ECLÂMPSIA Uma Atualização

1. ECLÂMPSIAUma Atualização

2. ECLÂMPSIAConceito • É o aparecimento de convulsões ou coma em paciente pré-eclâmptica, não atribuível a outras doenças do SNC.

3. ECLÂMPSIAIncidência • A pré-eclâmpsia ocorre em 5 a 7% das gestações. • A eclâmpsia ocorre em 1% das pré-eclâmpsias. • A eclâmpsia ocorre em 1:147 a 1:3.448 das gestações. • Sibai, Am J Obstet Gynecol, Fev. 2000 • Witthing, Obstet Gynecol. Jul. 1997 • Bolte, Eur J Obstet Gynecol, May 2001

4. ECLÂMPSIAFatores de Risco • Nuliparidade • Gestação múltipla • Gestação molar • Hipertensão e doença renal pré-existente • Hidropsia fetal • História familiar de pré-eclâmpsia e eclâmpsia

5. ECLÂMPSIAMecanismos Implicados • Isquemia e vasoespasmo cerebral • Infarto e hemorragia cerebral • Edema cerebral • Coagulação intravascular disseminada • Encefalopatia hipertensiva • Encefalopatia metabólica

6. ECLÂMPSIASinais Premonitórios • Cefaléia • Escotomas • Visão turva • Fotofobia • Dor epigástrica • Vômitos • Hiperreflexia

7. ECLÂMPSIAManejo Clínico 1. Controle das funções vitais maternas 2. Controle e prevenção das convulsões 3. Correção da hipóxia e acidose maternas 4. Controle da hipertensão 5. Interrupção da gestação

8. ECLÂMPSIAMgSO4 x Diazepan • A recorrência foi significativamente menor com o sulfato de magnésio. • Não houve diferença na incidência de cesariana e parto induzido. • Ocorreu significativa redução na morbidade perinatal no grupo do sulfato de magnésio. • A mortalidade materna e perinatal foi semelhante nos dois grupos. ETCG, 1995 1687 casos

9. ECLÂMPSIAConclusão • O sulfato de magnésio é o medicamento mais adequado para prevenir e tratar as convulsões da eclâmpsia. Eclampsia Trial Collaborative Group Lancet 1995; 345: 1455-63

10. Sulfato de Magnésio • Mecanismo de Ação (hipóteses): • Vasodilatação da vascularização cerebral • Inibição da agregação plaquetária • Proteção das células endoteliais do dano por radicais livres • Prevenção do íon cálcio entrar dentro das células isquêmicas • Diminuição da liberação de acetilcolina nas placas motoras dentro da junção neuromuscular • Antagonista competidor do receptor da glutamatoNmetilaspartato (epileptogênico)

11. ECLÂMPSIATratamento e Prevenção Anticonvulsivante: SULFATO DE MAGNÉSIO • Dose de Ataque: 20 ml de solução a 20% (4g) e.v. em 5 a 10 min. • Manutenção: 20 ml de solução a 50%: 10 ml (5g) i.m. em cada nádega + 10 ml (5g) da solução a 10% i.m. a cada 4 horas. (Pritchard) • Dose de Ataque: 4 a 6g e.v. em 5 a 15 minutos • Manutenção: 2 a 3g / hora e.v. • Na Recorrência: 2 a 4g adicionais e.v. em 5 minutos (Zuspan, Sibai)

12. Protocolo de Sibai para Manejo da Eclâmpsia 1. Controle e prevenção das convulsões: • Ataque: 6g de sulfato em 15 min • Manutenção: 2g / hora 2. Diuréticos, expansores plasmáticos e monitorização hemodinâmica invasiva não são usados. 3. Indução após 4 horas de estabilização materna. 4. Continuação do sulfato de magnésio 24h após o parto. Witlin and Sibai. Hypertensive diseases in pergnancy, 1998

13. ECLÂMPSIASulfato de Magnésio • Como até 40% das convulsões são pré-internação, o alcance do Mg SO4 é limitado. • Há fortes evidências de que o sulfato de magnésio é adequado para profilaxia das convulsões na pré-eclâmpsia grave; não há a mesma evidência na pré-eclâmpsia leve. • Os níveis séricos para prevenção e tratamento são semelhantes, mas não estabelecidos definitivamente. Sibai. Obstet Gynecol. Nov. 1998 Bolte. Eur J Obstet Gynecol, 2001

14. ECLÂMPSIAMomento e Via do Parto • A bradicardia fetal, que pode ocorrer na vigência das convulsões, costuma reverter após o equilíbrio materno. • O tratamento definitivo é o esvaziamento uterino, após estabilidade das condições maternas, por parto normal ou cesariana.

15. ECLÂMPSIAIndução do Parto • O sulfato de magnésio não prolonga a indução do trabalho de parto e não aumenta a incidência de cesarianas. Am J Obstet Gynecol 1995; 173: 1219 1998; 178: 707

16. ECLÂMPSIARecomendações • Não fazer cesariana durante crise hipertensiva e convulsiva, salvo em casos especiais. • Não transfundir líquidos em excesso; observar diurese. • Sulfato de Mg: observar reflexo patelar, freqüência respiratória > 16 mpm, diurese > 25 ml/h, gluconato de cálcio disponível. • Avaliação neurológica nos casos complicados. • Cuidadosa vigilância no puerpério.

17. CONVULSÕES NA GESTAÇÃO Outras Causas • O diagnóstico presumido de eclâmpsia pode retardar a detecção de problema neurológico. • Quando a resposta ao tratamento não é adequada, cabe a investigação neurológica. • Witlin. Obstet Gynecol. Junho 1997 • Sibai. Am J Obstet Gynecol. Fev. 2000

18. ECLÂMPSIADiagnóstico Diferencial • Acidente vascular cerebral • Abcesso e tumor cerebral • Encefalopatia hipertensiva • Epilepsia • Doenças Metabólicas: intoxicação hídrica, hipoglicemia, hipocalcemia • Infecções: meningite, encefalite • Púrpura Trombocitopênica Trombótica

19. ECLÂMPSIA COMPLICADA Investigação Neurológica • INDICAÇÕES: sinais focais, convulsões recorrentes, coma, febre. • MÉTODOS: punção lombar, tomografia, ressonância magnética, ECG, angiografia cerebral. • Não há correlação significativa entre caso clínico e achados neurológicos. As imagens são semelhantes às de inúmeras outras patologias. Beltramello, Acta Neurol Scand, Maio 1997

20. HIPERTENSÃO ARTERIAL E GESTAÇÃO