Accidente vasculare cerebrale-precizarea diagnosticului si tratament

1. Mihaela Simu Program cofinantat din Fondul Social European prin Programul Operational Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007-2013 INVESTESTE IN OAMENI! Accidente vasculare cerebrale-precizarea diagnosticului sitratament Continutulacestui material nu reprezinta in mod obligatoriupozitiaoficiala a UniuniiEuropenesau a GuvernuluiRomaniei

2. Generalitati • A 3-a cauza de mortalitate in tarile civilizate • Prima cauza de invaliditate si handicap • Incidenta : 1 - 2/1000 locuitori/an

3. Anatomia circulatiei cerebrale

4. Vascularizatia cerebrala -poligonul lui Willis reprezintă sistemul de conectare între segmentul anterior (carotidian) şi cel posterior (vertebro-bazilar) ceea ce permite compensarea insuficienţelor de flux în unul sau altul dintre segmente, cu condiţia de a fii perfect morfologic (doar 25% dintre oameni au poligonul perfect clasic descris de Willis) -cele două ACA sunt conectate între ele prin a.comunicantă anterioară (ACoA) şi împreună cu o porţiune din arterele carotide, ACoP şi ACP formează la baza craniului poligonul lui Willis -a. vertebrale sunt în general inegale ceea ce duce la tulburări de flux la punctul lor de unire pentru a forma a.bazilară

5. Reprezentări ale vasularizaţiei arteriale cerebrale (originea axelor majore, şi vedere dinspre baza de craniu) Curs-10-Patologie vasculară

6. Vascularizatia cerebrala -arterele carotide comune care se divid fiecare în 2 ramuri externă (ACE) şi internă(ACI) ACI are ramuri:-1 colaterală -a. oftalmică (prima emergenţă) -4 terminale -a. cerebrală anterioară (ACA) -a. cerebrală mijlocie (sylviană) (ACM) -a. coroidiană anterioară -a. comunicantă posterioară (ACoP)

7. Sistemul carotidian • A. carotidaprimitiva: • A. carotida extern (pas de vascu du SNC, vascu des muscles et de la peau de la face, de la thyroïde)‏ • A. carotida interna: • A. cerebral medie (« sylviana »)‏ • A. cerebrala anterioara Arterele carotide interne

8. Sistemul vertebro-bazilar • A. vertebraladreaptasistanga: • Trunchiul bazilar: • A. cerebeloase • A. cerebrale posterioare Arterele vettebrale

9. Vascularizatia cerebrala -trunchiul vertebro-bazilar -2 a. vertebrale -a. cerebeloase postero-inf. -trunchiul bazilar- -a. antero-inferioare -a. antero-superioare -a. cerebrale posterioare (ACP)

10. Reunireacelor 2 sisteme la nivelul poligonuluilui Willis • Permite comunicarea unui sistem cu celalalt(realizarea circulatiein colaterale)‏

12. LOBfrontal LOB temporal

13. 2 tipuri de accidentevasculare cerebrale • ISCHEMICE (85%)‏ • HEMORAGICE (15%)‏

14. -numai acesta poate diferentia o hemoragie de o ischemie si permite abordarea terapiei adecvate CT IN URGENTAIN FATA ORICARUI DEFICIT NEUROLOGIC BRUTAL

15. Spitalizareain toate cazurile pana laprecizarea diagnosticului,a bilantului functional,etiologic si instituirea tratamentului specific‏

16. PATOLOGIE VASCULARĂ CEREBRALĂ 1. ENCEFALOPATIA HIPERTENSIVE (E.H.). 2. ATACUL ISCHEMIC TRANZITOR (A.I.T.). 3. INFARCTUL CEREBRAL (I.C.). 4. HEMORAGIA CEREBRALĂ (H.C.). 5. HEMATOM INTRACEREBRAL PRIMAR (H.I.C.P.). 6. HEMORAGIA SUBARAHNOIDIANĂ (HSA). 3+4+5+6= AVC -STROKE

17. 1.ENCEFALOPATIA HIPERTENSIVĂ E.H. • -reprezintă consecinţa unei tulburări de circulaţie induse de hipertensiunea arterială sau venoasă • FSC (fluxul sanguin cerebral) este constant (există autoreglare dacă TAS se menţine între 60-160 mm Hg-FSC -este 50 ml/100g creier/minut) • -dacă TA sistolică >160 mmHg fluxul sanguin cerebral creşte ducând la hiperemie, ruperea barierei hematoencefalice, edem cerebral şi hipertensiune intracraniană • -adevărata E.H. este rară • -nu se aplică la pacienţii hipertensivi cronici care au pragul de autoreglare mai ridicat, şi apare mai ales la pacienţi normotensivi la care survine o creştere bruscă a TA şi care au un prag normal de autoreglare a fluxului cerebral

18. 1.ENCEFALOPATIA HIPERTENSIVĂ E.H. -de aceea este cel mai frecvent întâlnită în eclampsie şi în nefrita acută -edem cerebral care este dat de o transudaţie crescută şi o rezorbţie redusă la nivel venos -este consecinţa unei acumulări de lichide pericelular şi perivascular -Tratament-↓ edemului cerebral(manitol,furosemid,hipotensoare) -supraveghere şi prevenirea complicaţiilor

19. ACIDENTELE ISCHEMICE CEREBRALE

20. Definitie • Consecintaunei reducericritice a debituluisanguin cerebral • Suferinta parenchimului cerebralca raspunsla o hipoxie • Scaderea debitului cerebralest datoratauneiocluzion partialesau totalea unei artere cerebrale • Poate fi transitorie sauconstituita • Aparitia BRUTALA a unui deficitneurologic

21. Definitie • AIT= Accident Ischmic Transitor : episodeneurologic remis complet in mai putin de 1 orasi fara semne de ischemielaRMN • AVC constituit: poate fi reversibil rapid sau sa lase diverse sechele neurologice

22. AIT Epidemiologie : risc de infarct cerebral dupa AIT -4%-8% in prima luna - 12% in primul an - 24%-29% in primii 5 ani AIT precede: - 25-30% din infarctele aterotrombotice - 10%-30% din infarctele cardioembolice - 105-155 din infarctele lacunare Clinic: -debut brusc - durata 5-20 minute (sub 24 -2 ore prin definitie) - AIT care dureaza >1ora este adesea asociat cu arii mici de infarct Curs-10-Patologie vasculară

23. semneclinice • APARITI BRUTALA+++ (sauconstata in somn ...)‏ • Deficit motor sausensitiv pehemicorp • Tulburari de limbaj • Tulburari de camp vizual Ataxie cerebeloasa, dismetrie • Vertijfoarterarisolat : cudiplopie disfagie, tulburari sensitive, anisocorie • Stare de rau, confuzietransitorie nu sant semne de AIT

24. URGENTA !! • Intrebati ora cand a survenit (pacient, familie, persoaneprezente)‏ • Daca AVC-ul a survenit in mai putin de 3 ore,se pune in aplicare protocolul de tromboliza in centrele mari,spitale regionale,judetene… • Tratamentul fibrinoliticintravenos • NTT de 7 /1 deces sau handicap grav

25. Infaza acuta • SCOP: salvareamaximului de neuroni! • respectaticresterea TA (pana la 230/120!)‏ • Saturatia scazuta-oxigenoterapie • hiperglicemie = acidose = moartecelulara : perfusie cuNaCl / protocoale de insulinoterapie • hipertermie = acidose,se urmareste t°, hemocultura, se administrezaperfalgan,metamizol • tratament anti-agregant (bolus IV)pentruprevenirea recidivei

26. Asistenta medicala : un rol indispensabilinfaza acuta • Ora deficitului • Scorul Glasgow • =>parametrii de urgenta pentru apelarea unui medic in vederea aplicarii proceduriitrombolisei • Puls, TA, T°, saturatia • Montarea uneiperfuzii (nuglucoza! NaClisotonic )‏ • Monitorizarea deficitului/cunostintei/TA

27. Mecanismele 2maricauze : inima sau vasele ? • emboliede originecardiaca • maladie ateromatoasa/HTA 2tratamente • antiagregante • Antivitamina K

28. -distribuţia spaţială a “straturilor” funcţionale într-o zonă de infarct cerebral

29. Embolia • 50 % din AVC la persoane de peste 80 deans sant datorateuneifibrilatiiatriale (fa)‏ • De obicei cronica, uneori un acces acut • PULSNEREGULAT = ECG • altecauze : flutter ( = FA), tahicardia supraventriculara…

30. examinareainimii • Monitorizarea pulsului, ECG au moindredoute, surveillance scope quandc’est possible (48h)‏ • holter-ECG (mai greu de realizat)‏ • echografiacardiacatranstoracica (evaluareauneiposibile cardiopatii subiacente)‏ • incaz de dubiiasupra patologiei cardio-embolice saupacient tanar : echografiecardiacatransesofagiana

31. Tratament anticoagulant ? • Fibrilatia atriala= tratamentcu dicumarinice (evita 90% din recidive)‏ • atentielarisculcomplicatiilor • Ideea de a nu administra anticoagulante la pacientii varstnicieste gresita!! • riscul deAVC creste cand FA este la pacientul in varsta

32. cauza vasculara : ateromatoza • Boala a tuturor vaselor : coronaropatie, arteriopatieobliteranteamembrelorinferioare • factori de risc : HTA, fumatul, diabet zaharat, dislipidemie, obezitate, varsta, apneeinsomn • mecanisme : desprindereaprobabila a uneiplaci de ateromsi embolizareaintr-o arteradistale • examinari : echo-doppler al vaselor de la baza gatului (masurarea indexului sistolic distal) • tratament : antiagreganteplachetaresiin principal CONTROLUL FACTORILOR DE RISC +++

33. IndexulPresiunii Sistolice distale • IPS = presiunea arteriala sistolica de la nivelul gleznei / presiunea arteriala sistolica umerala • Se utilizeazaEcho doppler pentru pulsultibial posterior • Normal superior la 1,1 • Daca este inferior la 0,9, suspiciunea e de arteriopatieobliterantaamembrelor inferioaresau ateromatoza generalizata.

34. Stenoza arteriala : pregatitibisturiele ! endarterectomiecarotidiana • stenoza severe (70%) simptomatica -beneficiul e mai evident la: persoanele in varsta , barbati sidupa chirurgieprecoce (inprimaluna)‏ • Stenozafoarte severa (90%) asimptomatica (de multe ori descoperita intamplator Tratamentul endovascular de discutat in cazulcontra-indicatiilor

35. tratament chirurgical tratament endovascular

36. cauzavasculara : disectia • disectia unui peretevasculardatorat unuitrombuscu posibilitatea de ocluzie sau embolizare • Cause frecvente la pacientii tineri • factoritraumatici frecventi in accidente de masina sau hiperextensia gatului (atentie la dentist !)‏ • factoriendogeni (fragilitateatesuturilorconjonctive)‏

37. cauzavasculara (2): lacuna • AVC de talie mica,situate in locuri strategiceantrenand un deficit • obliterarea unui mic vas arterial terminal prin hipertrofiapereteluisau muscular • Consecinta rasunetului HTA cu evolutie prelungitaasupra arterelor mici • tratamentcuantiagregante sicontrolul TA

38. HEMORAGIA CEREBRALA

39. Semneclinice • Aceleasi ca pentruischemie! • Cefaleea-mult mai frecventa • Tulburari ale vigilitatii -mult mai frecventa • Mult mai grave, recuperarea uneori mai buna

40. Tratamentul infaza acuta SCOP : salvarea neuronilor (hipertermie, hiperglicemie...)‏ • Reducereariscului hemoragic+++ • Se opreste oricetratamentantiagregantsau anticoagulant • Reducereatensiunii arteriale( HTA severa limita superioara 180/100mmHg)‏ • Tratamentspecific: embolizare sauchirurgie, dupacaz

41. Etiologie • HTA +++ (responsabila de 75% din AVC h) • Malformatiivasculare cerebrale (anevrismesi MAV)‏ • Tulburari ale coagularii (iatrogene+++ sau consecintaunei hemopatie)‏ • Altele (tumori…)‏

42. PUNCTE FORTE • AVC/AIT = indicatia de spitalizare de urgenta • Starea de rau, confuzia NU SUNT SEMNE AIT • Se noteaza ora de debut +++ • Se urmarestefibrilatia atriala la subiectii in varsta • Pacientul cu AVC este in clinostatism!!