Odile DUNION/ Nora BEN HAMOUDA /IFSI Charles Foix Délégation à la Formation et au Développement des Compétences / AP-H

1. Odile DUNION/ Nora BEN HAMOUDA /IFSI Charles Foix Délégation à la Formation et au Développement des Compétences / AP-HP La ponction d’ascite

2. objectifs • L’étudiant sera capable de : • Définir la ponction d’ascite • Connaitre les buts, complications • Préparer le patient au soin • D’assurer la surveillance pendant et post ponction.

3. RAPPEL

4. I/ L’hypertension portale • Augmentation de la pression portale > 15 mm Hg qui provoque une hypertension du réseaux veineux péritonéale d’où le passage d’une partie des constituants du sang (eau, électrolytes, petites molécules) dans la cavité péritonéale • Rappel : le sang dans le tube digestif est drainé par les veines portes. Il arrive dans le foie par les tronc portale où il est filtré puis repasse dans la circulation. • Causes : compression, thrombose ou obstruction de la veine; Cirrhose

5. Conséquences : • Varices oesophagiennes,… • Veines hémorroïdaires, ombilicales…

6. II/ L’insuffisance hepatocellulaire • Liée à l’arrêt ou diminution de la fonction des hépatocytes une baisse de la synthèse protéines(hypoalbunémie (responsable de la pression oncotique qui permet de maintenir l’eau à l’intérieur des vaisseaux) œdèmes et ascite. • Les causes : hépatites,cirrhose,thromboses

7. III/ L’ascite1/ Définition • Epanchement : accumulation de liquide dans la cavité péritonéale résultant d’une dimunition de la concentration des protéine plasmatiques • Causes : l’hypertension portale (cirrhose) et à l’insuffisance hépatocytaire (hypo albuminémie) cancer du péritoine. • Couleur jaune citrin

8. Cet épanchement provoque • une augmentation du volume de l’abdomen • prise de poids • Douleurs abdominales • Ballonnements abdominaux • Effacement de l’ombilic • Ces manifestations s’accompagnent : d’œdème des membres inférieurs , dyspnée, hernie ombilicale • NB : si ≥3l diagnostic facile si ≤à 3l confirmation par l’échographie

9. LA PONCTION D’ASCITE

10. I/ Définition • consiste à introduire un trocard dans la cavité péritonéale entre les deux feuillets pariétals et viscéraux, pour prélever ou évacuer un liquide pathologique « l’ascite » dans un but diagnostic (analyse) ou thérapeutique (confort et/ou pré-examen avec pneumo-péritoine). II/ CadreLégislatif • acte médical, rôle infirmier de collaboration :art. R.4311-10 décret 2004 • Surveillance relevant du rôle propre de l’IDE art.4311-5 décret 2004

11. III/ Indications 1/ Diagnostic étiologiques • Foie : cirrhose, hépatite, cancer primitif du foie. • Néoplasie : cancer secondaire du péritoine; cancers des organes intra péritonéaux....

12. 2/ Thérapeutique • Injection médicamenteuse (ascite néoplasique) • Évacuatrice • Correction des effets secondaires d’un épanchement important (dyspnée) • Seul traitement si ascite réfractaire à tout traitement* • Préalable obligatoire à une laparoscopie

13. IV/ Buts • La ponction doit améliorer la respiration du patient et apporter un mieux être • Lors d’un diagnostic de cirrhose après la ponction le médecin peur prescrire de l’albumine humaine à 20% afin de limiter les complications hémodynamiques. L’indication dépend du volume d’ascite et du degré de l’insuffisance hépatocéllulaire • Souvent associé à un régime sans sel et à des diurétiques • Cette acte présente un risque infectieux d’où apsepsie rigoureuse et surveillance de la température.

14. V/ Complications • Ponction blanche • Malaise vagal • Hémopéritoine • Par ponction d’un vaisseau pariétal • Sortie accidentelle du cathéter • Douleurs péritonéales • + sueurs, pâleur, majoration FC, baisse PA • +défense à la palpation, contracture • Perforation intestinale • Liquide brun noir + douleur péritonéales • Infection du liquide d’ascite (majoration °) • Fuitesde liquide d’ascite

15. VI / Technique du soin 1/ AVANT LA PONCTION • Informer le patient • Le peser • Paramètres vitaux • Mesurer le périmètre ombilical • S’assurer de l’intégrité de la peau • Protéger le lit d’une protection

16. 2/ Matériel a/Antisepsie de la peau: • Compresses stériles • Antiseptiques • Gants stériles et non stériles* • Nécessaire pour le pansement, sparadrap

17. b/ Matériel pour la ponction et analyse • Trocart stérile ou aiguille à PL • Serringues de 50cc/20cc avec petit embout • Tubes (biochimie,cytologie…) • Si ponction évacuatrice • Champ stérile • Raccord tubulure • Robinet à 3 voies • Dispositif de recueil • Matériel à anesthésie locale

18. 2/ Déroulement = assister le médecin • Toujours effectué sur vessie vide • Installation du patient en décubitus dorsal • Asepsie large de la zone de ponction :fosse iliaque en zone de matité (éviter le foie et côlon) • Introduction du trocart par geste rapide risque de malaise vagal :prise des paramètres vitaux • Prendre les tubes de prélèvement • Si ponction évacuatrice ,raccorder la tubulure, le robinet et installer le bocal • Fixer le trocard avec les compresses • Installer le patient confortablement • Régler le débit (1l/h)

19. Repérage du site de ponction pour prélèvement ou évacuation

20. Ponction d’ascite évacuatrice en cours

21. 3 / Fin du prélèvement ou de la ponction • Médecin retire le trocart d’un mvt sec • Massage énergétique du point de ponction (éviter la fuite du liquide à l’extérieur ou dans la paroi abdominale • Peser le malade mesurer le périmètre abdominal • Laisser le patient allongé car examen fatigant

22. VII/ Surveillance infirmière1 / pendant l’évacuation : paramètres vitaux contrôler la perméabilité du système surveillance de la douleur2 / post ponctionReinstallation du patient.Décubitus latéral droit pendant 30 minutes.(Prévient aussi les fuites).Compensation du volume d’ascite évacué sur prescription médicale dans le but de restaurer la fonction volémique. Risque d’hypovolémie :surv TArisque hémoragique : surv. TA, si tachycardie,cyanose,agitation,ascite rougerisue de déshydratation :vérifier l’état cutané,diurèse (anurie)risue d’infection : T°,point ponction,douleur

23. 3 /Transmissions : noter Volume l’ascite évacuer, coloration Périmètre abdominal avant et après évacuation Poids avant et après évacuation Compensation Tolérance du patient…

24. Références Travaux universitaires • Sana Abouzahir, l’ascite – orientation diagnostique devant une ascite, Sce médecine B / Dr H. OUAZZANI, ppt, année universitaire 2006-2007. • C. Lebourgeois, la ponction d’ascite, ppt.