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Acromegalia e gravidanza

L’ipofisi in gravidanza Acromegalia e fertilità Acromegalia e contraccezione Acromegalia ed ereditarietà Acromegalia-gravidanza e trattamento SSA Pegvisomant Quali rischi per la madre e per il feto? Counselling. Acromegalia e gravidanza. Minerva Endocrinologica 35 (Suppl. 1):4, 2010.

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Acromegalia e gravidanza

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Presentation Transcript

  1. L’ipofisi in gravidanza • Acromegalia e fertilità • Acromegalia e contraccezione • Acromegalia ed ereditarietà • Acromegalia-gravidanza e trattamento • SSA • Pegvisomant • Quali rischi per la madre e per il feto? • Counselling Acromegalia e gravidanza Minerva Endocrinologica 35 (Suppl. 1):4, 2010

  2. PGH IGF-I GH FISIOLOGIA DELL’ASSE GH/ IGF-I in GRAVIDANZA • GH Riduzione cellule somatotrope Ridotta secrezione GH ipofisario Comparsa di GH placentare Aumento GHBP • IGF-I Elevazione IGF-I Comparsa di IGF-I placentare Riduzione IGFBP3 Verhaeghe et al, Gynecol Obstet Invest 2008

  3. Acromegalia Gravidanza il GH circolante è la somma del GH Ipof. + GH Plac. e l’IGF-I è il risultato della duplice induzione .

  4. J Clin Endocrinol Metab 71: 725-731, 1990

  5. Che valore dare ai dosaggi di GH e IGF-I nella acromegalica gravida quali indicatori del decorso della malattia ?? • GH • Bisogna disporre dello specifico KIT per dosare il GH • placentare e riconoscere quindi la quota di GH ipofisario. IGF-I Dipendendo sia dal GH ipofisario che da quello placentare la sua eventuale elevazione non può essere interpretata “tout-court” come aggravamento della malattia

  6. Acromegalia in eta’ fertile Quali problemi ? Infertilita’ Mediamente presente nel 50-70 % dei casi Indotta dalla malattia ? Indotta dalla terapia rx ? Gravidanza Pianificata o non Effetti reciproci Farmaci

  7. Prevalenza e Cause di Infertilità nell’Acromegalia 181 F/ 315 Acro seen between 1985-2005 87 aged from 17 to 44 yr 55 with good medical information 11 PRL 6 Mass Effect 38 (69 %) Anovulatory 17 ( 31 %) Eugonadal 7 GH/IGF1 Excess 14 Unclassifiable

  8. ACROMEGALIA E INFERTILITA’ Quali Strategie ? Curando la malattia: NCH: Rimuove o riduce l’effetto massa SSA: riducono o normalizzano GH/IGF-I DA-agonisti: normalizza la PRL e talvolta il GH Pegvisomant: riduce o normalizza l’ IGF -I INFERTILITA’ Mediamente presente nel 50-70 % dei casi FERTILITA’ Con gravidanza Stimolando la ovogenesi IVF

  9. Possibili rapporti Acromegalia Effetti Positivi ? Negativi ? Effetti Positivi ? Negativi ? Gravidanza Effetti Negativi Dei Farmaci ? Feto

  10. ACROMEGALIA E GRAVIDANZA CASI RIPORTATI IN LETTERATURA Acromegaly and pregnancy Abelove WA, Rupp JJ, Paschkis KE; J.C.E.M. 14, 32, 1954 24 casi 1954 1998 58 casi > 100 casi 2010

  11. ACROMEGALIA Effetti Positivi ? 7 gravidanze (6 pazienti) GRAVIDANZA Cozzi et al, Eur J Endocrinol 2006

  12. ACROMEGALIA APOPLESSIA ? “During pregnancy, the normal pituitary increase in size ( + 40-60 %) And therefore, tumors are at risk for hemorrhage due to Enhanced pituitary vascularity and edema in addition To estrogen-mediated pituitary hyperplasia.” (V. Hermann-Bonert et al JCEM 83, 727, 1998) Effetti Negativi ? GRAVIDANZA

  13. ACROMEGALIA Disturbi visivi n° 4 Cefalea n° 7 Cefalea con diplopia dopo 3 mesi dal parto n° 1 Effetti Negativi ? GRAVIDANZA

  14. ACROMEGALIA Changes of adenoma volume within 6 months after delivery in 27 cases Effetti Negativi ? Aumento 11.0 %, Stabile 81.5 %, Ridotto 7.4 % GRAVIDANZA

  15. Adenoma GH-secernente e gravidanza Cozzi et al. European Journal of Endocrinology 2006)

  16. ACROMEGALIA POSSIBILI EFFETTI NEGATIVI Diabete Mellito ? Ipertensione ? GRAVIDANZA

  17. ACROMEGALIA POSSIBILI EFFETTI NEGATIVI della Terapia Farmacologica ? SVILUPPO FETALE ?

  18. Terapia medica

  19. Acromegalia e gravidanze

  20. Effetti sulla madre della somministrazione degli SSA Continua Parziale CTR (7 pz) (15 pz) (29 pz) Maffei et al, Clinical Endocrinology 2009

  21. Effetti sul feto della somministrazione degli SSA Continua Parziale CTR (7 pz) (15 pz) (29 pz) Maffei et al, Clinical Endocrinology 2009

  22. Terapia Medica dell’Acromegalia in gravidanza: Pegvisomant Tilaro L, Bianchi A, Cimino V, De Marinis L. Minerva Endocrinologica 2010 (suppl. 1) /4, 71- 75.

  23. 47 Acromegaliche con Gravidanza (PubMed 1989-2009) % 100 80 60 40 20 0 pretermine allattamento complicanze  visus ↑ adenoma Maffei et al, Clinical Endocrinology 2009

  24. The following conclusions were reached: 1) pregnancy in women with active or uncontrolled acromegaly may be associated with an increased risk of gestational diabetes and gravid hypertension; 2) pregnancy is occasionally associated with symptomatic enlargement of GH-secreting pituitary macroadenomas; 3) changes in serum GH and IGF-I concentrations are variable during pregnancy, indicating that routine monitoring is not mandatory if the pregnancy is uneventful; 4) GH-suppressive treatment can be safely withdrawn after conception in most acromegalic women.

  25. F.I.P.A.Familial Isolated Pituitary Adenomas

  26. “…the majority of pituitary adenomas occur sporadically, however about 5 % of all cases occur in a familial setting, of which over half are due to MEN type 1 (MEN 1) and Carney’s Complex (CNC)……

  27. .. In larger series, acromegaly occurs in up to 10 % of cases of MEN 1Pituitary disease in MEN tipe 1 : data from the France-Belgium MEN 1 multicenter study.Verges B. Et al – JCEM 87, (2) , 457-465, 2002 “.a pituitary tumour is found in 30-40 % of MEN 1 …and it is the initial manifestation in almost 1/5 of patients “ ACROMEGALY:A handbook of history, current therapy and future prospects.JAH Wass Bioscientifica Ed 2009

  28. Pituitary Adenomas Patogenesis “…gsp oncogene encode the Gs-alfa subunit that regulates hypothalamic GH-RH .. Mutations in gsp are most closely associated with somatotropinomas, and they are found to occur in up to 40 % of these tumors….” Landis CA et al: Nature 340, 692-696, 1989

  29. Pituitary Adenomas Oncogenes Ras Cyclin PTTG or securin ZAC 1

  30. 1000 900 800 700 600 500 400 300 200 100 0 IGF-I (ng/ml) Pre 1° 2° 3° trimestre (20 pz) (21 pz) (22pz) (12 pz)

  31. Quali opzioni terapeuticheQuali farmaci? Chirurgia Transnasosfenoidale Transcranica Farmacologica Analoghi somatostatina: Octreotide/Lanreotide/Pasireotide Dopamino agonisti: Cabergolina/Bromocriptina Antagonisti recettoriali GH: Pegvisomant Radioterapia Tradizionale a campi contrapposti Gamma Knife

  32. Quali opzioni terapeuticheQuali farmaci? Migliori risultati ormonali di chirurgia, SSA long-acting, D2-agonisti e GH-antagonista nell’acromegalia

  33. Analoghi della somatostatina Alte dosi Aumento del dosaggio o aumento della frequenza?

  34. Alte dosiOctreotide LAR 40 mg/28 gg Parametri ormonali Volume tumorale

  35. Maggiore efficacia = aumento del dosaggio

  36. Silvia Grottoli Divisione di Endocrinologia, Diabetologia e Metabolismo Università di Torino IGF-I“Istruzioni per l’uso”

  37. La clinica… in realtà Inizia terapia medica con octreotide LAR 20 mg ogni 28 gg

  38. LAR 20 LAR 30 + D2 STOP D2 Livelli di IGF-I durante SSA (GAM)

  39. La realtà clinica • Cosa è successo ? • Cosa sta succedendo? • Cosa dobbiamo pensare? • Quali azioni compiere? • Cosa abbiamo pensato e poi fatto?

  40. ?Domande.. • La terapia viene somministrata regolarmente? • La terapia viene somministrata in modo adeguato? • Il farmaco ha “perso” efficacia? • E’ insorta resistenza a SSA? • Il farmaco è ben conservato/preparato? (=2) • E la clinica che cosa ci suggerisce…? • Abbiamo problemi di laboratorio?

  41. Qualche risposta…. • La terapia viene somministrata regolarmente? • La terapia viene somministrata in modo adeguato? • 5)Il farmaco è ben conservato/preparato? (=2) • Effettua somministrazione in DS/FF • Effettua somministrazione in DS/FF… (Personale experto)… 5) Il personale riferisce recenti problemi di miscelazione del preparato...

  42. Preparazione e somministrazioneStep by step Miscelare (step 1) Miscelare (step 2) Somministrare

  43. Cosa abbiamo fatto.. 1)2)5) Problemi di preparazione del composto (mancata miscelazione);problemi di conservazione? Ripetizione del training di preparazione (da più experto a meno experti) Controllo dei lotti del farmaco.. (collaborazione con l’industria..) La strada del farmaco.... Viene mantenuta la catena del freddo? (contatto con la farmacia…)

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