Enterocolite necrosante ecn uma complica o evit vel martha vieira novembro 2008
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ENTEROCOLITE NECROSANTE (ECN): UMA COMPLICAÇÃO EVITÁVEL? Martha Vieira Novembro 2008 PowerPoint PPT Presentation


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ENTEROCOLITE NECROSANTE (ECN): UMA COMPLICAÇÃO EVITÁVEL? Martha Vieira Novembro 2008. Resumo de artigos sobre novas abordagens em Enterocolite e outras doenças intestinais adquiridas do Recém-Nascido (RN) Unidade de Neonatologia do Hospital Regional da Asa Sul www.paulomargotto.com.br.

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ENTEROCOLITE NECROSANTE (ECN): UMA COMPLICAÇÃO EVITÁVEL? Martha Vieira Novembro 2008

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Presentation Transcript


ENTEROCOLITE NECROSANTE (ECN): UMA COMPLICAÇÃO EVITÁVEL?Martha Vieira Novembro 2008

Resumo de artigos sobre novas abordagens em Enterocolite e outras doenças intestinais adquiridas do Recém-Nascido (RN)

Unidade de Neonatologia do Hospital Regional da Asa Sul

www.paulomargotto.com.br


ECN: NOVAS PERSPECTIVASTENDÊNCIAS EMERGENTES NA DOENÇA INTESTINAL ADQUIRIDA NEONATAL: É HORA DE ABANDONAR OS CRITÉRIOS DE BELL?(por GORDON, SWANSON etal) J. Perinatology, novembro de 2007


  • Desde O FINAL DOS ANOS 70, quando surgiram os critérios de Bell, já se falava em um espectro de doenças e não em uma entidade específica. Ainda assim, esse espectro caberia debaixo do mesmo “guarda chuva” dos critérios e Bell, e se beneficiariam de sua aplicação. A ECN esta época atingia preferencialmente RN>30s.

  • NA ERA DO SURFACTANTE o perfil da ECN mudou: bebês menores sobreviveram, e apresentavam-se mais suscetíveis ao supercrescimento bacteriano intestinal.


  • Nesse período 3 FERRAMENTAS IMPORTANTES NA PREVENÇÃO DA ECN foram desenvolvidas/descobertas: A primeira foi o LEITE HUMANO. A segunda, embora ainda controversa em termos de como ser aplicada é UMA FASE DE DIETA TRÓFICA DE PROVA nos RN EBP. O terceiro pode em pouco tempo aparecer, são os PROBIÓTICOS.

  • Embora todo esse progresso tenha ocorrido graças ao manejo orientado pelos critérios de Bell, o surgimento de outras DOENÇAS INTESTINAIS NEONATAIS ADQUIRIDAS (DINA’s) nessa nova era da neonatologia solicita uma modificação desses critérios.


  • PERFURAÇÃO INTESTINAL ESPONTÂNEA (PIE) é umas dessas entidades. A primeira citação consistente na literatura é de ASCHNER/1988, mas só 10 anos depois começou a chamar mais atenção. A associação de ESTERÓIDE PÓS-NATAL e INDOMETACINA aumenta muito o risco da lesão.

  • A mucosa intestinal na PIE é robusta, e não necrótica; tem uma submucosa afinada com ausência ou necrose asséptica da muscular no sítio da perfuração. Há AUSÊNCIA DE PENUMATOSE; são RN que receberam surfactante, mais propensos a ter PCA, a receber tratamento para isso e a receberem drogas vasoativas. Isso torna a PIE uma entidade diferente da ECN.


  • OUTRAS DINA´s:

  • ECN do RNPT EXTREMO: os fatores são alimentação, supercresimento bacteriano e comprometimento das barreiras inatas da parece intestinal. Não são muito ligados à isquemia.

  • ECN do RNT, que surge precocemente, tem uma fisiopatologia isquêmica. As seguintes condições a favorecem: cardiopatia congênita cianótica, policitemia, RCIU, e eventos hipóxicosperinatais.

  • ENTERITE VIRAL DA INFÂNCIA: Há relatos de séries de surtos de ROTAVIRUS e ADNEOVIRUS, em berçários, cujos sintomas simulam a ECN. Tem morbidade alta, e chega a causar sepse e morte porque facilita a entrada de microorganismos patogênicos na parede intestinal. Pode causar necrose e necessitar cirurgia, como em outras ECN´s. Relato de serem responsáveis por 30% dos casos de “ECN” em um estudo, mas seu desfecho em RN EBP e MBP é bem melhor do que o da ECN.

  • ALERGIA AO LV mais rara em bebês < 2kg e < 6 semanas, mas a clínica é de sangue vivo, distensão abdominal e peneumatose. Evolução mais benigna. Acontece também com fórmulas de soja e fortificantes à base de proteína de LV.


  • CRÍTICAS AOS ESTÁGIOS DE BELL:

  • Estágio I. Nos EBP e MBP os sintomas desse estágio são vistos em qualquer suspeita de sepse, são inespecíficos demais.

  • Estágio IIA É incomum haver fezes sanguinolentas no RN< 30 sem (afecção no íleo terminal, as fezes com sangue não progridem através de todo o cólon).

  • Estágio IIIB . continua OK

  • Estágio IIIA A ausência de perfuração não implica em doença mais branda (necrose maciça).

  • Estágio IIIB Nesse estágio, diagnostica-se muitas PIE como ECN porque se dá muito valor aos achados de pneumoperitônio e perfuração, a despeito dos demais. Não é acurado.


NOVOS PARÂMETROS PARA CONDUTA:DINA’s EM <1250g:

3 Categorias


1. INTOLERÂNCIA ALIMENTAR DA PREMATURIDADE

  • ELB = feto com imaturidade intestinal distal e peristalseincoordenada. Não é bem um íleo, mas uma dismotilidade fisiológica para a IG.

  • Pela retenção do bolo alimentar, favorece supercrescimento, migração e translocação bacteriana, e ECN.

  • Sintomas

    • Resíduos

    • Distensão ou plenitude abdominal

    • Ausência de evacuações

    • Apnéias

    • Manejo:

    • Dieta trófica

    • Progressão cautelosa da dieta

    • Enemaglicerinado

    • Atenção


2. ECN DO PRÉ TERMO

  • Excluir os critérios de BellIIA menos específicos.

  • Valorizar: Distensão abdominal, penumatose, resíduos freqüentes com parada de evacuações, acidose e coagulopatia.

  • Fezes sanquinolentas são incomuns nessa fase...

  • Pode haver aumento de episódios de apnéia

  • Pouca chance de ocorrer com <80ml/kg/dia de dieta e sem pneumatose

  • Pouca chance após atingir 120 ml/k/dia e um bom padrão de evacuações.

  • Exceção: ECN fulminante


3. ENTERITE VIRAL

  • Iatrogênica = veiculada pelos cuidadores.

  • Culturas de vírus nas fezes : pouco utilizadas

  • Critérios sugeridos:

    • Não se associa a íleo precocemente

    • Associa-se a sangramento fecal precoce e múltiplo

    • Grande distensão abdominal (3º espaço)

    • Penumatose incomum

    • Associa-se a sepse, ITU, meningite...

    • Surtos

    • Associa-se com volumes de dieta >120ml/k/d


4. PERFURAÇÃO INTESTINAL ESPONTÂNEA

  • Critérios:

    • Não se associa com pneumatose

    • Mais associada com pneumoperitônio nas 2 primeiras semanas de vida

    • PIE oculta ocorre em IG <24sem, entre as semanas 2 – 4, após um período longo de ausência de gás no abdome ao RX.

    • Ocorre com dietas mínimas ou mesmo ainda em dieta zero

    • Após uso de indometacina e corticóide pós natal ou alto cortisol endógeno (stress)

    • Rara em RN > 1000g (e nesses casos, é precoce = 1as 72h)

    • Localiza-se de preferência no íleo.


DINA´s EM >1250g:

1. ECN ISQUÊMICA

  • Pacientes em risco:

    • Cardiopatia congênita

    • Policitemia

    • RCIU

    • Asfixia perinatal

  • Critérios:

    • Distensão abdominal

    • Pneumatose focal

    • Fezes sanguinolentas

    • Acidose moderada e CIVD (evolução catastrófica)

    • Após avanço rápido da dieta


2. ENTERITE VIRAL

  • Severidade menor nessa categoria de peso

  • Critérios:

    • Fezes sanguinolentas e mais freqüentes

    • Distensão abdominal (3º espaço)

    • Sepse secundária (<2500g)

    • Surtos


3. ALERGIA A PROTEINA DO Leite de Vaca (LV)

  • Rara.

  • Critérios:

    • Exposição à proteína do LV

    • Distensão abdominal

    • Aumento da freqüência de evacuações

    • Progride para fezes sanguinolentas

    • Pode haver pneumatose...

    • Responde a suspensão da dieta/LV

    • Rara antes de 6 semanas


4. PERFURAÇÃO INTESTINAL ESPONTÂNEA

  • Rara

  • Critérios:

    • Não se associa a pneumatose

    • Sempre com pneumoperitônio – 1as 72h de vida

    • Independe da alimentação

    • Aspecto geral é bom (BEG)

    • Afeta mais comumente o íleo

    • Responde bem a anastomose primária


  • LABORATÓRIO:

    • Investir mais em pesquisa de vírus nas fezes.

    • Valorizar hemoculturas x situação clínica pregressa

  • FUTURO:

    • Trabalhar com a perspectiva de conhecer melhor as diversas entidades clínicas e seu manejo.


ECN NA PRIMEIRA SEMANA DE VIDA (por STOUT, LAMBERT ET AL)Journal of Perinatology, Agosto de 2008

  • Prevalência de ECN não decresceu muito nas últimas 4 décadas, parte porque o tamanho dos RN diminuiu, mas também porque as estratégias preventivas são falhas.

  • Porque falham? Porque a ECN é multifatorial...


ECN NA 1ª SEMANA DE VIDA

  • Abordagem do artigo: limitar um tipo de ECN para analisá-lo, e foi escolhida a ECN na primeira semana de vida.

    (estágio >= II)

  • Pareados com os que não apresentaram ECN sob as mesmas condições de cuidados =2001 a 2006.


ECN NA 1ª SEMANA DE VIDA

  • É possível que a ECN precoce difira em modos fundamentais da variedade clássica que ocorre mais tarde:

    • Ocorre quase que exclusivamente em bebes IG >31s (porque recebem alimentação mais generosa??)

    • Não há diferença concernente a modo de nascimento, peso ou apgar 5o na mesma IG do grupo controle.

    • Os únicos fatores preditivos encontrados foram presença de abuso de droga materno, sepse precoce, SDR , fórmula artificial exclusiva e volumes alimentares “maiores”do que aqueles pretendidos pela natureza.


ECN NA 1ª SEMANA DE VIDA

  • OUTRO RARO SUBTIPO DE ECN: RN a termo.

  • Ele acha várias semelhanças entre as ECN do bebê de termo e aquelas que ocorrem na primeira semana de vida.

  • Advoga que existe um evento básico: as várias precondições levam a uma irrigação mesentérica aberrante. Se essa condição dura mais ou menos tempo, depende muito da precondição.


ECN NA 1ª SEMANA DE VIDA

  • Sugere que a ECN é na verdade uma série de entidades diferentes, e por isso ela se mantem enigmática.

  • De qualquer forma a alimentação com fórmula é fator causal super-envolvido. Orienta que ao identificar tais precondições, esses bebês de risco deveriam progredir a dieta de forma mais moderada e com leite humano.


EVIDÊNCIA X EXPERIÊNCIA NAS PRATICAS NEONATAIS NA ECN(HUNTER, PODD ET AL) J. Perinatology - suplemento de maio 2008

  • ECN: Diagnosticada em 5% das internações da UTIN.

  • >75% são de RN < 36s e <2000

  • Tempo de aparecimento inversamente proporcional à IG:

    • 3 sem < 32s

    • 2 sem 32-36s

    • 1 sem >36s

  • 10% dos casos acontecem nos RNT


EVIDÊNCIA X EXPERIENCIA NAS PRÁTICAS NEONATAIS NA ECN

  • EVENTOS CAUSAIS MULTIFATORIAIS E COMPLEXOS:

    • Historia de evolução neonatal precoce complicada.

    • Ambiente intra-uterino ruim ou transição perinatal ruim

  • FATORES EPIDEMIOLÓGICOS DE RISCO:

    • Prematuridade

    • História de alimentação enteral (com progressão de volume rápido ou fórmula)

  • NOS RNT:

    • História de cardiopatia congênita cianótica, policitemia e EST.


EVIDÊNCIA X EXPERIENCIA NAS PRATICAS NEONATAIS NA ECN

  • ECN de progressão rápida tem mortalidade de praticamente 100%

  • Casos clássicos: 10 a 50%

  • Sua clínica se confunde com muitas outras entidades, e a pneumatose, sinal radiológico “patognomônico”, pode também ocorrer na enterocolite por megacólon ou na gastrenterite severa.


EVIDÊNCIA X EXPERIENCIA NAS PRATICAS NEONATAIS NA ECN

  • PNEUMATOSE: ocorre por invasão, fermentação e liberação de hidrogênio na parede intestinal. Esse gás absorvido pela circulação mesentérica dá a imagem de ar na veia porta.

  • ALÇA FIXA por 24-48h indica em geral necrose transmural.

  • Pneumoperitônio sem pneumatose é mais sugestivo de PIE, entidade à parte.

    • (PIE geralmente ocorre no 7º dia de vida, mesmo antes da alimentação, e ocorre 3% dos pacientes <26s e 1000g, sem sinais Rx de pneumatose anteriormente, ou histológicos. Fatores associados: o uso pós natal de dexametasona e indometacina combinadamente dobra o risco de PIE)


EVIDÊNCIA X EXPERIENCIA NAS PRATICAS NEONATAIS NA ECN

  • A COLONIZAÇÃO por bactérias multirresistentes e a não colonização por por bactérias comensais, presentes nos bebês não hospitalizados e alimentados no peito, também aumenta o risco de ECN nos bebês internados.

  • A IMUNODEFICIÊNCIA sistêmica e local permite o supercrescimento bacteriano e a invasão da mucosa. Dentre as muitas variedades de defesa existentes no TGI, as células de Paneth do prematuro têm atividade diminuída e produzem menos produtos antibacterianos. Há ainda pouca IgA, além das deficientes ações dos Polimorfonucleares e linfócitos B e T. Isso torna plausível que ocorra no intestino do RNPT uma resposta alterada do hospedeiro aos micróbios comensais, contribuindo para a patogenesia da ECN.


EVIDÊNCIA X EXPERIENCIA NAS PRATICAS NEONATAIS NA ECN

  • ANTIBIÓTICOS : Há atualmente evidência insuficiente quanto ao regime ou duração do tratamento antibiótico, mas terapia apropriada melhora o prognóstico. Melhor se basear na microbiota hospitalar.

  • ALIMENTAÇÃO com fórmula aumenta 10x a incidência de ECN.

  • PROBIÓTICOS há evidências recentes de diminuição de 12 a 40% na incidência de ECN com o uso de probióticos(Bifidobacterium e Streptococcussp) , mas há um estudo que não mostrou benefício. É preciso fazer estudos uniformizando o probiótico usado. É uma terapêutica promissora, que requer mais estudos.


EVIDÊNCIA X EXPERIENCIA NAS PRATICAS NEONATAIS NA ECN

  • APESAR do tratamento imediato e cuidados adequados, 30% dos casos de ECN vão para cirurgia. A regra é:

  • Vigilância Clínica

  • Pronto diagnóstico

  • Ressuscitação fluidoterápica intensiva

  • Antibioticoterapia

  • Estratégias preventivas


EVIDÊNCIA VS EXPERIÊNCIA NO MANEJO CIRÚRGICO DA ECN E DA PIE(HUNTER, CHOKSI e FORD) J. Perinatology, suplemento de maio de 2008

  • O prognóstico dos pacientes com PIE é melhor do que os de ECN, e a despeito do diagnóstico e tratamento no tempo certo, 30% dos pacientes com ECN e praticamente todos pacientes com PIE precisam ser operados.


EVIDÊNCIA VS EXPERIÊNCIA NO MANEJO CIRÚRGICO DA ECN E DA PIE

OPÇÕES CIRÚRGICAS EM RN >1500g

  • Laparotomia com ressecção do intestino necrótico é geralmente a abordagem preferida.

  • A necrose é uni ou multissegmentar, entremeada por áreas de viabilidade questionável.

  • O objetivo é ressecar o mínimo de intestino possível.

  • Após a ressecção é deixado um estoma. É menos comum fazer anastomose primária.

  • Em casos de acometimento extenso, fechar sem agir e voltar a abrir 24 -48h após (secondlook= revisão).

  • O autor advoga nesses casos: ressecar o mínimo e deixar ileostomia.

  • Em casos de alta instabilidade clínica, fazer a drenagem peritoneal.

  • Igualmente para os raros casos de PIE nessa faixa, o mesmo procedimento cirúrgico é recomendado e não uma anastomose primária.


EVIDÊNCIA VS EXPERIÊNCIA NO MANEJO CIRÚRGICO DA ECN E DA PIE

OPÇÕES CIRÚRGICAS EM < 1550g : Drenar ou não drenar?

  • A drenagem peritoneal (DP)foi inicialmente feita em 1977. Eles postularam que a DP permitia o alívio da pressão intra-abdominal, drenagem da secreção intestinal e tempo para a estabilização e otimização cirúrgica.

  • Hoje ela é amplamente feita, como medida precirúrgica ou como tratamento único para RN EBP com ECN estágio III de Bell.

  • Mossetal : estudo controlado randomizado em 10 centros comparando DP primária vs. Laparotomia em ECN<1500g: Nenhuma diferença em mortalidade, dependência de NPT ou duração da hospitalização entre os grupos e 38% das DP necessitaram de laparotomia posteriormente. Uma avaliação caso a caso por um cirurgião experiente é o recomendado.


EVIDÊNCIA VS EXPERIÊNCIA NO MANEJO CIRÚRGICO DA ECN E DA PIE

COMPLICAÇÕES

  • Estenoses intestinais pós-ECN : clínica tardia de semi-oclusão, exige ressecção e anastomose após diagnóstico (RX).

  • Síndrome do intestino curto (10%).

  • Problemas no neurodesenvolvimento chegam a 50% dos casos.


PAPEL DOS PROBIÓTICOS NA FISIOPATOLOGIA E PREVENÇAO DA ECN(SeminarsonPerinatology, 2008) Camilia Martin et al.


PROBIÓTICOS

  • Barreiras inespecíficas locais e mecanismos celulares específicos defendem o intestino:

  • Locais:

    • Acidez estomacal

    • Enzimas digestivas

    • Muco: impede aderência bacteriana

    • Peristalse: evita estase bacteriana e elimina imunocomlexos

    • IgA secretória


PROBIÓTICOS

  • Barreiras específicas:

    • Proteínas receptoras especializadas ( TLR e NOD) em reconhecer padrões de patógenos na membrana do enterócito e apresentá-lo a um fator (NF- Kb) que estimula o processo inflamatório intestinal. Ele é estimulado pelos patógenos e abrandado pelos comensais. No feto, o seu fator inibidor está inibido. Além do mais, reage tanto a patógenos quanto a comensais.


PROBIÓTICOS

  • Funções de uma boa relação comensais- mucosa intestinal:

    • Manter integridade da barreira mucosa (reduzindo a permeabilidade da mucosa, reforçando os complexos juncionais, estimulando produção de muco, Inibindo translocação)

    • Propiciar colonização adequada (diminuindo a aderência de patógenos através de produção de substancias tóxicas contra eles, competindo pelos sítios e acidificando o pH)

    • Ativação adequada da resposta imune (estimulando a secreção de IgA e triglicerídeos de cadeia curta, aumentam a atividade fagocítica dos leucócitos)

    • Modula a atividade inflamatória (estimula produção de citocinas anti-infalamtórias por linfócitos e macrófagos, inibe a produção de citocinas pró-inflamatórias)


PROBIÓTICOS

  • Os nascidos de cesariana tem colonização intestinal mais demorada e com menos anaeróbios estritos (bifidobacteriume Bacteroides ) e mais Clostridiumdifficile.

  • Bebês internados tendem a ter mais coliformes, bacteróides e clostridium. Bebês em casa tem mais bifidobacterias, lactobacilos, estafilos e estreptococos.

  • Antibióticos diminuem a bifidobacteria e o bacteróides. Depois de suspenso, só o bifidobacteria se recupera.


PROBIÓTICOS

  • PREMATUROS têm colonização anômala, que se prolonga por muito tempo. A glicosilação imatura diminui a aderência de comensais, favorecendo as bactérias patogênicas. Flora:enterococos, enterobacter, E. coli, estáfilo, estrepto, clostridium, bacteróides. PNPT demoram a estabelecer bifidobacterium.

  • ANTIBIÓTICOS propiciam a colonização por klebsiellasp e estáfilos. Retardam a instalação de lactobaccilus e decresce a variedade de anaeróbios.

  • OS PROBIÓTICOS são microorganismos vivos que quanto administrados em quantidades adequadas conferem benefícios à saúde do hospedeiro.


PROBIÓTICOS

  • CARACTERÍSTICAS:

  • Microorganismo de origem humana, não patogênico por natureza,resistente ao processamento técnico e à passagem pelo estômago e bile,

  • Aderência ao epitélio intestinal,

  • Colonizar por algum tempo o TGI,

  • Produzir substancias antimicrobianas,

  • Modular a resposta imune,

  • Influenciar atividades metabólicas humanas( assimilação de colesterol, fabricação de vitaminas...)

  • Tipos: Lactobaccilus, bifidobacterium e streptococcustermophilus, sacharomycesboulardii


PROBIÓTICOS

  • Uso no RNPT : normalizar a flora e prevenir a ECN.

  • Estudos mostram que o padrão de colonização pode ser favoravelmente influenciado pelos probióticos.

  • Benefícios na prevenção da ECN comprovados em estudos piloto com animais.

  • Benefícios também quanto à intensidade da ECN/Sepse

  • Estudos comprovando a eficácia de probióticos específicos e sua segurança de uso a curto e longo prazo necessitam ser feitos

  • Surge ainda a possibilidade de uso de produtos de probióticos, e não dos microorganismos vivos.


Nota, do Editor do site www.paulomargotto.com.br, Dr. Paulo R. MargottoConsultem:


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