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缺血性脑血管疾病

缺血性脑血管疾病. Ischemic Cerebrovascular Diseases. 脑血管病：各种原因导致的脑血管病变。 脑卒中： 由于急性脑循环障碍所致的局限或全面性 脑功能缺损综合征。. CVD 死亡率约占所有疾病的 10% 目前人类三大死亡原因之一，近年来国人第一杀手 50% － 70% 的存活者遗留瘫痪、失语等严重残疾. 脑血管疾病分类. 我国脑血管疾病分类草案 (1995, 简表 ). 流行病学. 中国 1986~1990 年人群调查资料. 脑卒中年发病率 109.7~217/10 万 患病率 719~745.6/10 万

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缺血性脑血管疾病

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Presentation Transcript

  1. 缺血性脑血管疾病 Ischemic Cerebrovascular Diseases • 脑血管病：各种原因导致的脑血管病变。 • 脑卒中： 由于急性脑循环障碍所致的局限或全面性 脑功能缺损综合征。 • CVD死亡率约占所有疾病的10% • 目前人类三大死亡原因之一，近年来国人第一杀手 • 50%－70%的存活者遗留瘫痪、失语等严重残疾

  2. 脑血管疾病分类 我国脑血管疾病分类草案(1995, 简表)

  3. 流行病学 中国1986~1990年人群调查资料 • 脑卒中年发病率109.7~217/10万 • 患病率719~745.6/10万 • 死亡率116~141.8/10万 • 男:女=1.3~1.7:1 • 65岁以上人群增长极显著 75岁以上发病率是45~54岁组5~8倍

  4. 脑血管病死亡率迅猛攀升 中国慢性病报告 (2006)

  5. 脑血液循环调节&病理生理 • 成人脑重约1500g, 占体重的2%~3% • 血流量丰富(750~1 000ml/min), 占心搏出量20% • 代谢极旺盛, 脑组织耗氧量占全身的20%~30% • 能量主要来源于糖有氧代谢, 几乎无能量储备 • 脑组织对缺血\缺氧十分敏感 • 氧分压&血流量的显著下降可引起脑功能严重损害

  6. 脑卒中病因 1. 血管壁病变 • 动脉粥样硬化&高血压性动脉硬化--最常见 • 动脉炎--结核性\梅毒性\结缔组织病 • 先天性血管病--动脉瘤\血管畸形 • 血管损伤--外伤\颅脑手术 • 药物\毒物\恶性肿瘤所致 动脉粥样硬化 2. 心脏病&血流动力学改变 • 高血压\低血压&血压急骤波动 • 心功能障碍\传导阻滞\瓣膜病\心肌病 • 心律失常, 特别是房颤

  7. 脑卒中病因 3. 血液成份&血液流变学改变 • 高粘血症(脱水\红细胞增多症\高纤维蛋白原血 症\白血病等) • 凝血机制异常(抗凝剂\口服避孕药\DIC等) 4. 其他病因 • 空气\脂肪\癌细胞&寄生虫栓子 • 脑血管外伤\受压\痉挛等 • 病因不明

  8. 诊断与治疗原则 • 病史/体格检查和实验室检查, 结合危险因素 • 高血压 • 心脏病 • 糖尿病 • TIA&脑卒中史 • 吸烟(smoking ) • 酗酒(alcohol) • 高脂血症 • 高同型半胱氨酸血症 • 其他: \超重\无症状性\颈动脉杂音等

  9. 第一节 短暂性脑缺血发作 Transient Ischemic Attack, TIA • 脑血管病变引起的短暂性/局灶性脑功能缺失或视网膜功能障碍。 • 临床症状一般持续10－20分钟, 多在1小时内缓解，最 长不超过24小时，不遗留神经功能缺损症状，结构性 影像检查无责任病灶。 • 凡临床症状超过1小时且神经影像检查有明确病灶者不 考虑为TIA。

  10. TIA是脑卒中的高危因素 一次TIA发作后，脑卒中发生率 一月内4%~8% 一年内12%~13% 五年内24%~29% 频繁TIA发作后48小时内 缺血性脑卒中的发生率50％。

  11. 病因&发病机制 1 血流动力学改变 • 脑动脉严重狭窄时，血压急剧波动导致原先依靠侧枝循环维持供血的脑区发生一过性缺血。 特点：临床症状相似（刻板），发作频率较高，发作时间短暂（10分钟内）。

  12. 微栓子 微栓子阻塞小动脉→脑组织缺血→临床症状→栓子破碎溶解→血流恢复→症状缓解 微栓子来源： 动脉源性：粥样硬化斑块、血栓 心源性： 血栓 特点：临床症状多变，发作频率不高，发作时间较长（数十分钟至2小时）。

  13. 临床表现 • 一般特点 • 50~70岁多发, 男性较多 • 多伴有高血压、动脉粥样硬化、糖尿病等危险因素。 • 发病突然, 历时短暂（<24小时）。 • 局灶性脑或视网膜功能障碍，恢复完全。 • 反复发作, 每次发作症状相似。

  14. 颈内动脉系统TIA临床表现 大脑中动脉TIA • 对侧肢体单肢瘫、面瘫、舌瘫、轻偏瘫，可伴偏身感觉障碍和对侧同向性偏盲，失语及失用（优势半球），空间定向障碍（非优势半球）。 大脑前动脉TIA • 对侧下肢无力，人格和情绪障碍。 颈内动脉动脉主干TIA ①眼动脉交叉瘫(病变侧单眼一过性黑矇\对侧偏瘫、感觉障碍) ② Horner征交叉瘫(病变侧Horner征\对侧偏瘫)

  15. 大脑中动脉性偏瘫的解剖基础 大脑中动脉在基底节区供血 椎体束通路

  16. 大脑中动脉性偏身感觉障碍的解剖基础 感觉传导通路 丘脑辐射在内囊的位置

  17. 大脑中动脉性偏盲的解剖基础

  18. 大脑中动脉性失语的解剖基础

  19. 大脑前动脉性下肢瘫痪的解剖基础 皮层运动功能代表区分布模式 大脑前动脉供血分布模式

  20. 颈内动脉性眼动脉交叉瘫解剖基础 眼动脉 眼动脉

  21. 椎-基底动脉系统TIA临床表现 (1) 一般症状 • 眩晕、平衡障碍、复视 • 单侧或双侧面部、口周麻木 • 对侧肢体瘫痪 • 对侧肢体感觉障碍

  22. 椎基底动脉性眩晕的解剖基础

  23. (2) 特征性症状 ①跌倒发作: 脑干网状结构缺血 患者转头、仰头时下肢突然失张力跌倒, 无意识丧失, 很快自行站起。 ②短暂性全面性遗忘症：边缘系统缺血 发作性短时间记忆丧失(数分钟~数10分钟)，病人有自知力, 伴时间\地点定向障碍，但语言、书写、计算功能正常。 ③双眼视力障碍：枕叶视皮质缺血 患者突然出现短暂性皮层盲。

  24. 辅助检查 • CT、 MRI检查大多正常。 • DSA可见脑动脉狭窄。 • TCD检测到微栓子信号

  25. 诊断&鉴别诊断 1. 诊断 中老年患者突然出现局灶性脑功能损害症状，符合某一脑动脉系统分布，并在短时间(<1小时)内症状完全恢复者，应高度怀疑TIA。神经影像学检查无梗死灶者可确诊。 反复发作病史 诊断主要根据 典型症状&体征

  26. 诊断&鉴别诊断 2. 鉴别诊断 • 局灶性癫痫：临床表现为抽搐与感觉异常。 • 内耳性眩晕：眩晕发作超过24小时，无神经系统体征。 • 阿-斯综合征：无局灶神经系统体征。

  27. 治疗 1. 病因治疗 • 控制卒中危险因素 如高血压、糖尿病、高脂血症 2. 药物治疗 (1) 抗血小板聚集药 ①阿司匹林(Aspirin) 75~150mg/d, 晚餐后服 ②氯吡格雷(clopidogre) 75mg/d, p.o

  28. 2. 药物治疗 (2) 抗凝药物 • 抗凝治疗不作为常规治疗 • 仅适用于 伴发房颤及冠心病 经抗血小板治疗, 症状仍频繁发作的TIA患者 3. 手术治疗 颈动脉内膜切除术 血管内介入治疗 （脑动脉重度狭窄(>70%)病变，药物治疗无效者）

  29. 思考题 • 什么是脑血管病？什么是脑卒中？ • 什么是TIA？ • 颈内动脉系统与椎－基底动脉系统TIA临床表现有何不同？为什么？

  30. 第二节 脑梗死 Cerebral infarct,CI ︷

  31. 脑梗死：各种病因引起脑部血液供应障碍，导致脑组织缺血缺氧坏死，出现相应神经功能缺失。脑梗死：各种病因引起脑部血液供应障碍，导致脑组织缺血缺氧坏死，出现相应神经功能缺失。 • 脑血栓形成：各种病因引起血管壁病变→脑动脉主干或分支动脉管腔狭窄、闭塞、血栓形成→脑局部血流减少、供血中断→脑组织缺血缺氧导致软化坏死→局灶性神经系统症状体征 • 脑栓塞：各种栓子随血流进入颅内动脉，使血管腔急性闭塞, 引起相应供血区，脑组织缺血坏死&脑功能障碍。 • 腔隙性梗死：长期高血压导致脑深部白质及脑干穿通动脉病变和闭塞，造成缺血性微梗死灶形成空腔。

  32. 病因&发病机制 动脉粥样硬化(动脉D>500m) 脑动脉炎 其他：药源性，烟雾病，血液系统疾病等 • 颈总动脉与颈内、外动脉分叉处 • 大脑前、中动脉起始段 • 椎动脉起始部 • 椎动脉颅内段 • 基底动脉起始段、分叉部

  33. → →

  34. 病理&病理生理 1. 病理 • 动脉粥样硬化病变好发部位 • 颈内A • 大脑中A • 大脑后A • 大脑前A • 椎-基底A • 脑梗死发生率 • 颈内动脉系统约占4/5 • 椎-基底动脉系统约1/5

  35. 病理&病理生理 2. 病理生理 • 脑组织血流阻断 30秒： 脑代谢发生改变 1分钟：神经元功能活动停止 >5分钟：脑梗死 • 神经元缺血损伤具有选择性 • 轻度缺血仅某些神经元坏死 • 完全持久缺血导致神经元、胶质细胞、内皮细胞均坏死

  36. 病理&病理生理 2. 病理生理 急性脑梗死病灶组成 • 中心坏死区--完全缺血→脑细胞死亡 • 周围缺血半暗带(ischemic penumbra) 中心坏死区周围因存在侧支循环，尚有大量存活神经元，如短时间内血流恢复，该区神经细胞可存活并恢复功能。 • 缺血半暗带的存在是急性脑梗死急诊溶栓的病理基础。

  37. 病理&病理生理 2. 病理生理 治疗时间窗(therapeutic time window) 脑梗死区血流再通后脑组织损伤可恢复的有效时间 脑缺血超早期治疗时间窗在6h之内

  38. 临床表现 一般临床表现 • 常见于中老年 • 安静、睡眠中发病 • 部分患者有TIA前驱症状（肢麻\无力等） • 局灶性体征在发病后10余小时或1~2天达高峰 • 一般意识清楚&轻度意识障碍

  39. 脑梗死常见的临床综合征 1. 颈内动脉闭塞综合征：差别大，取决于侧枝循环 • 可无症状(30－40％） • 单眼一过性黑矇 • 偶见永久性失明(视网膜动脉缺血) • Horner征(颈上交感神经节后纤维受损) • 伴对侧偏瘫\偏身感觉障碍\同向性偏盲等(大脑中动脉缺血) • 优势半球伴失语症, 非优势半球可有体象障碍 • 颈动脉搏动减弱、血管杂音

  40. 脑梗死常见的临床综合征 2. 大脑中动脉闭塞综合征 • 主干闭塞（2－5％） • 三偏症状：病灶对侧偏瘫（中枢性面舌瘫、肢体 瘫痪）、偏身感觉障碍和偏盲 • 优势半球→完全性失语, 非优势半球→体象障碍 • 深穿支闭塞： • 对侧中枢性均等性偏瘫 • 对侧偏身感觉障碍 • 可伴对侧同向性偏盲

  41. 脑梗死常见的临床综合征 2. 大脑中动脉闭塞综合征 ①上部分支闭塞 • 病灶对侧面部、肢体瘫痪（上肢重）和感觉缺失 • 伴Broca失语(优势半球)或体象障碍(非优势半球) • 无意识障碍 ②下部分支闭塞 • 对侧同向性上四分之一视野缺损 • Wernicke失语（优势半球） • 急性意识模糊状态（非优势半球） • 无偏瘫

  42. 脑梗死常见的临床综合征 3. 大脑前动脉闭塞综合征 • 主干闭塞 分出前交通动脉前闭塞—可无症状(对侧代偿) 分出前交通动脉后闭塞-- • 对侧下肢瘫及感觉障碍 • 尿失禁(旁中央小叶受损) • 淡漠、反应迟钝、欣快、缄默(额极、胼胝体受损) • 对侧强握、吸吮反射（额叶受损）

  43. 脑梗死常见的临床综合征 3. 大脑前动脉闭塞综合征 • 皮质支闭塞 • 对侧中枢性下肢瘫 • 可伴感觉障碍(胼周、胼缘动脉闭塞) • 对侧肢体短暂性共济失调、强握反射、精神症状 (眶动脉、额极动脉闭塞) • 深穿支闭塞 • 对侧中枢性面舌瘫\上肢近端轻瘫 (累及内囊膝部、部分前肢)

  44. 脑梗死常见的临床综合征 4. 大脑后动脉闭塞综合征 • 单侧皮质支闭塞 • 对侧同向性偏盲(上部视野受损较重) • 黄斑视力可不受累(大脑中、后动脉双重供血) • 优势半球枕叶受累--命名性失语、失读、失写 • 双侧皮质支闭塞 • 皮质盲、记忆受损(累及颞叶) • 不能识别熟悉面孔(面容失认)、幻视

  45. 脑梗死常见的临床综合征 4. 大脑后动脉闭塞综合征 • 大脑后动脉起始处闭塞 • 丘脑中央和下丘脑综合征：垂直性凝视麻痹、昏睡或昏迷。 • 旁中央综合征：同侧动眼神经麻痹 Weber综合征：＋对侧偏瘫。 Claud综合征：＋对侧共济失调。 Benedick综合征：＋对侧不自主运动。

  46. 脑梗死常见的临床综合征 4. 大脑后动脉闭塞综合征 • 深穿支闭塞 丘脑穿通动脉→红核丘脑综合征 • 病侧小脑性共济失调\意向性震颤 • 舞蹈样不自主运动 • 对侧感觉障碍 丘脑膝状体动脉→丘脑综合征 • 对侧深感觉障碍\自发性疼痛\感觉过度 • 轻偏瘫\共济失调\舞蹈-手足徐动症等

  47. 脑梗死常见的临床综合征 5. 椎-基底动脉闭塞综合征 • 基底动脉&双侧椎动脉闭塞→脑干梗死, 危及生命 眩晕、呕吐、四肢瘫、共济失调、昏迷、高热 • 不同部位梗死出现不同的临床综合征 闭锁综合征 桥脑腹外侧综合征 桥脑腹内侧综合征 延髓背外侧综合征 基底动脉尖综合征

  48. 主要供血-- 中脑\丘脑\小脑上部\颞叶内侧\枕叶 脑梗死常见的临床综合征 5. 椎-基底动脉闭塞综合征 基底动脉尖综合征 • 基底动脉尖分支小脑上动脉&大脑后动脉，及深穿支 • 血栓多见于基底动脉中部, 栓塞多在基底动脉尖 • 瞳孔异常 • 动眼神经麻痹 • 垂直凝视障碍 • 皮质盲、偏盲 • 严重记忆障碍 • 无明显运动及感觉障碍 影像检查见双侧丘脑、中脑、枕叶及颞叶梗死。

  49. 临床表现 特殊类型脑梗死 (1) 大面积脑梗死 • 通常由于颈内动脉主干、大脑中动脉主干或皮质支完全性卒中所致，病情呈进行性加重，有明显脑水肿及颅内压增高征象, 甚至发生脑疝。

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