16. 11. 2011r.

1. Anna DurkaCiągły kontrolowany wlew hipertonicznego roztworu NaCl u pacjentów z pourazowymi obrażeniami mózgu. 9-letnie badanie retrospektywneContinuouscontrolled-infusion of hypertonicsalinesolutionintraumaticbraininjuredpatients : a 9-years retrospectivestudy.Roquilly A, Mahe PJ, DemeureDitLatte D, Loutrel O, Champin P, Di Falco C, Courbe A, Buffenoir K, Hamel O, Lejus C, Sebille V, Asehnoune K.CriticalCare 2011, 15: R260 doi: 10.1186/cc10522 Opublikowano: 28 października 2011 16. 11. 2011r.

2. Patofizjologia • Oporne na leczenie nadciśnienie śródczaszkowe jest najczęstszą przyczyną zgonów wśród pacjentów z obrażeniami mózgu, powstałymi na skutek urazu (TBI). • U chorych tych często pogłębia się niedobór sodu we krwi, spowodowany głównie przez: • Zespół hormonu antydiuretycznego. • Mózgowy zespół utraty soli. • Hiponatremia indukuje proces niedokrwienia mózgu poprzez obrzęk okołonaczyniowych astrocytów, jak również pogłębia wzrost pojemności stłuczonego mózgu, podnosząc tym samym ciśnienie śródczaszkowego (ICP). • Kontrola natremii jest głównym środkiem w zapobieganiu i leczeniu nadciśnienia śródczaszkowego (ICH) i ma bezpośrednio na celu poprawę stanu neurologicznego pacjentów powracających do zdrowia po uszkodzeniu mózgu.

3. Terapia osmotyczna • Leczeniem pierwszego rzutu i nadciśnieniu śródczaszkowym (ICH) jest terapia osmotyczna. • Zastosowanie bolusów 20 % mannitolu lub hipertonicznego roztworu soli (HSS) efektywnie obniża ciśnienie śródczaszkowe. • Hipertoniczny roztwór soli (HSS) ściąga płyn z przestrzeni śródmiąższowej i znacznie zmniejsza ciśnienie śródczaszkowe (ICP) przez neutralizowanie nagromadzania się mózgowego płynu zewnątrzkomórkowego, obecnego przy zaburzonej czynności bariery krew-mózg. • Liczne doniesienia sugerują, że bolus, bądź infuzja hipertonicznego roztworu soli (HSS) jest bardziej efektywna niż podanie mannitolu w leczeniu wzrostu ciśnienia śródczaszkowego, nie mniej jednak to wciąż mannitol wiedzie prym w terapii osmotycznej.

4. Terapia osmotyczna • Stosowanie bolusów mannitolu bądź infuzja hipertonicznego roztworu soli (HSS) napotyka taką samą przeszkodę, jaką jest wzrost ciśnienia śródczaszkowego z efektu odbicia po zakończeniu terapii osmotycznej. • Ponieważ ograniczona czasowo skuteczność hipertonicznego roztworu soli (HSS) jest wciąż kwestią sporną, kilka badań naukowych oceniło wykorzystanie ciągłej infuzji hipertonicznego roztworu soli (HSS) u pacjentów z obrażeniami mózgu, powstałymi na skutek urazu (TBI). • U dorosłych pacjentów ciągła infuzja hipertonicznego roztworu soli (HSS) była stosowana profilaktycznie jako prewencja nadciśnienia śródczaszkowego, ale niestety brak jest dostępny danych na temat występowania opornego na leczenie nadciśnienia śródczaszkowego.

5. Terapia osmotyczna - powikłania • Ciągła infuzja hipertonicznego roztworu soli (HSS) indukuje powstanie ciężkiej hipernatremii, co może skutkować: • Osmotycznym zespołem demielinizacyjnym. • Centralną mielinolizą mostu. • Ostrą niewydolnością nerek. • Zakrzepowym zapaleniem żył. • Innymi skutkami ubocznymi nie opisywanymi dotychczas w literaturze. • Skorygowanie dawki hipertonicznego roztworu soli (HSS) ma decydujące znaczenie dla zapobiegania potencjalnym działaniom niepożądanym.

6. Cel pracy • Celem pracy było przedstawienie ciągłej infuzji hipertonicznego roztworu soli (HSS) pod kontrolą osoczowego stężenia sodu i określenie potencjalnej możliwości obniżenia ciśnienia śródczaszkowego (ICP) bez doprowadzenia do znacznej hipernatremii i wzrostu ciśnienia śródczaszkowego z efektu odbicia po zakończeniu ciągłej infuzji hipertonicznego roztworu soli (HSS) u pacjentów z obrażeniami mózgu, powstałymi na skutek urazu (TBI). • Przedstawiono wyniki 9-letniego badania z wykorzystaniem algorytmu do modyfikowania dawki ciągłej infuzji hipertonicznego roztworu soli (HSS) u pacjentów z opornym na leczenie nadciśnienie śródczaszkowe (ICH). • Artykuł jest opisem ciągłej infuzji hipertonicznego roztworu soli (HSS) przy użyciu dawki kontrolowanej stężeniem osoczowym sodu, u pacjentów z obrażeniami mózgu, powstałymi na skutek urazu (TBI), u których występuje oporne na leczenie nadciśnienie śródczaszkowe (ICH).

7. Materiał i metoda • Jednoośrodkowe badanie retrospektywne przeprowadzone od 01. 01. 2001 do 31. 12. 2009 w oddziale intensywnej terapii o typie chirurgicznym, w szpitalu o trzeciorzędowym stopniu referencyjnym. • Badanie nie było randomizowane oraz nie wprowadzono żadnych zmian w dotychczasowej praktyce klinicznej, związanych z przeprowadzonym badaniem. • Ponieważ to było obserwatorskie badanie retrospektywne, zgodnie z francuskim ustawodawstwem (artykuły L.1121-1 wzmianka 1 i R1121-2, kodeks zdrowia publicznego), nie było konieczności uzyskania zgody Komisji Bioetycznej.

8. Materiał i metoda • Pięćdziesięciu kolejnych pacjentów z pourazowymi obrażeniami mózgu i z opornym na leczenie nadciśnieniem śródczaszkowym, leczonych ciągłym wlewem hipertonicznego roztworu soli HSS dostosowanym do docelowej wartości natremii. • Postawiono sobie za cel dostosowanie stężenia sodu w osoczu do ewolucji ciśnienia śródczaszkowego (ICP). • Przepływ 20% NaCl był a priori obliczany według wydalania sodu z moczem oraz obecnego i docelowego stężenia sodu w osoczu. Parametry te były oceniane co cztery godziny.

9. Pacjenci • Kryteria włączenia do badania: • Pourazowe obrażenia mózgu u pacjentów z Glasgow ComaScale (GCS) ≤ 8 pkt po wstępnej ocenie. • Monitorowanie ciśnienia śródczaszkowego . • Leczenie przy użyciu ciągłej infuzji hipertonicznego roztworu soli (HSS) dostosowanej do zmian osoczowego stężenia sodu. • Stwierdzenie opornego na leczenie nadciśnienia śródczaszkowego (ICH). • ICH było określane jako ciśnienie śródczaszkowe (ICP) > 20 mmHg przez więcej niż 15 minut. Oporne na leczenie nadciśnienie śródczaszkowe było uznawane kiedy ICP pozostało > 20 mmHg pomimo stosowanego leczenia, kontroli kapnometrii ( <5.8 kPa), jak również utrzymywania temperatury ciała < 38.0 ° C, podaży mannitolu i infuzji barbituranów.

11. Pacjenci • Kryteria wyłączenia z badania: • Ciągła infuzja hipertonicznego roztworu soli (HSS) < 8 godzin. • Stwierdzenie hiponatremii przypuszczalnie niezwiązane z nadciśnieniem śródczaszkowym. • Pacjenci zostali zidentyfikowani z elektronicznego archiwum dokumentacji medycznej.

12. Ogólna terapia prowadzona u pacjentów z ciężkimi obrażeniami mózgu • Wszyscy pacjenci byli wentylowani mechanicznie oraz poddani sedacji przy użyciu ciągłego wlewu: • Fentanylu (2 – 5 μg/kg/godz). • Midazolamu (0,2 – 0,5 mg/kg/godz). • W celu zapobieżenia wtórnym uszkodzeniom mózgu utrzymywano temperaturę ciała pacjentów w zakresie 36.0 ° C - 37.0 ° C , zapewniając normoglikemię i normokapnię i unikając anoksemii. • Natremia i gazometria były oceniane przynajmniej dwa razy dziennie, końcowo wydechowe stężenie CO2 (Et CO2) było monitorowane w sposób ciągły. • Ciśnienie tętnicze krwi monitorowane było w sposób ciągły, inwazyjny, a średnie ciśnienie tętnicze było wyliczane do określenia ciśnienia perfuzji mózgowej.

13. Terapia neurochirurgiczna prowadzona u pacjentów z ciężkimi obrażeniami mózgu • U pacjentów u których uzyskano nieprawidłowy obraz w badaniu tomograficznym mózgu (krwiaki, stłuczenia, obrzęk, płynowe zbiorniki międzykomorowe), monitorowane było ciśnienie śródczaszkowe (ICP) poprzez intraparenchymalny czujnik umieszczone po stronie z największymi obrażeniami (Codman, Johnson i Johnson Spółka, Raynham, Masa., USA). • U każdego pacjenta ciągła infuzja hipertonicznego roztworu soli (HSS) została wdrożona, gdy ICP pozostało wyższe niż 20 mmHg przez trzydzieści minut od podania barbituranów (oporne na leczenie ICH). • W przypadkach, gdy ciągła terapia osmotyczna okazywała się być nieskuteczna (trwałe oporne na leczenie CH), w porozumieniu z neurochirurgami rozważano zastosowanie kraniektomii dekompresyjnej i odstawiano podaż hipertonicznego roztworu soli (HSS).

14. Definicje • Lokalne zakresy normy dla stężenia sodu we krwi to 137-145 mmol/l. • Ostra niewydolność nerek była określana przez 200% wzrost koncentracji kreatyniny w surowicy jak w stosunku do poprzedniej oceny. • Ciężka ośrodkowa mielinoliza mostu była rozpoznawana, gdy objawy kliniczne (przedłużające się zaburzenia świadomości, tetraplegia i dyzartria) miały powiązania z wyglądem z zmian w obrębie mostu w badaniu rezonansem magnetycznym.

15. Przystosowanie infuzji do poziomu sodu we krwi • Lekarz leczący ustalił docelowy poziom sodu we krwi (z 145 do 155 mmol/l) , zależny od ewolucji ciśnienia śródczaszkowego (ICP). • Gdy ciśnienie śródczaszkowe (ICP) było > 20 mmHg, poziom natremii był zwiększany o 5mmol/l co cztery godziny i rozpoczynano podaż hipertonicznego roztworu soli (HSS). • Infuzja hipertonicznego roztworu soli (HSS) była kontynuowana pod warunkiem, że wymagało tego ciśnienie śródczaszkowe (ICP). • Gdy ICP było =< 20 mmHg przez co najmniej 24 godziny, poziom natremii był niezmieniony do czasu gdy infuzja barbituranów mogła być wstrzymana. • Gdy można było przerwać podaż barbituranów (stopniowo) bez wzrastania ICP, poziom natremii stopniowo został zmniejszany o 5 mmol/l (do 145 mmol/l) przy próbie utrzymania CPP i przy prewencji niedoboru sodu we krwi.

16. Adaptacja dawki ciągłej infuzji HSS • Aby ograniczać ryzyko przeciążenia płynowego podawano pacjentom 20% chlorek sodu. • Dostosowanie dawki ciągłej infuzji hipertonicznego roztworu soli (HSS) zostało przeprowadzone przez pielęgniarki zgodnie z przyjętym algorytmem. • Badania biochemiczne (stężenia elektrolitu we krwi i w moczu, os molarność osocza) były wykonywane co cztery godziny.

18. Analiza statystyczna • Następujące dane zostały zapisane w elektronicznej medycznej bazie danych: wiek, płeć, GCS, ciągła infuzja hipertonicznego roztworu soli HSS (czas, poziom natremii, badania biochemiczne, osmolarność krwi oceniona na podstawie osmometru, ilość podanego sodu), ewolucja ICP i CPP podczas infuzji. • Koncentracja kreatyniny w surowicy, testy koagulacji, centralna mielinoliza mostu również zostały zapisane, jak również Glasgow OutcomeScale (Koleje) i zgon w przeciągu 1 roku. •  Zgromadzone dane zostały poddane analizie statystycznej.

20. Wyniki • Ciągły wlew hipertonicznego roztworu soli (HSS) został rozpoczęty w 2 dniu (1-4) i kontynuowany przez kolejnych 7 dni (5-10) • Po pierwszych 96 godzinach, liczba pacjentów otrzymujących infuzję HSS znacznie się zmniejszyła (zaprzestano terapii osmotycznej, bądź stwierdzono zgon pacjenta). • W analizie statystycznej uwzględniono pacjentów otrzymujących ciągły wlew hipertonicznego roztworu soli (HSS )w pierwszych 96 godzinach (H0 do H96). • Kapnometria, temperatura ciała, stosowanie leków wazoaktywnych nie były radykalnie zmieniane w trakcie terapii i nie poddano ich analizie statystycznej.

21. Ewolucja ICP i CPP • Ciśnienie śródczaszkowe (ICP) zmniejszyło się z 29 (26-34) mmHg w H0 do 20 (15-26) mmHg w H1 (p <0,05). • Ciśnienia perfuzji mózgowej zwiększyło się z 61 (50-70) mmHg w H0 do 67 (60-79) mmHg w H1 (p <0,05). • Nie zanotowano wzrostu ciśnienia śródczaszkowego z efektu odbicia, ani obniżenia ciśnienia perfuzji mózgowej po zakończeniu ciągłej infuzji hipertonicznego roztworu soli (HSS).

22. Ewolucja natremii i osmolarności osocza • Osoczowe stężenie sodu wzrosło z 140 (138-143) w H0 do 144 (141-148) mmol/l w H4 (p <0,05) i pozostało stabilne do 96 godziny. • Osmolarności osocza wzrosła z 275 (268-281) mmol/l-1 w H0 do 29.0 (284-307) mmol/l w H24 (p <0,05 ) i pozostała stabilna do 96 godziny.

23. Działania niepożądane • Głównym obserwowany działaniem niepożądanym był wzrost stężenia chlorków z 111 (107-119) mmol/l w H0 do 121 (117-124) mmol/l w H24 (p <0,05). • Nie został zarejestrowany ani jeden przypadek ostrej niewydolności nerek ani mielinolizy mostu.

24. Dyskusja • Po zastosowaniu bolusa substancji osmotycznie czynnej, wzrost osmolarności płynu mózgowo-rdzeniowego może przyczyniać się do wzrostu ryzyka wystąpienia nadciśnienia śródczaszkowego z efektu odbicia. • Działania uboczne przy stosowaniu manitolu, takie, jak odwodnienie, ostra niewydolność nerek, hipotensja) mogą stanowić ograniczenia dla jego wykorzystania w ciągłej terapii i do chwili obecnej jedyne ciągła infuzja HSS został poddana badaniom klinicznym. • Ponadto, HSS ma wyższy współczynnik odbicia niż mannitol, który może zmniejszać ryzyko dla odbicia.

25. Dyskusja • Ryzyko wystąpienia znacznych zaburzeń metabolicznych towarzyszących ciągłej podaży hipertonicznego roztworu NaCl (hipernatremia, hiperchloremia, kwasica hiperchloremiczna), jak również niewielka ilość doniesień naukowych, stanowią ograniczenia stosowania jej w trakcie leczenia pacjentów z ciężkimi obrażeniami mózgu. • Badania prospektywne są wymagane do potwierdzenia efektów i bezpieczeństwa ciągłego wlewu hipertonicznego roztworu soli (HSS). • Niniejsze doniesienie napotyka ograniczenia.: • Po pierwsze miało charakter retrospektywny. • Po drugie jest to badanie jednoośrodkowe. • Niezbędna byłaby również randomizacja.

26. Wnioski • Ciągły wlew hipertonicznego roztworu soli (HSS) umożliwia długotrwałą kontrolę stężenia osoczowego sodu u pacjentów z obrażeniami mózgu, powstałymi na skutek urazu (TBI) wraz ze zmniejszeniem ciśnienia śródczaszkowego (ICP) bez odbicia po zaprzestaniu wlewu. • Podniesienie ciśnienia perfuzyjnego mózgu przy obniżeniu ciśnienia śródczaszkowego zostało potwierdzone podczas ciągłego wlewu hipertonicznego roztworu soli (HSS), bez jakiegokolwiek rozwoju poważnej hipernatremii oraz wzrostu ciśnienia śródczaszkowego z efektu odbicia po zakończeniu ciągłej infuzji HSS. • Ścisła kontrola biochemiczna prowadzona podczas infuzji hipertonicznego roztworu soli (HSS) zapobiega wystąpieniu poważnej hipernatremii. • Infuzja hipertonicznego roztworu soli (HSS) dostosowana do poziomu sodu we krwi może stanowić atrakcyjną alternatywą dla pacjentów z opornym na leczenie nadciśnienie śródczaszkowe, leczonych barbituranami.

27. Dziękuję za uwagę...