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演練之檢討與改進

演練之檢討與改進. 陽明大學醫學院 台北榮民總醫院 陳祖裕 97 年 12 月 3 日. 授課進度表. 日期 授課內容 授課地點 9/24 課程介紹及溝通之基本技巧 綜一教室 10/8 影片教學 綜一教室 10/15 角色扮演說明及回饋方法 綜一教室 11/12 & 19 角色扮演（一）* 臨床中心 12/3 角色扮演（一）之分析與檢討 綜一教室 12/24 & 31 角色扮演（二）* 臨床中心 1/7 角色扮演（ニ）之分析與檢討 綜一教室 1/14 期末複習及檢討 綜一教室 1/21 期末考試 綜一教室. * 分 12 組進行.

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演練之檢討與改進

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Presentation Transcript

  1. 演練之檢討與改進 陽明大學醫學院 台北榮民總醫院 陳祖裕 97年12月3日

  2. 授課進度表 日期 授課內容 授課地點 9/24 課程介紹及溝通之基本技巧 綜一教室 10/8 影片教學 綜一教室 10/15 角色扮演說明及回饋方法 綜一教室 11/12 & 19 角色扮演（一）* 臨床中心 12/3 角色扮演（一）之分析與檢討 綜一教室 12/24 & 31 角色扮演（二）* 臨床中心 1/7 角色扮演（ニ）之分析與檢討 綜一教室 1/14 期末複習及檢討 綜一教室 1/21 期末考試 綜一教室 *分12組進行

  3. 第二次演練分組注意事項 12月24日上午： 1~3組 12月24日下午： 4~6組 12月31日上午： 7~9組 12月31日下午： 10~12組 每組先把醫師1、醫師2、醫師3、醫師4 、醫師5 、醫師6安排好 請準時到達

  4. 評分項目 完全做到 部分做到 未做到 內容 主訴（狀況 +時間） 58 3 現在史 位置（含radiation） 32 27 2 性質 40 10 6 程度 25 11 18 開始模式 29 10 15 誘發因素 26 8 18 加劇因素 32 5 16 緩解因素 32 4 20 伴隨症狀 26 17 13 過去病史 22 10 個人習慣（菸、酒、檳榔） 25 19 10 過敏史（藥物、食物） 18 26 8 家族史（上、下） 14 20 14 臨床溝通技巧第一次演練評分表 n=61 20

  5. 評分項目 完全做到 部分做到 未做到 技巧 跟病人打招呼及確認對方名字 58 2 自我介紹 55 3 1 呈現出關心、尊重及注意病人是否有不舒服 30 12 16 用opening questions 32 21 3 專注聆聽，沒有打斷病人的話 52 4 核對及確認病人的問題 35 20 對描述不清的敘述加以釐清 35 19 1 每隔一段時間就對病人的敘述加以摘要 21 13 22 使用簡明的言詞，避用專業述語 轉入另一話題時明述要轉換話題，並解釋理由 18 19 20 是結構式晤談，有邏輯性的順序 18 24 10 臨床溝通技巧第一次演練評分表 n=61 44 7 2

  6. 醫生該怎麼問？

  7. General History的內容 Basic data Chief complaints Present illness Past medical history Social and personal history Allergic history Family history Review of systems Physical examination Results of laboratory tests and imaging studies Provisional diagnosis Plans：diagnostic、therapeutic、educational 問診的內容

  8. Basic Data 基本資料 • 姓名 • 年齡 • 性別 • 籍貫 • 職業 • 教育程度 • 婚姻狀況 • 宗教信仰 • 居住地址 • 轉介醫師 • 消息來源 • 住院日期 演練不包括，要看病歷再問病人

  9. Chief Complaints 主訴 × • 以病人的口語方式來描述最主要的症狀或狀況，避免使用醫學名詞或診斷 • 並敘述經歷的時間 • 例： epigastralgia for two days cachexia for months syncope at outside hospital

  10. Present Illness 現在病況 • 按著時間發展將主訴有關的全部病逐一記述 • 包括症狀、徵候、檢查結果 • 每一種症狀的記述必須包括： “LQQ OPERA”或“OLDCARTS”

  11. LQQ OPERA • L: location 位置 • Q: quality 性質 • Q: quantity 量、程度、發作持續時間 • O: onset mode 開始時的方式 • P: precipitating factors 誘發因素 • E: exaggerating factors 加劇因素 • R: relieving factors 減緩因素 • A: accompanying symptoms 伴隨症狀

  12. LQQ OPERA • L：上腹痛，很裡面 + radiation 至背後 • Q：持續而明顯的痛 • Q：從沒有感到那麽嚴重（1 ~ 10）、數小時 • O：忽然間開始，很快就痛到最高點 • P：吃過晚餐，喝了幾杯酒 • E：平躺時更痛 • R：坐起來身體前傾會覺得好一些 • A：嘔吐、發燒

  13. 腹 痛

  14. 前 言 • 腹痛：臨床醫師經常面對之挑戰 • 許多腹痛的原因是屬外科急症，若把這些急症誤診為是內科的問題，常會造成病人重大的傷害，甚至危及性命 • 凡是最近發生的腹痛，必須儘早予以徹底的檢查，以求得正確之診斷及盡早治療

  15. 可立即致命 • Ruptured abdominal aortic aneurysm/aorticdissection • Perforated viscus • Mesenteric ischemia • Ruptured ectopic pregnancy A PIE

  16. 嚴重且緊急 • Intestinal obstruction/afferent loop syndrome • Appendicitis • Severe acute pancreatitis Oh! AP

  17. 痛的原因：Pathophysiology • Visceral pain 臟器痛 • Somatic pain 軀體痛 • Referred pain 牽涉痛 • Peritonitis 腹膜炎

  18. Pathophysiology：Visceral Pain • 來自腹部內臟：自主神經纖維支配 • 主要感受：脹、肌收縮（非切割、撕裂、局部刺激） • 模糊、隱約、噁心 • 不易定位，傾向牽涉至同胚源之位置 • Foregut 結構（胃、十二指腸、肝、胰）：上腹痛 • Midgut 結構（小腸、近側大腸、闌尾）：肚臍周圍痛 • Hindgut 結構（遠側大腸、泌尿道）：下腹痛

  19. Pathophysiology：Somatic Pain • 來自腹膜壁層：體神經支配 • 主要感受：感染、化學或其他發炎之刺激 • 尖銳、位置明確

  20. Pathophysiology：Referred Pain • 感到痛處與痛源（病灶）有一段距離，均由相同的脊髓神經支配 • 例子： • Scapular pain：biliary colic • Groin pain：renal colic • Shoulder pain：blood or infection irritating the diaphragm

  21. Pathophysiology：Peritonitis • 以下介紹

  22. 腹痛的原因 • 腹部疾病 • 腹外的原因

  23. 腹部疾病 • 腹膜炎 • 中空管道的阻塞 • 血管病變 • 內臟粘膜疾病 • 內臟表面披膜的伸張 • 內臟活動力異常

  24. 腹膜炎 • 細菌性 • 闌尾穿孔、大腸穿孔 • 骨盆腔發炎、憩室炎、膽囊炎 • 自發性細菌性腹膜炎 • 化學性 • 消化性潰瘍穿孔 • 胰臟炎

  25. 腹膜炎之外 • 中空管道的阻塞 • 腸阻塞、膽道阻塞、輸尿管阻塞 • 血管病變 • 腸道缺血、腹主動脈瘤或主動脈剝離、脾梗塞、腫瘤壞死 • 內臟粘膜疾病 • 消化性潰瘍、食道炎、發炎性腸病、感染性大腸炎

  26. 腹膜炎之外 • 內臟表面披膜的伸張 • 肝炎、Budd-chiari症候群 • 腎盂腎炎 • 輸卵管卵巢膿瘍、輸卵管囊腫、子宮內膜異位、子宮外孕 • 內臟活動力異常 • 急燥大腸症候群、非潰瘍性消化不良、食道運動異常 • 病毒性腸胃炎

  27. 腹外的原因 • 神經系統疾病：帶狀皰疹、神經根病、脊髓癆 • 肌肉骨骼問題：外傷、纖維肌痛 (fibromyalgia) • 心臟：心肌梗塞 • 胸部問題：肺炎、氣胸、肺梗塞、膿胸 • 生殖器：睾丸扭轉 • 毒性：鉛中毒、毒蛇或黑寡婦蜘蛛咬傷 • 新陳代謝原因：尿毒症、糖尿病酮酸中毒、紫質症、Addison氏病

  28. 腹痛的診斷 • 病史詢問 • 理學檢查 • 實驗室及影像檢查

  29. 病史詢問注意事項 • LQQ OPERA • 腹痛的位置(location) • 痛的特徵(quality) • 痛的程度(quantity) • 發病時之模式(onset mode) • 痛的誘因(predisposing factors) • 加劇因素(aggravating factors) • 緩解因素(relieving factors) • 伴隨症狀(associated symptoms)

  30. 痛的位置 • 消化性潰瘍：上腹痛 • 空腸病灶痛：肚臍附近 • 遠側迴腸或大腸病灶：下腹痛 • 肝臟腫脹：右上腹疼痛 • 膽囊及膽管發炎：上腹或右上腹痛 • 胰臟的頭、體及尾部病灶：上腹的右側、中央及左側疼痛，亦會放射至背部

  31. 痛的位置 • 左上腹痛：胰臟疾病、位於大彎的胃潰瘍、脾臟病灶、左腎周圍的疾病及結腸的脾彎段的病灶所致 • 急性腎盂腎炎及輸尿管腎盂交接處阻塞：同側背部肋骨與椎骨間的疼痛，但有時會痛至上腹部 • 輸尿管的疼痛：放射至睪丸或大腿 • 子宮病灶：下腹中央疼痛 • 骨盆腔內病灶：疼痛可放射至背部

  32. 痛的特質 • 包括切割或刺傷引起的尖銳痛、有節律地時好時壞的壓榨性絞痛、脹悶的鈍痛等 • 食道炎：燒灼痛 • 消化性潰瘍：被咬噬的鈍痛 • 腸阻塞：絞痛或脹痛 • 闌尾炎：絞痛或持續恆定的鈍痛 • 膽或腎結石：持續的疼痛 • 膽囊炎：像被壓榨的痛 • 急性胰臟炎：被貫穿或悶痛 • 腎結石：尖銳痛

  33. 痛的強度 • 急性腹痛的強度不難評估，下列為常見狀況的疼痛程度： • 極嚴重：消化性潰瘍穿孔、急性胰臟炎、腎結石 • 嚴重：腸阻塞、膽囊炎、闌尾炎 • 中度：消化性潰瘍、腸胃炎、食道炎 Pain Scale 0 10

  34. 痛的強度 • 主動脈剝離（aortic dissection）：晴天霹靂，被撕裂成兩半 • 慢性腹痛的嚴重度較難評估，因為多已混入一些心理因素而干擾對痛覺的感受度，宜以間接的方式詢問，如果腹痛並不影響睡眠及日常生活，便應不太嚴重

  35. 發病時之模式及病程 • 消化性潰瘍：常在每日的特定時間發生，特別是清晨早餐前，而且是間歇性地痛 • 胃癌：痛的歷史要比消化性潰瘍短，但痛卻是持續的，開始時痛得不嚴重，但卻會慢慢惡化 • 急性胰臟炎：急性發作，痛得持續 • 慢性胰臟炎：慢性或復發性痛 • 膽石絞痛：急速發起，數分鐘內達成最痛的程度，一至數小時後漸漸緩解，常會復發 • 急性膽囊炎：開始時疼痛逐漸加劇，有時一小時內到達最痛，有時卻要數小時，痛的時間比膽石絞痛久

  36. 發病時之模式及病程 • 急性憩室炎：開始時疼痛緩緩發生 • 急性闌尾炎：開始時在肚臍周圍﹝有時在上腹﹞輕度疼痛，然後逐漸嚴重﹞ ，也會呈痙攣性疼痛；經數小時或更久，便在右下腹呈現持續而更為嚴重的疼痛 • 小腸阻塞：陣發性痙攣性疼痛，在腸道活動力受損之後疼痛反而減輕 • 大腸阻塞：陣發性痙攣性疼痛，較小腸阻塞輕微 • 腸道缺血：開始時突發痙攣性疼痛，然後是持續的疼痛

  37. 發病時之模式及病程 • 急燥大腸症候群：慢性疼痛，最痛在餐後，尤其是在晚上 • 發作快速，數分鐘達到最痛疾病：消化性潰瘍穿孔、腹主動脈剝離、腎結石、子宮外孕破裂 • 發作頗快，10至60分鐘到達最痛的疾病：急性胰臟炎、腸阻塞﹝但疼痛為陣發性﹞、腸繫動脈阻塞、部分急性膽囊炎病例 • 發作緩慢，要經過數小時才到達最痛的疾病：急性闌尾炎、憩室炎、腸繫靜脈阻塞、部分急性膽囊炎病例

  38. 誘發因素 • 子宮內膜異位：月經 • 急性間歇性紫質症：藥物如barbiturates • 急性胰臟炎：類固醇、四環黴素、利尿劑、高血脂、酒精 • 消化性潰瘍穿孔：NSAIDs • 腸阻塞：手術、腫瘤、憩室炎

  39. 加劇因素 • 消化性潰瘍：NSAIDs、暴飲暴食、某些抗生素 • 胃癌：食物 • 急性胰臟炎：進食、平躺 • 慢性胰臟炎：大量喝酒、油膩食物 • 急性膽囊炎：抖動、深呼吸 • 急性闌尾炎：活動身體、咳嗽 • 腸阻塞：進食 • 食道炎：平躺、腹部用力

  40. 緩解因素 • 消化性潰瘍：進食、喝胃乳 • 急性胰臟炎：身體前傾 • 急燥大腸症候群：放屁或解大便 • 腸阻塞：嘔吐後或鼻胃管抽氣

  41. 伴隨症狀 • 噁心和嘔吐會發生於許多狀況，外科狀況常是先有腹痛再發生噁心嘔吐，非外科狀況則是相反 • 腹瀉常見於非外科疾病，但有一個特例，就是急性闌尾炎─也可伴隨腹瀉，易誤以為是急性腸胃炎

  42. 伴隨症狀 • 缺血性大腸炎：老人、急性左腹痛、便血 • 大腸腫瘤或發炎性腸病：慢性腹痛 + 便血 • 腸阻塞：急性腹痛 + 急性便秘 • 急燥大腸症候群：慢性腹痛 + 慢性便秘 • 癌症：體重減輕、厭食、病理性骨折或骨痛 • 感染：發燒﹝較後期才發燒的腹痛：憩室炎、急性闌尾炎、急性膽囊炎﹞ • 肝膽胰疾病：黃疸

  43. LQQOPERA是很有用的

  44. Past Medical History • 陳述疾病、傷害、意外、手術及住院史等 • 順序 ： • 活動性—依照對身體影響的嚴重度排序 • 非活動性 • 內容 • 診斷時間、地點、證據 • 治療及效果 • 併發症 • 危險因子、伴隨狀況

  45. Social and Personal History • 煙、酒、檳榔或其他嗜好 • 特殊習慣 • 宗教禁忌 • 最近之旅遊史 • 輸血史及捐血史 多久？多少？戒了多久？勸戒！

  46. 某位個老人家的故事 • 半夜很喘被送到ER • COPD with acute exacerbation • 早上交班時好多了 • 摸胯下再提手至鼻深深一吸……重複多次！ • 沒有去制止他的不雅動作

  47. 不去制止的理由 • 他很想抽菸 • 但不可以： • COPD with acute exacerbation • 附近有氧氣 • 室內人多 如果老先生是為了阻擋菸癮，則他做對了……

  48. 有道是： 抽菸不如抓胯下 免得損己又害人

  49. 其他 History • Allergic history：藥物及食品的過敏史 • 對什麼過敏 • 怎樣過敏 • Family history：有血統關係之親屬患病情況，如患有遺傳性疾病，宜用族譜圖（pedigree，或genogram, with at least 3 generations）來表示 不只要問家人有沒有類似情況

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