Carcinoma Renal o tumor del internista

1. Trabajo publicado en www.ilustrados.com La mayor Comunidad de difusión del conocimiento Carcinoma Renal o tumor del internista PRESENTACIÓN DE UN CASO Dra. Loannia Montoto Alfonso Especialista 1er grado MGI Residente 3er año Medicina Interna Dr. Francisco Echevarría Morales Especialista 1er grado MGI Especialista 1er grado Medicina Interna Dr. Lázaro Valdés García Especialista 1er grado Medicina Interna Profesor Asistenteloannia.montoto@infomed.sld.cu HDCQ “10 de Octubre”, 2006

2. RESUMEN: El carcinoma renal es un mito en cuanto a concepto clínico y características anatopatológicas, en este trabajo tratamos de esclarecer algunos aspectos de esta enfermedad presentando un caso de los cinco que hemos tratado en los últimos años en nuestra sala.

3. PRESENTACIÓN DEL CASO: HEA: Paciente de 72 años de edad que ingresa con intenso decaimiento, orinas turbias y sanguinolentas, con falta de aire, pérdida de apetito y de peso de más o menos 20 Lb. APP: Paciente desnutrido, con hábitos tóxicos de ser fumador de más de 40 años, hipertensión arterial para lo cual lleva tratamiento con captopril y clotalidona hace más o menos 15 años, además de padecer de insuficiencia cardiaca hace 5 años para lo cual esta tomando digoxina y antecedentes de diabetes mellitos tipo 2 controlada con dieta.

4. Examen Físico: • Mucosas: Húmeda y hipocoloreada • TCS: No infiltrado • A. R: Murmullo vesicular completamente abolido en hemitórax izquierdo FR: 24 X’ • A.CV: Latidos taquicárdicos, no soplos TA 100/70 mmHg FC:105X’ • Abd: Blando, depresible, con hepatomegalia de más o menos 4 cm de bordes irregulares, se palpa una masa que no parece tener relación con el hígado en región periumbilicar derecha. • SN: Paciente consciente, responde al interrogatorio, refiere tener intenso decaimiento y dolor en región lumbar y miembro inferior cuando moviliza, fuerza muscular disminuida reflejo presente no signos meníngeos.

5. EVOLUCIÓN: Evaluación del paciente que se mantuvo con toma del estado general que le imposibilitaba la movilización, con intensa falta de aire que lo llevó a realizarle toracocentesis donde se observaba un líquido oscuro, sanguinolento, con cifras tensionales muy bajas con pulso taquicárdico de 120X’min, con frialdad y sudoración hasta su fallecimiento.

6. RESUMEN DIAGNÓSTICO: • Nosológicamente se plantea un carcinoma de células renales por el cuadro clínico (hematuria, masa palpable, dolor lumbosacro), morfológicamente se plantea un carcinoma de células claras ya que son las más frecuentes, es unilateral y no hay invasión de la vena renal auque no se elimina la posibilidad de otra forma. • El derrame pleural y hepatomegalia a forma nodular se debe producto de metástasis que es frecuente en esta enfermedad.

7. Se elimina la posibilidad de tumores benignos renal ya que con excepción del oncocitoma, los tumores benignos son hallazgo causales. • Otra causa como las uropatías obtrutivas que puede llevar a una hidronefrosis unilateral silenciosa pero no tiene porque tener este cuadro clínico con toma de otros sistemas de órganos. • Se elimina el cáncer de pulmón, las metástasis son múltiples y se conoce que ocurre con enfermedades diseminadas. • Se valora diagnóstico por tratado de medicina (Figura # 1) Farrera y se valora tratamiento quirúrgicos según tabla de etapas de Robson (tabla # 1)

8. Ecografíaabdominal Masa Renal Sólida Quisticas TAC concontraste Atipica Quiste complicado Típica Cáncerrenal Observación Punciónecodirigida Estudio de extensión Radiografía de tórax Gamagrafia ósea RM: trombo en vena Liquido claro Citología negativo LDH normal Lípidos negativos Liquido hemorrágico Citología positiva Esquema salido del libro de medicina Interna Farrera Edición 2000.

10. COPLEMENTARIOS MÉDICOS: • Hb 7.9 g / L Leucograma 13.1x 10 P:078 L:027 M:004 E:001 • VSG: 95 mm / h • Glicemia 5.4 m mol / L • Urea : 5.8 m mol / L • EKG : Se observa signos de isquemias anterior, Q en región precordial y trastorno de repolarización.

11. U/ S de HAS: Hay una masa compleja en el polo medio del RD predominante ecogénica hacia su cara posterior que mide 61x 64 mm, hepatomegalia con múltiples nódulos meta, algunos de ellos necrosados, debemos señalar que el patrón del resto de RD esta distorsionado por infiltración del mismo en relación con hipernefroma, ascitis ligera , severo derrame plural izquierdo con elemento de celularidad en su interior, aorta abdominal severa ateromatosis.

12. RX de tórax: Extenso derrame plural que ocupa todo el hemitorax izquierdo, hay numerosos nódulos metastáticos en pulmón derecho.

13. DIAGNÓSTICO CLÍNICO: • Carcinoma de células renales DIAGNÓSTICO ANATOMOPATOLÓGICO • Carcinoma de células renales claras • Metástasis pulmonar y hepática • Ateromatosis de la Aorta • Cardioesclerosis

14. Para llevar una conducta de mejor control de la enfermedad se debe valorar los factores de riesgo como son el habito de fumar, la obesidad (especialmente en mujeres), la hipertensión arterial, y el tratamiento con estrógeno no neutralizado; y la exposición al amianto y derivados del petróleo . • También si se sabe que según las etapas de Robson que son cuatro, la supervivencia de cinco años va disminuyendo, según avanza en los estadios y el éxito terapéutico del cáncer renal se basa en la cirugía radical sobre todo en casos de diagnósticos precoz, se debe realizar ecografía renal a todo paciente mayor de 40 años con clínica poco definida y según nuestra experiencia como se utiliza en diagnóstico de otros tipos de cáncer de realizarle esta prueba a todo paciente mayor de 55 años.

15. OTROS DATOS: El carcinoma de células renales constituye el 85% de todos los cánceres renales primarios, se presentan con más frecuencia a la edad de 55 a 60 años, se le llama también hipernefroma (por su color amarillo y semejanza de sus elementos a la células claras de la corteza suprarrenal, pero se ha visto que son iguales al epitelio de los túbulos renales por eso se le debe de llamar adenocarcinoma renal también se le dice que es el tumor internista porque la lección es frecuentemente diagnosticada, aun en ausencia de metástasis, más bien por síntomas sistémicos que por manifestaciones urológicas.

16. Clínicamente se caracteriza por una triada (hematuria dolor costo vertebral y masa palpable) pero esta triada esta presente solamente en un 10% de los casos, ya que se considera a este tumor unos de los grandes imitadores porque tienden a producir síntomas diversos sin relación a los riñones atribuidos a la producción de hormonas. • Policitemia (Eritropoyetina), hipercalcemia (Paratohormona) y prostaglandina, hipertensión arterial (renina), síndrome de Cushig (glucocorticoide) cuadro de feminización y masculinización (gonadotropina) y otros como son la insuficiencia hepática, reacciones leucemoide y amiloide muchas veces como comentamos anteriormente se producen metástasis, antes de producir signos y síntomas locales, por orden de frecuencia pulmón 50%, huesos 33%, ganglios linfáticos, hígado, suprarrenal, se conocen casos de aparición de metástasis en pacientes nefrectomizado 10 o 20 años antes de descubrir el tumor secundario.

17. La clasificación del carcinoma de células renales ha sufrido recientemente una revisión basada en una correlación de estudios citogenéticos, genéticos y histológicos de la forma familiar y esporádica de estos tumores son los siguientes: • Carcinoma de células claras en la variedad más frecuente 70-80% de células renales, histológicamente esta formado por células de citoplasma claro o granuloso y no es papilar, 98% so esporádicos, aunque hay familiares o asociados a síndrome de Von Hippel- Lindan (VHL), citogenéticamente se observa traslocaciones 3:6, 3:8, 3:11 deleción del cromosoma 3 genéticamente pérdida de (VHL) , VHL mutado, inactivo, hipermetilación de VHL.

18. Carcinoma papilar constituye el 10 al 15% de los carcinomas renales, se caracteriza por su crecimiento papilar y también existen formas familiares y esporádicas y no se asocia a deleción 3p, citogeneticamente se caracteriza por trisomía 7, 16, 17 por pérdida del cromosoma y genéticamente por el protoncogen MET mutado o activado y traslocación T(X.1) de encogen PCRR. • El carcinoma renal cromofobo constituye el 5% de los carcinomas de células renales y se caracteriza por células de una membrana prominente y citoplasma eosinófilo pálido con halo perinuclear.

19. CONCLUSIONES: • En los últimos años numerosos autores han señalado que la tríada clásica descrita por Guyon esta presente en un escaso número de pacientes, siendo alrededor del 6%; y su presencia es de pronóstico sombrío pues en esta etapa más de la mitad de los pacientes ya presentan metástasis a distancia. • No podemos olvidar que existen diversas y variadas manifestaciones extraurológicas que pueden constituir el debut clínico de esta afección tumoral, tales como: signos hematológicos, cardiovasculares, hepáticos, generales o endocrinos. • La tomografía axial computarizada es considerada como de gran efectividad para la valoración de un riñón no funcionante, para diferenciar quistes de tumores sólidos y para estadiar los hipernefromas u otros tumores renales malignos. • Para diagnosticar hipernefroma hay que pensar en este.