIONI GENERALI

  • Gli steroidi intramuscolari depot e quelli orali non devono essere utilizzati per periodi lunghi per motivi di sicurezza.

  • I cromoni possono essere usati per il trattamento della rinite e della congiuntivite allergica, ma la loro efficacia è modesta.

  • Gli antileucotrienici sono efficaci nella rinite allergica associata all’asma.

  • L’ipratropio può essere utilizzato per trattare la rinorrea, se questa è importante.

  • I decongestionanti topici possono essere usati, solo per brevi periodi, se l’ostruzione nasale è molto severa.

  • I decongestionanti orali (anche in associazione con antistaminici) possono essere usati nell’adulto, ma gli effetti collaterali sono frequenti.

ARIA, Allergy 2008


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TRATTAMENTI FARMACOLOGICI

Gli antistaminici di II generazione sono efficaci su rinorrea,

starnuti e prurito. Alcuni di essi possiedono attività antinfiammatorie ed agiscono in parte anche sull’ostruzione.

I corticosteroidi nasali sono efficaci sull’ ostruzione. Il massimo effetto richiede 24-48 ore, ma possono agire sui sintomi già a partire dalle 12 ore circa.

Nayak, Allergy 2001; Wilson, Allergy 2002; Simons, JACI 2003; Potter, Allergy 2003; Hore, Clin Exp Allergy 2005

Jen, Ann Allergy Asthma Immunol 2000; Denkewicz, JACI 2003

I nuovi corticosteroidi nasali hanno mostrato di poter migliorare anche gli eventuali sintomi oculari concomitanti.

Kaiser et al. J ACI. 2007;119. Published online April 6, 2007; Bielory et al. J Allergy Clin Immunol. 2007; 119 (Suppl S):S61. Abstract 237.

.


A cura di giovanni passalacqua coordinatore ilaria baiardini m beatrice bil

RINITE STAGIONALE

RINITE PERENNE**

FARMACO

ADULTI

BAMBINI

ADULTI

BAMBINI

Antistaminico orale

A

A

A

A

Antistaminico nasale

A

A

A

A

Antistaminico oculare

A

A

B

B

Steroide nasale

A

A

A

A

Steroide orale

A

B

B

B

Steroide i.m.

A

B

B

B

Cromone nasale

A

A

A

B

Cromone oculare

A

A

B

B

NAAGA oculare

B

C

C

C

Decongestionante nasale

C

C*

C

C*

Decongestionante orale

A

Decongestionante orale + antiH1

A

B*

B*

B*

Anticolinergico

A

A

FORZA DELLE RACCOMANDAZIONI PER

ALCUNI FARMACI

ARIA update 2008; Allergy 2008

* > 12 ANNI

** Generalmente studi < 4 settimane


A cura di giovanni passalacqua coordinatore ilaria baiardini m beatrice bil

ANTILEUCOTRIENICI

Possono essere utilizzati nel trattamento della rinite

quando coesistono i sintomi di asma bronchiale (A).

Nella rinite gli antileucotrienici hanno efficacia inferiore agli steroidi topici (A).

Come farmaci aggiuntivi possono incrementare il beneficio ottenuto con la terapia standard (antistaminici e/o steroidi topici) (B).

Il profilo di sicurezza sembra essere ottimale. Il rapporto

costo/beneficio deve essere considerato caso per caso


A cura di giovanni passalacqua coordinatore ilaria baiardini m beatrice bil

IMMUNOTERAPIA SPECIFICA:

  • L’immunoterapia allergene specifica (ITS) può essere somministrata

  • per via sottocutanea o sublinguale (SLIT).

  • La prescrizione dell’ITS richiede una precisa diagnosi di disturbo IgE-mediato.

  • L’ITS sottocutanea è efficace nella rinite e nell’asma dell’adulto e del bambino, ma comporta il rischio di effetti collaterali (talvolta gravi o pericolosi per la vita).

  • La SLIT è efficace nella rinite e nell’asma dell’adulto e del bambino. Il profilo di sicurezza è molto buono.

  • L’ITS è l’unica terapia in grado di modificare la storia naturale della malattia . Essa può ridurre il rischio di insorgenza successiva di asma (prevenzione secondaria) e la comparsa di nuove sensibilizzazioni

  • L’ITS sottocutanea ha dimostrato di mantenere l’efficacia clinica per alcuni anni dopo la sospensione.


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GRADO DI EVIDENZA SPERIMENTALE PER IMMUNOTERAPIA

SOTTOCUTANEA (SCIT) E SUBLINGUALE (SLIT)

SCIT

SLIT

Ia

Ia

Ib

Ib

Ib

Ib*

Ib

Ia

Ia

Ia

Ia

IIa

Ib*

IIa

Efficacia clinica (rinite)

Efficacia clinica (asma)

Efficacia clinica bambini (rinite)

Efficacia clinica bambini (asma)

Prevenzione sensibilizzazioni

Prevenzione asma

Effetto a lungo termine

* Un solo studio randomizzato in aperto.

Passalacqua e Durham, JACI 2007, modificata


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ANTICORPO MONOCLONALE ANTI-IGE

L’AB anti-IgE (Omalizumab) è clinicamente efficace nella rinite e nell’asma allergica (anche concomitanti).

INDICAZIONE AIFA: Fascia H, sopra 12 anni per asma allergica grave, da allergeni perenni, che non è controllata nonostante la massima terapia farmacologica.

E’ stato proposto (studi sperimentali) il possibile utilizzo dell’anti-IgE in associazione all’immunoterapia, ove si ottiene un effetto additivo

Bousquet, Chest 2004; Vignola, Allergy 2005

Holgate, CEA 2005; Casale, JACI 2006;

Leung, NEJM 2004


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  • Medicine complementari/alternative:

  • - Dal punto di vista scientifico non vi è alcuna prova definitiva o

  • convincente di efficacia per questi trattamenti in rinite e asma.

  • - Non vi sono prove di efficacia dell’agopuntura.

  • Sono stati riportati alcuni risultati positivi nella rinite con l’omeopatia,

  • ma esiste numero equivalente di studi negativi e pertanto nessuna

  • raccomandazione può essere fatta.

  • - Alcuni studi riportano l’efficacia di certi rimedi fitoterapici, ma i

  • dati sono pochi ed esistono problemi di sicurezza, interazioni

  • farmacologiche e standardizzazione

  • - Le tecniche di rilassamento e gli esercizi respiratori possono

  • essere di beneficio nell’asma, ma non raccomandabili come

  • trattamento standard.

ARIA Update on Complementary Medicine.

Passalacqua G et al. JACI 2006


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Trattamento della rinite allergica

ARIA -Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma

Moderata-

grave

persistente

Moderata-

grave

intermittente

Lieve

persistente

Lieve

intermittente

Antileucotrienico (se coesiste asma)

Steroide nasale

Cromoni

Antistaminico non sedativo orale o locale

Decongestionante nasale (<10 giorni e sopra i 12 anni)(o decongestionante orale)

Allontanamento di allergeni e irritanti

Immunoterapia


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PERSISTENTE

INTERMITTENTE

LIEVE

MOD/GRAVE

LIEVE

MOD/GRAVE

Steroide nasale

Antistaminico orale

o nasale

e/o decongest.nasale

Antistaminico orale

o nasale

e/o decongest.nasale

o steroide nasale

(o cromone)

RIVEDERE DOPO

2-4 SETTIMANE

Non migliora:

Rivedere diagnosi

Compliance?

Altre cause?

Migliora:

continua 1 mese

RIVEDERE DOPO

2-4 SETTIMANE

Migliora: continua 1 mese

Non migliora:

aumentare terapia

Aumenta

Steroide

topico

Rinorrea

aggiunge

ipratropio

aggiunge

decongest

steroide orale.

Aggiunge

antistaminico

Non migliora:

CONSIDERARE CHIRURGIA

Misure di prevenzione/allontanamento dell’allergene

Se congiuntivite aggiungere: antistaminico orale o topico o cromone topico

CONSIDERARE IMMUNOTERAPIA


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DEFINIZIONE

EPIDEMIOLOGIA

CLASSIFICAZIONE

CLINICA E DIAGNOSTICA

IMPATTO SULLA QoL

TRATTAMENTO

IMPATTO SULL’ASMA


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La rinite e l’asma sono aspetti clinici differenti di un unico

disordine immuno-mediato dell’apparato respiratorio.

- Dati epidemiologici

- Immunologia

- Aspetti funzionali

La rinite rappresenta un fattore certo di rischio per asma, anche

indipendentemente dall’atopia. La forma allergica è quella associata al

rischio maggiore. La sensibilizzazione ad allergeni perenni comporta un

rischio maggiore di asma rispetto a quella ad allergeni stagionali.

La rinite allergica si associa frequentemente ad iperreattività bronchiale

aspecifica

Leynaert B et al, JACI 1999

Peroni D et al, Clin Exp Allergy 2003

Guerra S t al, JACI 2002

Ciprandi G, Int Arch Allergy Immunol 2004


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Prevalenza di asma (diagnosticata

dal medico) nella rinite

Bousquet, CEA 2005

35

30

25

20

% pazienti

15

% subjects

  • 591 pazienti con rinite

  • 502 controlli

  • Visti da specialisti (allergologi,

  • ORL, pneumologi)

  • - allergia a

  • - pollini, acari, epiteli

10

5

0

contr

lieve

grave

lieve

grave

persistente

intermittente


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Evidenza sperimentale dei rapporti tra Asma e Rinite

Per i seguenti fatti, esiste evidenza di categoria I

  • La maggior parte degli asmatici ha rinite

  • Molti rinitici sono anche asmatici

  • L’allergia si associa a rinite e asma

  • Anche la rinite non allergica si associa ad asma

  • La rinite allergica e non allergica è fattore di rischio per lo sviluppo di asma.

  • Agenti occupazionali possono causare rinite e asma

  • La rinite si associa frequentemente a reattività bronchiale aspecifica.

Cruz et al, Allergy 2007


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ASMATICO

Biopsie bronchiali dopo

test di provocazione specifico

in soggetti allergici con asma

o con sola rinite

RINITICO

Identica infiammazione

bronchiale, indipendente

dai sintomi

Crimi et al.J Appl Physiol 2001


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Evidenza sperimentale dei rapporti tra

Infiammazione di Asma e Rinite

Per i seguenti fatti, esiste evidenza di categoria II

  • Il remodeling è caratteristico dell’asma, ma è meno evidente nella rinite

  • La mucosa nasale e bronchiale degli asmatici è simile

  • Il challenge endobronchiale nei rinitici provoca infiammazione nasale.

  • Il challenge nasale induce infiammazione bronchiale

  • L’infiammazione allergica ha una componente sistemica.

  • Gli asmatici gravi hanno rinite più severa che gli asmatici lievi.

  • Molti asmatici hanno sinusite dimostrabile con la TC

Cruz et al, Allergy 2007


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Riflesso

naso-bronchiale?

NASO

Alterazione funzione filtrante

allergene

Molecole adesione

INFIAMMAZIONE

Infezioni virali

citochine

Midollo osseo

bronchi

Iperreattività

bronchiale

Possibili interazioni naso-bronchi


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asma

Asma + rinite

La rinite non trattata aumenta il rischio di attacchi asmatici e

ricoveri per asma.

Bousquet, Clin Exp Allergy 2005


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Il corretto trattamento della rinite riduce le visite extra, ricoveri in pronto soccorso ed i costi di gestione dell’asma. Tale effetto è altamente significativo con gli steroidi nasali e, in misura minore, con gli antistaminici.

Se la rinite è trattata in maniera efficace, specialmente per

quanto riguarda l’ostruzione nasale, si possono osservare

effetti clinici positivi anche sull’asma concomitante.

Baena-Cagnani et al, Int Arch Allergy Immunol 2003

Nelson HS, JACI 2003

Crystal-Peters, JACI 2002

Fuhlbrigge, Curr Opin Allergy Immunol 2003


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Rinite professionale

  • La rinite professionale (RP) è una malattia infiammatoria del naso caratterizzata da sintomi intermittenti o persistenti e/o da riduzione variabile del flusso aereo nasale e/o da ipersecrezione. E’ dovuta a cause e a situazioni attribuibili ad un particolare ambiente di lavoro e non a stimoli presenti fuori dall’ambiente di lavoro. (Moscato, EAACI 2008)

  • La prevalenza stimata è 2-4 volte superiore all’asma professionale (AP)

  • Può essere allergica e non allergica

  • RP e AP sono frequentemente associate (fino al 76-92% dei casi (Malo 1997)

  • I sintomi di rinite precedono di circa 6-24 mesi l’insorgenza dei sintomi di asma in circa la metà dei casi di AP indotta da agenti ad alto p.m. La rinite è considerata un marker precoce di AP (Moscato, EAACI 2008)


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RINITE E ASMA NEGLI ATLETI

  • Negli atleti di elìte la prevalenza di rinite e asma è elevata (fino ad oltre il 50%), superiore a quella della popolazione generale e in incremento costante

  • La sintomatologia rinitica e asmatica è influenzata per prevalenza, caratteristiche e gravità dal tipo di sport praticato e dalle condizioni ambientali (maggiore nel nuoto e negli sport invernali)

  • Gli atleti trattati, secondo le Linee Guida Internazionali, hanno mostrato un significativo miglioramento dei sintomi, della QoL e del livello di performance. Tuttavia, alcuni farmaci antiallergici e/o antiasmatici possono incidere sulla performance ed il loro uso è pertanto regolato da specifiche norme della World Anti-Doping Agency (WADA)

Bonini S et al., Allergy 2006: 61: 681-92


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FARMACI CONSENTITI E PROIBITI AGLI ATLETI

Lista WADA 2008, in vigore dal 1 gennaio 2008 – www.wada-ama.org

I β2 agonisti inalatori (eccetto il salbutamolo), l’efedrina e la meil-efedrina e tutti i glicocorticoidi sono sostanze comuni in numerose preparazioni farmacologiche; per esse sono quindi più frequenti violazioni non intenzionali del regolamento anti-doping, per le quali è possibile una sanzione di entità minore


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Un report dell’OMS segnala che nei paesi sviluppati, in media il 50%

dei pazienti non assume le medicine come prescritto.

World Health Organization.. Adherence to long-term therapies: evidence for action. 2003

World Health Organization. Geneva, Switzerland

Diversi fattori possono influenzare negativamente l’aderenza

al trattamento nei pazienti con rinite

Numero di dosi giornaliere

Difficoltà di assunzione

Effetti collaterali

Regimi terapeutici complessi

Costi

Brixner DI, et al. Am J Manag Care.2007

Marple BF, et al. Otolaryngol Head Neck Surg. 2007

Il trattamento dovrebbe essere il più semplice possibile, il paziente dovrebbe essere informato ed educato a proposito della patologia e dei farmaci e l’aderenza dovrebbe essere periodicamente verificata


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Raccomandazioni

1- I pazienti con rinite persistente dovrebbero essere sempre studiati per eventuale asma concomitante

2- Nei pazienti con asma dovrebbe essere sempre valutata la eventuale rinite concomitante

3- La strategia ideale dovrebbe associare il trattamento delle vie aeree superiori e inferiori cercando di ottimizzare efficacia, sicurezza e costi.


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