Эндоскопия в диагностике опухолей поджелудочной железы, БДС и протоков.

1. Эндоскопия в диагностике опухолей поджелудочной железы, БДС ипротоков. Гриб Л.П.

2. Роль эндоскопии в диагностике опухолей поджелудочной железы, БДС и протоков распределена в основном между дуоденоскопией, ЭРХПГ, лапароскопией, холедохоскопией и эндосоноскопией. Уделим внимание тем методам, которые позволяют выявить онкозаболевания pancreas, БДС и протоков на более ранних стадиях, дающих шанс радикальному лечению, а вместе с ним и пациентам на продление жизни.

3. Опухоли билиарнопанкреатодуоденальной зоны встречаются в любом возрасте, но: • чаще у мужчин, • чаще старше 40 лет, • чаще злокачественные, • каждый 2-й из заболевших курит

4. К опухолям данной зоны относятся: • опухоли 12п.кишки ( в том числе растущие в области БДС) • истинные опухоли БДС(не из призматического эпителия 12п.кишки) • опухоли поджелудочной железы • опухоли желчного пузыря • опухоли желчных протоков

5. Доброкачественные опухоли этой зоны встречаются редко, а процентное соотношение злокачественных по сводным данным распределяется следующим образом: • Neo duodenum 10-13% • Neo p.Fateri 13-15% • Neo pancreas 65 %( Rus) -77%(Jap) • Neo v. fellea 4-6%

6. Neo pancreas по сводным данным занимает 4-е место среди онкологических заболеваний. • Локализация Neo поражений в поджелудочной железе - • в головке -55% • в теле-30% • в хвосте-15%

7. Neo БДС ( или собственно соска ) по отношению роста к ампуле • снаружи ампулы – 60% • внутри ампулы ( истинные опухоли БДС) – 30% • терминальных отделов желчных и панкреатических протоков – 8-10%

8. Neo заболевания головки поджелудочной железы, БДС и дистального отдела холедоха имеют много общего в клинической картине, методах обследования и лечения, поэтому клиницисты рассматривают их в одной группе.

9. По сводным данным злокачественные опухоли этой группы диагностируются: • в 1-й стадии до 5% • во второй стадии до 16-20% • в 3-й стадии до 50% • в 4-й стадии до 35% 5-летняя выживаемость у всех оперированных больных этой локализации составляет примерно 1%(Marie E.Wood,Paul A.Bunn)

10. В Японии за 1987 год среди 3610 больных выявлены : • в 1-2 стадии – 28% • в 3-й стадии до 50% • в 4-й стадии 15-17% Выявляемость прямо пропорциональна применяемости ЭРХПГ.

11. В настоящее время наиболее чувствительный метод диагностики Neo поражений поджелудочной железы, БДС и протоков - эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ). Она дает всего 2,8% ложноотрицательных результатов.

12. ЭРХПГ • Впервые данный метод стали применять в диагностике заболеваний поджелудочной железы в 1969 г. в Японии, в 1970 г. – в ФРГ, в 1972 г. – в СССР • К 1982г в клинике Шалимова А.А. было выполнено до 2000 ЭРХПГ • Основное применение метода - диагностика хронических заболеваний поджелудочной железы и механической желтухи, но не в острый период

13. ЭРХПГ • По градации лечебных учреждений и в соответствии с уровнем их оснащения ЭРХПГ может выполняться во всех стационарах с развитой хирургией желчевыводящих путей • ЭРХПГ - это сочетанный метод диагностики. В состав бригады, выполняющей данное иследование входят: врач эндоскопист, одна или две медсестры эндоскопического отделения, врач рентгенолог, врач анестезиолог (при анестезии ч/з вены кисти)

14. ЭРХПГ • Начало исследования утром. Накануне проводиться кожная проба на переносимость контраста и выбирается вариант премедикации. Наиболее приемлемая премедикация: • 1мл 0,1% метацина п/кожно • 1-3 мл 2,5% бензогексония в/мышечно за 15 минут до ЭРХПГ.

15. ЭРХПГ Контрастные вещества : • кардиотраст • урографин • тразограф • омниопак и др. • Контрастные вещества высокой концентрации (68-70%) требуют разведения 1:1 стерильным физ.раствором для обеспечения лучшего качества снимков, кроме того при концентрации контраста более 36-40% камни на R-граммах не видны.

16. ЭРХПГ Общие важные требования до проведения ЭРХПГ : • уточнение аллергоанамнеза, • полный анамнез заболеваний гепатобилиарной системы, • при заболевании сахарным диабетом ЭРХПГ возможна только после осмотра эндокринолога.

17. Показания к проведению ЭРХПГ: • Заболевания поджелудочной железы (Neo, кисты, камни, хронический панкреатит) • Заболевания желчевыводящих путей (Neo, камни, холангиэктазии, врожденные кисты, дивертикулы, стриктуры) • Заболевания БДС • Механическая желтуха (дифференциальная диагностика, локализация и характер обтурации) • Дифференциальная диагностика постхолецистэктомического синдрома

18. Противопоказания к проведению ЭРХПГ • Те же, что и при ЭГДФС + • Непереносимость контрастных веществ • Острые воспаления желчных и панкреатических протоков • Острый гепатит • Заведомо известная деформация пилоробульбарного отдела ЖКТ • Парафатериальный дивертикул

19. Методика ЭРХПГ Начало - утром. • Обзорная R-грамма брюшной полости • Премедикация. • Подготовка рабочего места. • Поэтапное проведение эндоскопа с боковой оптикой в нисходящую ветвь 12п.кишки. • Поиск сосочка с визуальной оценкой устья. • Канюляция устья. • Контрастирование протоков с визуальной оценкой на мониторе. • Фиксирование данных на панкреатограмме и холангиограмме. • Извлечение катетера и эндоскопа . • Оценка полученных данных и заключение эндоскописта и рентгенолога.

20. Критерии нормы • количество контраста для вирсунгограммы 5-7мл • количество контраста для холангиограммы 20-40мл( не более 80мл) • время выведения контраста из Вирсунгова протока от 20-60” до 4-5 минут • время выведения контраста из холедоха 7-8 минут • время выведения контраста из печеночных желчных путей 20-40 минут • ширина панкреатического протока: в головке – 4 мм, в теле – 3 мм, в хвосте – 2-1-0 мм • ширина холедоха – 5-7 мм, общего печеночного - 3 мм • контуры протоков гладкие, тень однородная

23. Варианты нормального положения панкреатического протока на вирсунгограмме: • восходящее верхнее • восходящее среднее • прямое • нисходящее среднее • нисходящее нижнее Форма тени панкреатического протока может быть S-образной, петлеобразной или сочетать в себе варианты положения (восходяще-нисходящая)

24. Критерии патологии Группа больших признаков: • дилятация протока( панкр.> 5 мм, холед.> 7мм, общий печен.>3мм) • деформация • «цепи озер» • симптом двойного протока • стеноз проксимальной и дистальной части протока • нарушение оттока контраста из ж в п (“цепи озер”)

27. Критерии патологии Группа малых признаков • изменение периметра протока • неоднородность заполнения контуров • нечеткость перехода расширений в сужения • замедление сбрасывания контраста > 5 минут

31. Признаки злокачественного поражения pancreas • с-м двойного протока • блокада главного панкреатического протока (вид культи, булавы) • стенозирование протока • сужение ветвей • аномалии разветвления (ветка с опавшими листьями)

32. Оценка желчевыводящих путей • Появление обратного тока контраста при перестановке катетера - признак опухоли холедоха • При холедохолитиазе во время введения контраста камни могут смещаться проксимально и это видно на мониторе. Камни имеют четко очерченные контуры. • При камнях с полигональными контурами и при фиксированных камнях культя протока неполная, с всплывающими самостоятельно пузырьками с одинаковыми контурами. • При стриктуре протока нет изъеденности, тень с гладкими контурами.

34. Дуоденоскопия • Как правило, ЭРХПГ предшествует дуоденоскопия и с нее начинается эндоскопическая дифференциальная диагностика первичных Neo поражений самой 12п.кишки,ее воспалительных инфильтратов первичного и вторичного происхождения и вторичных Neo поражений при врастании в 12п.кишку опухолей извне (чаще из поджелудочной железы). • Если учесть, что в основном патология 12п.кишки встречается в луковице и нисходящей ветви, то осмотр этих зон должен проводиться при каждом исследовании. При определенном навыке современные гастроинтестинальные фиброскопы с прямым обзором позволяют осмотреть нисходящий отдел и зону БДС.

37. Знание топографических взаимоотношений 12п.кишки с другими органами помогает дифференциальной диагностике • Изменения в виде отдавливания, деформации, фиксированной инфильтрации передней стенки луковицы и верхне-горизонтальной ветви будут вторичным проявлением опухоли желчного пузыря. Здесь же могут быть и внутренние холецистодуоденальные свищи.

39. Медиальная стенка нисходящей ветви чаще вовлекается в процесс при опухоли головки поджелудочной железы. В нормальном состоянии медиальная стенка нисходящей ветви прилежит к головке поджелудочной железы и плотно спаяна с ней. При вторичном поражении 12п.кишки будет иметь место асимметричное поражение нисходящей ветви (по медиальной стенке).

40. Латеральная стенка нисходящей ветви может иметь вторичные изменения при острых и хронических воспалительных процессах в правой почке и паранефральной клетчатке специфической и неспецифической этиологии в виде деформаций, отека, тракционных дивертикулов и т.д., так как граничит с внутренним краем правой почки.

41. На заднемедиальной стенке нисходящей ветви, чаще на уровне между ее верхней и средней третью, локализуется большой и, иногда, малый дуоденальные соски. Область БДС в 12п.кишке наиболее частое место локализации неампулярных Neo большого дуоденального соска (60% от опухолей БДС), а также доброкачественных аденом • Основу дифференциальной диагностики в этих случаях составляют особенности эндоскопической семиотики при дуоденоскопии в сочетании с гистологической оценкой биопсийного материала и результатами ЭРХПГ.

46. Спасибо за внимание!