Enterocolite necrosante ecn uma complica o evit vel martha vieira novembro 2008
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ENTEROCOLITE NECROSANTE (ECN): UMA COMPLICAÇÃO EVITÁVEL? Martha Vieira Novembro 2008 PowerPoint PPT Presentation


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ENTEROCOLITE NECROSANTE (ECN): UMA COMPLICAÇÃO EVITÁVEL? Martha Vieira Novembro 2008. Resumo de artigos sobre novas abordagens em Enterocolite e outras doenças intestinais adquiridas do Recém-Nascido (RN) Unidade de Neonatologia do Hospital Regional da Asa Sul www.paulomargotto.com.br.

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ENTEROCOLITE NECROSANTE (ECN): UMA COMPLICAÇÃO EVITÁVEL? Martha Vieira Novembro 2008

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Enterocolite necrosante ecn uma complica o evit vel martha vieira novembro 2008

ENTEROCOLITE NECROSANTE (ECN): UMA COMPLICAÇÃO EVITÁVEL?Martha Vieira Novembro 2008

Resumo de artigos sobre novas abordagens em Enterocolite e outras doenças intestinais adquiridas do Recém-Nascido (RN)

Unidade de Neonatologia do Hospital Regional da Asa Sul

www.paulomargotto.com.br


Enterocolite necrosante ecn uma complica o evit vel martha vieira novembro 2008

ECN: NOVAS PERSPECTIVASTENDÊNCIAS EMERGENTES NA DOENÇA INTESTINAL ADQUIRIDA NEONATAL: É HORA DE ABANDONAR OS CRITÉRIOS DE BELL?(por GORDON, SWANSON etal) J. Perinatology, novembro de 2007


Enterocolite necrosante ecn uma complica o evit vel martha vieira novembro 2008

  • Desde O FINAL DOS ANOS 70, quando surgiram os critérios de Bell, já se falava em um espectro de doenças e não em uma entidade específica. Ainda assim, esse espectro caberia debaixo do mesmo “guarda chuva” dos critérios e Bell, e se beneficiariam de sua aplicação. A ECN esta época atingia preferencialmente RN>30s.

  • NA ERA DO SURFACTANTE o perfil da ECN mudou: bebês menores sobreviveram, e apresentavam-se mais suscetíveis ao supercrescimento bacteriano intestinal.


Enterocolite necrosante ecn uma complica o evit vel martha vieira novembro 2008

  • Nesse período 3 FERRAMENTAS IMPORTANTES NA PREVENÇÃO DA ECN foram desenvolvidas/descobertas: A primeira foi o LEITE HUMANO. A segunda, embora ainda controversa em termos de como ser aplicada é UMA FASE DE DIETA TRÓFICA DE PROVA nos RN EBP. O terceiro pode em pouco tempo aparecer, são os PROBIÓTICOS.

  • Embora todo esse progresso tenha ocorrido graças ao manejo orientado pelos critérios de Bell, o surgimento de outras DOENÇAS INTESTINAIS NEONATAIS ADQUIRIDAS (DINA’s) nessa nova era da neonatologia solicita uma modificação desses critérios.


Enterocolite necrosante ecn uma complica o evit vel martha vieira novembro 2008

  • PERFURAÇÃO INTESTINAL ESPONTÂNEA (PIE) é umas dessas entidades. A primeira citação consistente na literatura é de ASCHNER/1988, mas só 10 anos depois começou a chamar mais atenção. A associação de ESTERÓIDE PÓS-NATAL e INDOMETACINA aumenta muito o risco da lesão.

  • A mucosa intestinal na PIE é robusta, e não necrótica; tem uma submucosa afinada com ausência ou necrose asséptica da muscular no sítio da perfuração. Há AUSÊNCIA DE PENUMATOSE; são RN que receberam surfactante, mais propensos a ter PCA, a receber tratamento para isso e a receberem drogas vasoativas. Isso torna a PIE uma entidade diferente da ECN.


Enterocolite necrosante ecn uma complica o evit vel martha vieira novembro 2008

  • OUTRAS DINA´s:

  • ECN do RNPT EXTREMO: os fatores são alimentação, supercresimento bacteriano e comprometimento das barreiras inatas da parece intestinal. Não são muito ligados à isquemia.

  • ECN do RNT, que surge precocemente, tem uma fisiopatologia isquêmica. As seguintes condições a favorecem: cardiopatia congênita cianótica, policitemia, RCIU, e eventos hipóxicosperinatais.

  • ENTERITE VIRAL DA INFÂNCIA: Há relatos de séries de surtos de ROTAVIRUS e ADNEOVIRUS, em berçários, cujos sintomas simulam a ECN. Tem morbidade alta, e chega a causar sepse e morte porque facilita a entrada de microorganismos patogênicos na parede intestinal. Pode causar necrose e necessitar cirurgia, como em outras ECN´s. Relato de serem responsáveis por 30% dos casos de “ECN” em um estudo, mas seu desfecho em RN EBP e MBP é bem melhor do que o da ECN.

  • ALERGIA AO LV mais rara em bebês < 2kg e < 6 semanas, mas a clínica é de sangue vivo, distensão abdominal e peneumatose. Evolução mais benigna. Acontece também com fórmulas de soja e fortificantes à base de proteína de LV.


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  • CRÍTICAS AOS ESTÁGIOS DE BELL:

  • Estágio I. Nos EBP e MBP os sintomas desse estágio são vistos em qualquer suspeita de sepse, são inespecíficos demais.

  • Estágio IIA É incomum haver fezes sanguinolentas no RN< 30 sem (afecção no íleo terminal, as fezes com sangue não progridem através de todo o cólon).

  • Estágio IIIB . continua OK

  • Estágio IIIA A ausência de perfuração não implica em doença mais branda (necrose maciça).

  • Estágio IIIB Nesse estágio, diagnostica-se muitas PIE como ECN porque se dá muito valor aos achados de pneumoperitônio e perfuração, a despeito dos demais. Não é acurado.


Novos par metros para conduta dina s em 1250g

NOVOS PARÂMETROS PARA CONDUTA:DINA’s EM <1250g:

3 Categorias


Enterocolite necrosante ecn uma complica o evit vel martha vieira novembro 2008

1. INTOLERÂNCIA ALIMENTAR DA PREMATURIDADE

  • ELB = feto com imaturidade intestinal distal e peristalseincoordenada. Não é bem um íleo, mas uma dismotilidade fisiológica para a IG.

  • Pela retenção do bolo alimentar, favorece supercrescimento, migração e translocação bacteriana, e ECN.

  • Sintomas

    • Resíduos

    • Distensão ou plenitude abdominal

    • Ausência de evacuações

    • Apnéias

    • Manejo:

    • Dieta trófica

    • Progressão cautelosa da dieta

    • Enemaglicerinado

    • Atenção


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2. ECN DO PRÉ TERMO

  • Excluir os critérios de BellIIA menos específicos.

  • Valorizar: Distensão abdominal, penumatose, resíduos freqüentes com parada de evacuações, acidose e coagulopatia.

  • Fezes sanquinolentas são incomuns nessa fase...

  • Pode haver aumento de episódios de apnéia

  • Pouca chance de ocorrer com <80ml/kg/dia de dieta e sem pneumatose

  • Pouca chance após atingir 120 ml/k/dia e um bom padrão de evacuações.

  • Exceção: ECN fulminante


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3. ENTERITE VIRAL

  • Iatrogênica = veiculada pelos cuidadores.

  • Culturas de vírus nas fezes : pouco utilizadas

  • Critérios sugeridos:

    • Não se associa a íleo precocemente

    • Associa-se a sangramento fecal precoce e múltiplo

    • Grande distensão abdominal (3º espaço)

    • Penumatose incomum

    • Associa-se a sepse, ITU, meningite...

    • Surtos

    • Associa-se com volumes de dieta >120ml/k/d


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4. PERFURAÇÃO INTESTINAL ESPONTÂNEA

  • Critérios:

    • Não se associa com pneumatose

    • Mais associada com pneumoperitônio nas 2 primeiras semanas de vida

    • PIE oculta ocorre em IG <24sem, entre as semanas 2 – 4, após um período longo de ausência de gás no abdome ao RX.

    • Ocorre com dietas mínimas ou mesmo ainda em dieta zero

    • Após uso de indometacina e corticóide pós natal ou alto cortisol endógeno (stress)

    • Rara em RN > 1000g (e nesses casos, é precoce = 1as 72h)

    • Localiza-se de preferência no íleo.


Dina s em 1250g

DINA´s EM >1250g:

1. ECN ISQUÊMICA

  • Pacientes em risco:

    • Cardiopatia congênita

    • Policitemia

    • RCIU

    • Asfixia perinatal

  • Critérios:

    • Distensão abdominal

    • Pneumatose focal

    • Fezes sanguinolentas

    • Acidose moderada e CIVD (evolução catastrófica)

    • Após avanço rápido da dieta


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2. ENTERITE VIRAL

  • Severidade menor nessa categoria de peso

  • Critérios:

    • Fezes sanguinolentas e mais freqüentes

    • Distensão abdominal (3º espaço)

    • Sepse secundária (<2500g)

    • Surtos


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3. ALERGIA A PROTEINA DO Leite de Vaca (LV)

  • Rara.

  • Critérios:

    • Exposição à proteína do LV

    • Distensão abdominal

    • Aumento da freqüência de evacuações

    • Progride para fezes sanguinolentas

    • Pode haver pneumatose...

    • Responde a suspensão da dieta/LV

    • Rara antes de 6 semanas


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4. PERFURAÇÃO INTESTINAL ESPONTÂNEA

  • Rara

  • Critérios:

    • Não se associa a pneumatose

    • Sempre com pneumoperitônio – 1as 72h de vida

    • Independe da alimentação

    • Aspecto geral é bom (BEG)

    • Afeta mais comumente o íleo

    • Responde bem a anastomose primária


Enterocolite necrosante ecn uma complica o evit vel martha vieira novembro 2008

  • LABORATÓRIO:

    • Investir mais em pesquisa de vírus nas fezes.

    • Valorizar hemoculturas x situação clínica pregressa

  • FUTURO:

    • Trabalhar com a perspectiva de conhecer melhor as diversas entidades clínicas e seu manejo.


Ecn na primeira semana de vida por stout lambert et al journal of perinatology agosto de 2008

ECN NA PRIMEIRA SEMANA DE VIDA (por STOUT, LAMBERT ET AL)Journal of Perinatology, Agosto de 2008

  • Prevalência de ECN não decresceu muito nas últimas 4 décadas, parte porque o tamanho dos RN diminuiu, mas também porque as estratégias preventivas são falhas.

  • Porque falham? Porque a ECN é multifatorial...


Ecn na 1 semana de vida

ECN NA 1ª SEMANA DE VIDA

  • Abordagem do artigo: limitar um tipo de ECN para analisá-lo, e foi escolhida a ECN na primeira semana de vida.

    (estágio >= II)

  • Pareados com os que não apresentaram ECN sob as mesmas condições de cuidados =2001 a 2006.


Ecn na 1 semana de vida1

ECN NA 1ª SEMANA DE VIDA

  • É possível que a ECN precoce difira em modos fundamentais da variedade clássica que ocorre mais tarde:

    • Ocorre quase que exclusivamente em bebes IG >31s (porque recebem alimentação mais generosa??)

    • Não há diferença concernente a modo de nascimento, peso ou apgar 5o na mesma IG do grupo controle.

    • Os únicos fatores preditivos encontrados foram presença de abuso de droga materno, sepse precoce, SDR , fórmula artificial exclusiva e volumes alimentares “maiores”do que aqueles pretendidos pela natureza.


Ecn na 1 semana de vida2

ECN NA 1ª SEMANA DE VIDA

  • OUTRO RARO SUBTIPO DE ECN: RN a termo.

  • Ele acha várias semelhanças entre as ECN do bebê de termo e aquelas que ocorrem na primeira semana de vida.

  • Advoga que existe um evento básico: as várias precondições levam a uma irrigação mesentérica aberrante. Se essa condição dura mais ou menos tempo, depende muito da precondição.


Ecn na 1 semana de vida3

ECN NA 1ª SEMANA DE VIDA

  • Sugere que a ECN é na verdade uma série de entidades diferentes, e por isso ela se mantem enigmática.

  • De qualquer forma a alimentação com fórmula é fator causal super-envolvido. Orienta que ao identificar tais precondições, esses bebês de risco deveriam progredir a dieta de forma mais moderada e com leite humano.


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EVIDÊNCIA X EXPERIÊNCIA NAS PRATICAS NEONATAIS NA ECN(HUNTER, PODD ET AL) J. Perinatology - suplemento de maio 2008

  • ECN: Diagnosticada em 5% das internações da UTIN.

  • >75% são de RN < 36s e <2000

  • Tempo de aparecimento inversamente proporcional à IG:

    • 3 sem < 32s

    • 2 sem 32-36s

    • 1 sem >36s

  • 10% dos casos acontecem nos RNT


Evid ncia x experiencia nas pr ticas neonatais na ecn

EVIDÊNCIA X EXPERIENCIA NAS PRÁTICAS NEONATAIS NA ECN

  • EVENTOS CAUSAIS MULTIFATORIAIS E COMPLEXOS:

    • Historia de evolução neonatal precoce complicada.

    • Ambiente intra-uterino ruim ou transição perinatal ruim

  • FATORES EPIDEMIOLÓGICOS DE RISCO:

    • Prematuridade

    • História de alimentação enteral (com progressão de volume rápido ou fórmula)

  • NOS RNT:

    • História de cardiopatia congênita cianótica, policitemia e EST.


Evid ncia x experiencia nas praticas neonatais na ecn

EVIDÊNCIA X EXPERIENCIA NAS PRATICAS NEONATAIS NA ECN

  • ECN de progressão rápida tem mortalidade de praticamente 100%

  • Casos clássicos: 10 a 50%

  • Sua clínica se confunde com muitas outras entidades, e a pneumatose, sinal radiológico “patognomônico”, pode também ocorrer na enterocolite por megacólon ou na gastrenterite severa.


Evid ncia x experiencia nas praticas neonatais na ecn1

EVIDÊNCIA X EXPERIENCIA NAS PRATICAS NEONATAIS NA ECN

  • PNEUMATOSE: ocorre por invasão, fermentação e liberação de hidrogênio na parede intestinal. Esse gás absorvido pela circulação mesentérica dá a imagem de ar na veia porta.

  • ALÇA FIXA por 24-48h indica em geral necrose transmural.

  • Pneumoperitônio sem pneumatose é mais sugestivo de PIE, entidade à parte.

    • (PIE geralmente ocorre no 7º dia de vida, mesmo antes da alimentação, e ocorre 3% dos pacientes <26s e 1000g, sem sinais Rx de pneumatose anteriormente, ou histológicos. Fatores associados: o uso pós natal de dexametasona e indometacina combinadamente dobra o risco de PIE)


Evid ncia x experiencia nas praticas neonatais na ecn2

EVIDÊNCIA X EXPERIENCIA NAS PRATICAS NEONATAIS NA ECN

  • A COLONIZAÇÃO por bactérias multirresistentes e a não colonização por por bactérias comensais, presentes nos bebês não hospitalizados e alimentados no peito, também aumenta o risco de ECN nos bebês internados.

  • A IMUNODEFICIÊNCIA sistêmica e local permite o supercrescimento bacteriano e a invasão da mucosa. Dentre as muitas variedades de defesa existentes no TGI, as células de Paneth do prematuro têm atividade diminuída e produzem menos produtos antibacterianos. Há ainda pouca IgA, além das deficientes ações dos Polimorfonucleares e linfócitos B e T. Isso torna plausível que ocorra no intestino do RNPT uma resposta alterada do hospedeiro aos micróbios comensais, contribuindo para a patogenesia da ECN.


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EVIDÊNCIA X EXPERIENCIA NAS PRATICAS NEONATAIS NA ECN

  • ANTIBIÓTICOS : Há atualmente evidência insuficiente quanto ao regime ou duração do tratamento antibiótico, mas terapia apropriada melhora o prognóstico. Melhor se basear na microbiota hospitalar.

  • ALIMENTAÇÃO com fórmula aumenta 10x a incidência de ECN.

  • PROBIÓTICOS há evidências recentes de diminuição de 12 a 40% na incidência de ECN com o uso de probióticos(Bifidobacterium e Streptococcussp) , mas há um estudo que não mostrou benefício. É preciso fazer estudos uniformizando o probiótico usado. É uma terapêutica promissora, que requer mais estudos.


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EVIDÊNCIA X EXPERIENCIA NAS PRATICAS NEONATAIS NA ECN

  • APESAR do tratamento imediato e cuidados adequados, 30% dos casos de ECN vão para cirurgia. A regra é:

  • Vigilância Clínica

  • Pronto diagnóstico

  • Ressuscitação fluidoterápica intensiva

  • Antibioticoterapia

  • Estratégias preventivas


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EVIDÊNCIA VS EXPERIÊNCIA NO MANEJO CIRÚRGICO DA ECN E DA PIE(HUNTER, CHOKSI e FORD) J. Perinatology, suplemento de maio de 2008

  • O prognóstico dos pacientes com PIE é melhor do que os de ECN, e a despeito do diagnóstico e tratamento no tempo certo, 30% dos pacientes com ECN e praticamente todos pacientes com PIE precisam ser operados.


Evid ncia vs experi ncia no manejo cir rgico da ecn e da pie

EVIDÊNCIA VS EXPERIÊNCIA NO MANEJO CIRÚRGICO DA ECN E DA PIE

OPÇÕES CIRÚRGICAS EM RN >1500g

  • Laparotomia com ressecção do intestino necrótico é geralmente a abordagem preferida.

  • A necrose é uni ou multissegmentar, entremeada por áreas de viabilidade questionável.

  • O objetivo é ressecar o mínimo de intestino possível.

  • Após a ressecção é deixado um estoma. É menos comum fazer anastomose primária.

  • Em casos de acometimento extenso, fechar sem agir e voltar a abrir 24 -48h após (secondlook= revisão).

  • O autor advoga nesses casos: ressecar o mínimo e deixar ileostomia.

  • Em casos de alta instabilidade clínica, fazer a drenagem peritoneal.

  • Igualmente para os raros casos de PIE nessa faixa, o mesmo procedimento cirúrgico é recomendado e não uma anastomose primária.


Evid ncia vs experi ncia no manejo cir rgico da ecn e da pie1

EVIDÊNCIA VS EXPERIÊNCIA NO MANEJO CIRÚRGICO DA ECN E DA PIE

OPÇÕES CIRÚRGICAS EM < 1550g : Drenar ou não drenar?

  • A drenagem peritoneal (DP)foi inicialmente feita em 1977. Eles postularam que a DP permitia o alívio da pressão intra-abdominal, drenagem da secreção intestinal e tempo para a estabilização e otimização cirúrgica.

  • Hoje ela é amplamente feita, como medida precirúrgica ou como tratamento único para RN EBP com ECN estágio III de Bell.

  • Mossetal : estudo controlado randomizado em 10 centros comparando DP primária vs. Laparotomia em ECN<1500g: Nenhuma diferença em mortalidade, dependência de NPT ou duração da hospitalização entre os grupos e 38% das DP necessitaram de laparotomia posteriormente. Uma avaliação caso a caso por um cirurgião experiente é o recomendado.


Evid ncia vs experi ncia no manejo cir rgico da ecn e da pie2

EVIDÊNCIA VS EXPERIÊNCIA NO MANEJO CIRÚRGICO DA ECN E DA PIE

COMPLICAÇÕES

  • Estenoses intestinais pós-ECN : clínica tardia de semi-oclusão, exige ressecção e anastomose após diagnóstico (RX).

  • Síndrome do intestino curto (10%).

  • Problemas no neurodesenvolvimento chegam a 50% dos casos.


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PAPEL DOS PROBIÓTICOS NA FISIOPATOLOGIA E PREVENÇAO DA ECN(SeminarsonPerinatology, 2008) Camilia Martin et al.


Probi ticos

PROBIÓTICOS

  • Barreiras inespecíficas locais e mecanismos celulares específicos defendem o intestino:

  • Locais:

    • Acidez estomacal

    • Enzimas digestivas

    • Muco: impede aderência bacteriana

    • Peristalse: evita estase bacteriana e elimina imunocomlexos

    • IgA secretória


Probi ticos1

PROBIÓTICOS

  • Barreiras específicas:

    • Proteínas receptoras especializadas ( TLR e NOD) em reconhecer padrões de patógenos na membrana do enterócito e apresentá-lo a um fator (NF- Kb) que estimula o processo inflamatório intestinal. Ele é estimulado pelos patógenos e abrandado pelos comensais. No feto, o seu fator inibidor está inibido. Além do mais, reage tanto a patógenos quanto a comensais.


Probi ticos2

PROBIÓTICOS

  • Funções de uma boa relação comensais- mucosa intestinal:

    • Manter integridade da barreira mucosa (reduzindo a permeabilidade da mucosa, reforçando os complexos juncionais, estimulando produção de muco, Inibindo translocação)

    • Propiciar colonização adequada (diminuindo a aderência de patógenos através de produção de substancias tóxicas contra eles, competindo pelos sítios e acidificando o pH)

    • Ativação adequada da resposta imune (estimulando a secreção de IgA e triglicerídeos de cadeia curta, aumentam a atividade fagocítica dos leucócitos)

    • Modula a atividade inflamatória (estimula produção de citocinas anti-infalamtórias por linfócitos e macrófagos, inibe a produção de citocinas pró-inflamatórias)


Probi ticos3

PROBIÓTICOS

  • Os nascidos de cesariana tem colonização intestinal mais demorada e com menos anaeróbios estritos (bifidobacteriume Bacteroides ) e mais Clostridiumdifficile.

  • Bebês internados tendem a ter mais coliformes, bacteróides e clostridium. Bebês em casa tem mais bifidobacterias, lactobacilos, estafilos e estreptococos.

  • Antibióticos diminuem a bifidobacteria e o bacteróides. Depois de suspenso, só o bifidobacteria se recupera.


Probi ticos4

PROBIÓTICOS

  • PREMATUROS têm colonização anômala, que se prolonga por muito tempo. A glicosilação imatura diminui a aderência de comensais, favorecendo as bactérias patogênicas. Flora:enterococos, enterobacter, E. coli, estáfilo, estrepto, clostridium, bacteróides. PNPT demoram a estabelecer bifidobacterium.

  • ANTIBIÓTICOS propiciam a colonização por klebsiellasp e estáfilos. Retardam a instalação de lactobaccilus e decresce a variedade de anaeróbios.

  • OS PROBIÓTICOS são microorganismos vivos que quanto administrados em quantidades adequadas conferem benefícios à saúde do hospedeiro.


Probi ticos5

PROBIÓTICOS

  • CARACTERÍSTICAS:

  • Microorganismo de origem humana, não patogênico por natureza,resistente ao processamento técnico e à passagem pelo estômago e bile,

  • Aderência ao epitélio intestinal,

  • Colonizar por algum tempo o TGI,

  • Produzir substancias antimicrobianas,

  • Modular a resposta imune,

  • Influenciar atividades metabólicas humanas( assimilação de colesterol, fabricação de vitaminas...)

  • Tipos: Lactobaccilus, bifidobacterium e streptococcustermophilus, sacharomycesboulardii


Probi ticos6

PROBIÓTICOS

  • Uso no RNPT : normalizar a flora e prevenir a ECN.

  • Estudos mostram que o padrão de colonização pode ser favoravelmente influenciado pelos probióticos.

  • Benefícios na prevenção da ECN comprovados em estudos piloto com animais.

  • Benefícios também quanto à intensidade da ECN/Sepse

  • Estudos comprovando a eficácia de probióticos específicos e sua segurança de uso a curto e longo prazo necessitam ser feitos

  • Surge ainda a possibilidade de uso de produtos de probióticos, e não dos microorganismos vivos.


Nota do editor do site www paulomargotto com br dr paulo r margotto consultem

Nota, do Editor do site www.paulomargotto.com.br, Dr. Paulo R. MargottoConsultem:


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