解放军 307 医院普通外科 李虎城

1. 胃肠道肿瘤肝转移的规范处理 解放军307医院普通外科 李虎城

2. 胃肠道肿瘤肝转移癌治疗现状  观念需要更新；  方案多种多样；  规范亟待统一；

3. 明确主题 “规范化”： 参照国内外依据循证医学研究结果发布的相关诊疗指南，结合实际情况而实施临床诊治。

4. 主要内容  胃恶性肿瘤肝转移规范化处理；  胃肠道间质瘤肝转移的规范处理；  结直肠恶性肿瘤肝转移规范化处理；  十二指肠及小肠恶性肿瘤肝转移相关问题；

5. 胃恶性肿瘤肝转移规范化处理

6. 胃癌侵犯肝脏分类  胃癌直接侵犯肝脏（T4b）；  胃癌肝转移（M1）；  发病时间：同时性转移、异时性转移；  转移程度；肝脏1叶（H1），2叶 （H2），弥漫性（H3）；

7. 胃癌直接侵犯肝脏的规范化处理  术前影像学检查：B-US、CT、MRI、PET  术中探查  规范化依据：NCCN胃癌临床指南（2012版） 胃癌规约（14版，日本）

8. 胃癌直接侵犯肝脏的规范化处理 处理原则  浸润脏器联合切除；  争取切缘无瘤（即R0切除）：根据浸润范 围、肝脏质地、储备功能判定切缘（2cm）；

9. 胃癌直接侵犯肝脏的规范化处理 处理原则  局部处理：射频消融、微波消融等；  术后化疗：氟尿类+铂类（顺铂或奥沙利铂）；  术前新辅助化疗：尚缺乏循证医学证据表明其改 善生存，氟尿类+铂类（顺铂或奥沙利铂）；

10. 胃癌直接侵犯肝脏的规范化处理 处理原则 生物靶向治疗：  TOGA试验：抗HER2抗体曲妥珠单抗 （trastuzumab），可提高疗效；  AVAGAST试验：抗VEGF抗体 （vebatizumab），不确定；

11. 胃癌肝转移（GCLM）  肝脏是胃癌远处转移的最常见靶器官；  2.0-9.9%术前已明确或术中发现肝转移；  13.0%-30.0%根治性切除的胃癌病人最终 出现肝转移；  胃癌肝转移5年存活率<10%；

12. 胃癌肝转移的规范化处理  胃癌肝转移（M1）与胃癌肝浸润 （T4b）：两种截然不同的病理状态  占胃癌总体20—40%，同时无肝外转移 占胃癌总体5—10% NCCN胃癌临床指南：姑息性治疗，针 对出血、梗阻等并发症  目前研究进展：重视肝转移灶的处理

13. 胃癌侵犯肝脏分类  GCLM 的治疗手段主要包括“治愈性”手术；  胃癌姑息性切除；  转移灶消融治疗；  经肝动脉化疗栓塞术（TACE）介入治疗；  以及全身化疗；

14. 胃癌肝转移的规范化处理  手术切除：孤立性肝转移（H1），不伴肝外转移，争取 R0切除  局部处理（射频消融、微波消融等）：孤立性肝转移（H1），两叶转移（H2）  TACE：H1，H2，H3

15. 胃癌肝转移的规范化处理  术后化疗：氟尿类，铂类；  术前新辅助化疗；  分子生物学靶向治疗：针对HER2、VEGF等 抗体治疗；  放疗；

16. 胃癌肝转移的规范化处理 施行转移灶切除术前应注意  原发病灶可以根治切除  肝转移灶小于3枚，或位置局限  无腹膜转移  无肝外转移：肺转移等

17. 胃癌肝转移GCLM 的支持治疗 常见措施包括：  出血的内镜治疗、介入治疗、手术治疗；  梗阻的球囊扩张治疗；  胃空肠短路或空肠营养管置入等手术治疗；  疼痛的化疗、放射治疗、“三阶梯”镇痛治疗；  恶心、呕吐等消化道症状的药物治疗；

18. 胃肠道间质瘤肝转移的规范处理  占消化系统肿瘤的1％～3％；1983年Mazur和 Clark首先提出“胃肠间质瘤”概念；  发病年龄40～70 岁，发生于胃、小肠、大肠、 食管等处；  胃肠道间质瘤肝转移机制尚未明确；  胃肠间质瘤肝转移分为富血供型、等血供型和乏 血供型3 种类型；

19. 胃肠道间质瘤肝转移的规范处理  外科手术仍是目前治疗胃肠间质瘤的 首要手段；  胃肠间质瘤通常质地较脆，术后复发 主要是瘤床和腹腔内播散；  在完整切除肿瘤的同时，应强调无瘤 原则，避免肿瘤破裂和术中播散；

20. 胃肠道间质瘤肝转移的规范处理  胃肠道间质瘤伴有肝脏占位，根据情况积极考虑 手术切除；  原发肿瘤切除术后出现肝脏病灶，单个病灶较小 时可以格列卫治疗的同时密切观察病灶变化；  对病灶大小稳定者可以暂不处理；  但变化明显时则需及时手术切除；  多个肝脏病灶往往需积极处理；

21. 胃肠道间质瘤肝转移的规范处理 介入治疗：  肝内转移灶分布广泛；  病灶侵犯肝门而切除困难；  患者全身情况无法耐受肝脏切除手术；  常用：TAE、TACE 和RFA等；

22. 胃肠道间质瘤肝转移的规范处理  甲磺酸伊马替尼（格列卫）是一种选择性酪氨酸 激酶抑制剂，它的出现是胃肠道间质瘤治疗中里 程碑式的进展；  手术加格列卫是目前治疗胃肠道间质瘤最常用的 方案；  格列卫的推荐量是400mg/d,并一直使用至进展；  舒尼替尼作为胃肠道间质瘤二线治疗药物；

23. 结直肠恶性肿瘤肝转移规范化处理

24. 结直肠癌肝转移（CRLM）的规范化处理  肝脏是结直肠癌转移的常见靶器官；  25% 的结直肠癌患者确诊时即伴有肝转移，另有25% 患者在根治术后出现肝转移，肝转移是影响生存率的主要原因;  80-90%肝转移病灶无法根治性切除；  需要多学科合作（MDT）综合治疗；

25. 结直肠癌肝转移（CRLM）的规范化处理 根据发现时间分类  同时性肝转移：结直肠癌确诊时或术后6个月内；  异时性肝转移：结直肠癌根治术6个月后；

26. 结直肠癌肝转移（CRLM）的规范化处理  原发灶检查：肠镜，CEA ，CA19-9；  肝转移灶检查：增强CT，增强MRI，AFP；  肝外转移灶检查：PET-CT（B级推荐）；  细针穿刺病理检查（C级推荐）；

27. 结直肠癌肝转移（CRLM）的规范化处理  B超：准确率对≥2cm者93.9％，＜2cm者为56％; CT：准确率约为85％，对于＞1cm的病灶可达93％;  MRI：准确率约为84％; PET：准确率对＞1cm病灶为97％，≤1cm为43％;

28. 结直肠癌肝转移（CRLM）的规范化处理  敏感性：PET-CT最好，尤其对于明确肝外转移 病灶;  特异性：PET-CT = 螺旋CT = MRI;  增强MRI略优于增强CT;  是否常规行肺部CT仍有争议;

29. 结直肠癌肝转移（CRLM）的规范化处理 规范化治疗依据  NCCN指南（2012版）；  结直肠癌肝转移诊断和综合治疗指南（2010版）；

30. 结直肠癌肝转移（CRLM）的规范化处理 综合治疗策略核心：手术治疗  原发灶根治性切除；  肝转移灶切除（R0切除，切缘1cm）；  肝外转移灶切除：肺转移灶切除（分期切除）；  转移灶切除术后复发的再切除；

31. 结直肠癌肝转移（CRLM）的规范化处理  手术原则上应切除全部病灶, 安全切缘至少1cm, 保留至少30% 的正常肝组织；  手术方式取决于病灶部位、分布、大小和范围。 规则性肝叶、段切除和楔形切除相比,5年生存 率无明显差异；  原则上切缘1cm以内无癌组织浸润即可，但只 要切缘阴性,也可认为手术彻底；

32. 结直肠癌肝转移（CRLM）的规范化处理 手术治疗策略：  肝内病灶少于4个，直径小于4cm；  局限在肝叶或肝段内；  多学科联合：结直肠外科、肝胆外科；  不可切除的病例，新辅助化疗后再评估切除可能性；

33. 结直肠癌肝转移（CRLM）的规范化处理 手术治疗适应证：  原发灶可以根治性切除；  肝内病灶预计可以R0切除；  余肝量30-50%（门静脉栓塞增加余肝量）；  没有无法切除的肝外病灶；  患者一般情况允许；

34. 结直肠癌肝转移（CRLM）的规范化处理 同时性CRLM：  原发灶、肝转移灶一期同步切除（推荐）；  原发灶、转移灶分期切除；  异时性CRLM；  新辅助化疗；  切除转移灶（R0切除）；

35. 结直肠癌肝转移（CRLM）的规范化处理

36. 结直肠癌肝转移（CRLM）的规范化处理  142例结直肠癌同时性肝转移病人（2010，Brouquet）  72 例接受统模式（先肠后肝）；  43 例接受混合模式（肠肝同时切除）；  27 例接受颠倒模式（先肝后肠）治疗；  三组围手术期病死率（3%、5%、0，P>0.05）；  累计并发症发生率（51%、47%、31%，P>0.05）；  5年存活率（48%、55%、39%，P>0.05）；  3种治疗效果一致。对于无症状原发灶并伴有进展的肝 转移灶病人可选择颠倒模式治疗；

37. 结直肠癌肝转移（CRLM）的规范化处理  腹腔镜手术的优势：避免腹部两个切口，缩短住院时间， 降低医疗费用；  Nguyen 报道109例结直肠癌肝转移接受腹腔镜手术的回顾 性分析资料，切缘阴性率94.4%，无围手术期死亡，并发 症发生率12%，平均住院4d，术后1、3、5 年存活率88%、 69%和50%，1、3、5 年无病存活率65%、43%和43%；  目前仍缺乏有关腹腔镜手术与传统开腹手术比较的前瞻性 随机对照研究；  机器人手术近年来逐步兴起，关于机器人肝转移灶手术的 报道逐渐出现，多为个案报道；

38. 结直肠癌肝转移（CRLM）的规范化处理 术前新辅助化疗（FOLFOX、FOLFIRI等方案）  无法切除的CRLM，建议使用；  可能使部分无法切除CRLM转化为可切除；  存在无法R0切除的高危因素，可以使用；  可一期切除CRLM，存在争议，可能增加手术并发症；

39. 结直肠癌肝转移（CRLM）的规范化处理 术后辅助化疗：  建议时间6个月；  可以联合肝动脉灌注化疗；  可以联合分子靶向药物治疗；

40. 结直肠癌肝转移（CRLM）的规范化处理 无法切除的同时性CRLM：  原发灶切除；  全身化疗，联合肝动脉灌注化疗；  联合分子靶向药物治疗；  2—3治疗周期后重新评估切除可能性， 争取手术切除；

41. 结直肠癌肝转移（CRLM）的规范化处理 无法切除的异时性CRLM：  全身化疗，联合肝动脉灌注化疗；  联合分子靶向药物治疗；  重新评估切除可能性，争取手术切除；

42. 结直肠癌肝转移（CRLM）的规范化处理 其他辅助治疗方法：  局部治疗：射频消融、微波消融等；  放疗：预防放射性肝病、严格掌握指征；  其他：中医中药、无水酒精注射、冷冻治疗等；

43. 结直肠癌肝转移（CRLM）的规范化处理

44. 十二指肠、小肠肿瘤肝转移的规范化处理

45. 十二指肠、小肠肿瘤肝转移的规范化处理 现状：  病例少，尚缺乏循证医学证据；  多个中心各自为战，缺乏合作； 建议：  参考胃癌、结直肠癌肝转移诊疗发展模式；  多中心联合开展回顾性分析及前瞻性研究；  争取形成诊疗指南，指导临床工作；

46. 谢 谢