Metabolismo delle proteine

1. Metabolismo delle proteine : L’organismo utilizza gli aminoacidi necessari per rinnovare le cellule, scopi strutturali • Quelli in eccesso vengono utilizzati per sintetizzare altre molecole. Prima però il gruppo amminico va rimosso, con reazioni di transaminazione e deaminazione. Infatti l'azoto non è metabolizzabile, e viene allontanato mediante i trasportatori glutammato, glutamina ed alanina. Il luogo di raccolta di questo azoto è rappresentato dagli epatociti. l’azoto viene trasformato dal fegato in sostanze azotate di rifiuto, quali urea, acido urico ecc. La parte che resta degli aminoacidi dopo la deaminazione viene trasformata in glucosio o acidi grassi.

2. Urea =Azotemia L’urea è il prodotto finale del metabolismo azotato, è sintetizzata dal ciclo dell’urea a partire dall’Ammoniaca o per ossidazione degli AA. Si accumula nel sangue perché il rene non è più in grado di eliminarla. L’Azoto ureico è circa uguale a circa la metà della concentrazione plasmatica dell'urea La nausea, il vomito, l’alito che ricorda l'urina, la gastrite e l’esofagite, con conseguente perdita di appetito, sono dovuti all’accumulo di urea, e possono causare malnutrizione.

3. La dieta è uno dei cardini nella terapia conservativa delle malattie renali. La dieta deve contribuire a: 1. Prevenire segni e sintomi della patologia renale 2. Rallentare o arrestare il peggioramento della funzione renale 3. Prevenire la terapia dialitica 4. Prevenire la malnutrizione

4. The “Modification of Diet in Renal Disease” Study • Lo studio MDRD Study era un trial clinico, randomizzato, prospetticosuglieffettidellarestrizionedelleproteine e del fosforonelladieta e di 2 differentilivellidicontrollodellapressionearteriosasullaprogressionedellainsufficienzarenale in pazienti con patologiarenale • (Durata 3 aa, arruolatipiùdi 500 individui)

5. Incidenza cumulativa di insufficienza renale e morte Ogni riduzione di intake di 0,2 g/kg/die= riduzione 14% rischio

6. Riduzione 38% della fase dialitica

7. Clearance della creatinina formula di Cockroft-Gault • Uomini = (140-età) x peso ideale (kg) / (72 x Creatininemia) • Donne =  (140-età) x peso ideale (kg) / (72 x Creatininemia) x 0,85  • Cl Cr normalizzata =   Cl Cr x 1,73 / Sup. Corp.

8. Formula MDRD • GFR (ml/min/1,73 m2) = 175 x {[creatinina sierica (mg/dl oppure mcmol/l/88,4)]-1,154 x {età (anni)-0,203} x 0,742 se femmina e x 1,21 se afro-americano • Il coefficiente 175 si riferisce a metodi ricalibrati secondo lo standard raccomandato dal NKDEP (cioè uno standard derivato da misure in GC o LC-IDMS).

9. Caratteristiche del pz con Insufficienza renale 1. Iperazotemia-iperuricemia 2. Iperfosforemia 3. iperpotassiemia 4. Ipertensione Art./ Edemi 5. Acidosi Metabolica 6. Iperlipidemia 7. Malnutrizione (S anoressico-cachettica)

10. LA Dieta DEL PAZIENTE NEFROPATICO

11. I pilastri della Dieta • l’apporto calorico deve essere elevato (superiore a 30 Kcal/Kg/die) 2. Dieta ipoproteica: Nelle forme lievi mantenere l’assunzione di proteine ad alto valore biologico (animali) e togliere le altre proteine (vegetali) per sostituirle con analoghi artificiali a base di amidi di varia origine, totalmente privi di proteine 3. Nelle forme gravi dieta aproteica.

12. Proteine “nobili”, ad alto valore biologico (migliori dal punto di vita nutrizionale, con aa essenziali) • Sono presenti negli alimenti di origine animale, più nobili di quelle di origine vegetale

13. L’apporto calorico elevato sarà garantito da carboidrati e lipidi. 4. I carboidrati sono forniti da pane e pasta aproteici, fette biscottate aproteiche, farina aproteica, riso e patate bolliti, frutta, zucchero, miele, marmellate. 5. I lipidi sono forniti prevalentemente da oli vegetali (olio d'oliva), margarina, burro. Vanno evitati i prodotti caseari che apportano fosforo

14. Riducendo l’apporto proteico si riduce l’assunzione di aminoacidi solforati, e quindi di idrogenioni, quindi la dieta ipoproteica riduce l’acidosi metabolica, che aumenterebbe il catabolismo proteico, in particolare a livello muscolare. l’acidosi metabolica è una delle principali cause della negatività del bilancio azotato 6. Limitare apporto di potassio da frutta e verdura 7. l’apporto idrico, in pazienti in terapia dietetica, in particolare negli stadi IV° e V° , nelle quantità strettamente necessarie a soddisfare il senso di sete

15. le diete nel Nefropatico • IPOPROTEICA LIEVE • IPOPROTEICA SEVERA • VEGETARIANA CON CHETOANALOGHI

17. GFR < 60 mL/min/1.73 m2

18. DIETA IPOPROTEICA LIEVE • IRC di I e II grado (oppurecreatininaè tra 1.7 e 1.9 mg/dl ) • Fornisce 0.8 g/kg peso corporeo che si traducono: • Uomo apporto 44 -56 g • Donna apporto 40 -52 g

19. Uomo 75 Kg • Colazione • 50 g di latte + tè o caffè • Zucchero 2 cucchiaini • 1 fetta di pane o 3 fette biscottate • Metà mattina • 1 frutto di stagione • Pranzo • Pasta aproteica 1 piatto abbondante condita con sughi semplici • Carne 80 g condita con olio • Verdura 1 porzione condita con olio • Pane comune 90 g Oli vegetali

20. Metà pomeriggio • 1 tazza di tè con 2 cucchiaini di zucchero • 1 frutto di stagione • Cena • Pastina in brodo • Pesce g 100 condito con olio • Verdura 1 porzione condita con olio • Pane g 90 Sale 2-3 g/die

21. Prodotti aproteici • Consente al paziente di introdurre una maggiore quantità di proteine animali

22. La farina di frumento (o grano duro) è composta soprattutto da amido (70%) proteine in quantità minore ( 10-15 %) cellulosa sali minerali e vitamine. Le proteine del frumento suddivise in funzione della solubilità in classi:- le albumine solubili in acqua- globuline solubili in soluzioni saline neutreQueste due comprendono enzimi- gliadine solubili in alcol diluito (insolubili) sono monomeriche, se ne possono distinguere una ventina- glutenine solubili in acidi diluiti (insolubili) ricche in prolina e acido glutammico. Sono proteine polimeriche Il glutine è un complesso proteico costituito da un insieme di gliadine e glutenine Il glutine è costituito soprattuto da proteine (85%) amido, lipidi e acqua (5%) Si forma soprattutto in seguito all’idratazione della farina. Le farine di frumento

24. DIETA IPOPROTEICA SEVERA • IRC III, IV, V stadio (creatinina è superiore ai 2 mg/dl) • Fornisce 0.6 g/kg peso corporeo che si traducono: • Uomo apporto 35 - 45 g • Donna apporto 30 - 42 g

25. Colazione • 50 g di latte + tè o caffè • Zucchero 2 cucchiaini • 2 fetta di pane aproteico o 5-6 fette biscottate aproteiche • Metà mattina • 1 frutto di stagione • Pranzo • Pasta aproteica 1 piatto abbondante condita con sughi semplici • Carne 60 g condita con olio • Verdura 1 porzione condita con olio • Pane comune 100 g

26. Metà pomeriggio • 1 tazza di tè con 2 cucchiaini di zucchero • 1 frutto di stagione • Cena • Pastina aproteica in brodo • Pesce g 100 condito con olio • Verdura 1 porzione condita con olio • Pane g 100

27. In questa dieta la pasta aproteica sostituisce completamente la pasta normale. • Ridurre l’assunzione di potassio e fosforo

28. Il potassio • Il potassio è un minerale ubiquitario negli alimenti • prestare attenzione all’introduzione di frutta e verdura, preferibilmente cotti • Ricche Patate, funghi, spinaci, rucola, finocchi • < 1 g/die La cottura riduce fosforo e potassio

29. Alimenti ad elevato contenuto di Potassio

30. Il fosforo • I suoi livelli ematici sono aumentati, in genere nelle fasi avanzate dell’IRC al fine di prevenire o controllare l’osteodistrofia uremica • Se fosforo è alto, aumenta PTH che riassorbe l'osso • Calcificazioni dei tessuti: precipita come fosfato di calcio nelle arterie, rene, tess. periarticolari)

31. Alimenti particolarmente ricchi di fosforo da ridurre sono latte, formaggi,tuorlo d'uovo. • Anche carne e pesce contengono fosforo ( in misura minore dei prodotti caseari), ma sono indispensabili per il loro contenuto in proteine ad alto valore biologico. • 0,8-1 g/die (Totale 600-700 mg/die)

32. DIETA VEGETARIANA CON CHETOANALOGHI • La dieta vegetariana è una dieta utile anche quando la funzionalità renale è gravemente ridotta • E’ l’ultimo tentativo prima della dialisi • Fornisce 0.3 g/kg peso corporeo • Utile a prevenire segni e sintomi dell'uremia (nausea, vomito, astenia), riduce l'azotemia • Previene iperparatiroidismo

33. Studio MDRD

34. Vengono esclusi completamente gli alimenti di origine animale (carne, pesce, latte, formaggi, uova,…) che vengono sostituiti dai Chetoanaloghi(aminoacidi privati del gruppo aminico).1 cp/4.5-5 kg peso corporeo • I chetoanaloghi vengono trasformati dall’organismo nei corrispondenti aminoacidi essenziali utilizzando l’azoto degli aminoacidi non essenziali derivati dalla frutta e dalla verdura.

35. 35 Kcal/kg 20 g/proteine • Colazione • 1 tazza di tè o caffè • Zucchero 2 cucchiaini • 2 fetta di pane o 5-6 fette biscottate • Metà mattina • 1 frutto di stagione • Pranzo • Pasta aproteica 1 piatto abbondante condita con sughi semplici • Verdura 1 porzione abbondante condita con olio • Pane comune 100 g Miele,marmellate, caramelle Limitare legumi e funghi per proteine e fosforo

36. Metà pomeriggio • 1 tazza di tè con 2 cucchiaini di zucchero • 1 frutto di stagione • Cena • Pastina aproteica in brodo • Verdura 1 porzione abbondante condita con olio • Pane g 100 Anche alcolici Patate bollite anche tutti i giorni: aumenta potere calorico

37. Nessun alimento di origine animale (carne, pesce, ecc..) Supplementazione: AA essenziali e chetoanaloghi in compresse: 1 compressa per 6/7 Kg di peso corporeo, da suddividere tra i pasti.

38. Fosforo 300-400 mg/die • I chetoanaloghi legano il fosforo e lo riducono • Supplementazionedi calcio riduce l'assorbimento del fosforo e contribuisce a ridurre l'acidosi metabolica

39. Monitoraggio Il dosaggio dell'azotemia (azoto nel sangue) o nelle urine ci indica la compliance alla dieta Se >100 mg/dl indica introduzione arbitraria di proteine oppure ipercatabolismo (poche calorie?) oppure emorragia GE Azoto urinario strettamente legato a ciò che si mangia

40. Stima della compliance alla dieta ipoproteica Rapporto urea plasm/creatinina < 10 Ad 75/7,5 = 10 pzcompliante 150/7,5 = 20 no compliance anche la fosforemia è un indice di non compliance (aumenta) Anche bicarbonatemia (ridotta)

41. Stima della compliance alla dieta ipoproteica • Formula • (Azoto ureico urinario + Azoto ureico non urinario-fecale, desquamazione ) x 6.25 • Ovvero • (Azoto ureico urin (g/die) nelle 24 ore + 31 mg x kg di peso corporeo) x 6.25

42. Calcolo delle Proteine Ingerite azoto ureico=urea urinaria (g/die nelle 24h) /2,14 1g proteine: 6,25 g di azoto In sogg non ipercatabolico, stazionario

43. Compliance alla restrizione di sale • Sodio=sodiuria delle 24 ore /17.1 • 1 g sale= 0,6 g Sodio • 3 g sale= 1,8 g Sodio

44. Alimenti consentiti

45. Alimenti consentiti

46. La dieta nel paziente in EMODIALISI e IRA

47. Le proteine • L’apporto proteico è: • Almeno 1.2 g/kg peso corporeo Motivo: perdita importante delle proteine con la dialisi

48. Colazione • 1 tazza di tè o caffè • Zucchero 2 cucchiaini • 2 fetta di pane o 5-6 fette biscottate • 1 fetta di prosciutto • Metà mattina • 1 frutto di stagione • Pranzo • Pasta 1 piatto abbondante condita con sugo • Carne g 100 condita con olio • Verdura 1 porzione condita con olio • Pane comune 50 g

49. Metà pomeriggio • 1 frutto di stagione • Cena • Pasta 1 piatto condita con sugo • Pesce g 180 condita con olio • Verdura 1 porzione condita con olio • Pane g 50

50. In pazienti in emodialisi: • Ridurre l’apporto di fosforo • Ridurre l’apporto idrico a 500 cc/die • Prestare attenzione all’apporto di sodio e potassio