POLITICA SANITARIA

1. POLITICA SANITARIA Sistema sanitario: insieme attori (con interessi anche divergenti), ist.ni e risorse per mantenimento, promozione e cura salute Sottosistemi domanda, produzione e finanziamento Attivit�: prevenzione primaria, prevenzione secondaria, cura, riabilitazione 4 categorie fattori influenzano salute: patrimonio genetico, ambiente, socio-culturali e stili di vita, servizi sanitari (input trasformati in output)

2. CRITERI Criteri di valutazione:1- efficienza: rapporto output-prestazioni/input-risorse (n. viste per medico)2- costi: spesa sanitaria3- efficacia: rapporto outcome-salute/output-prestazioni4- equit�: uguale possibilit� di accesso a cure Problema: scelta/disponibilit� indicatori NB: come bilanciare questi criteri in un mondo di risorse limitate?

3. 3 MODELLI

4. 3 MODELLI Privato:- USA (solo Medicaid e Medicare)- CH: privato, ma obbligo, regolamentazione premi, sussidi per meno abbienti Sistemi di welfare:2 prestazioni oltre sanit�:- indennit� di malattia (retribuzione)- indennit� maternit�

5. SISTEMA SANITARIO 4 categorie di attori del sistema sanitario:1) utenti/contribuenti (diretti/indiretti)2) organi pubblici (livello statale e periferico): indirizzo, controllo, gestione3) soggetti acquistano/vendono prestazioni4) erogatori (talvolta = n.3): ospedali, laboratori, medici�

6. SSN ITALIA CFR. Fig. 4.2 3 livelli:1) Stato centrale: parlamento (norme, risorse), governo, ministero (+organi consulenza) (PSN)- Conferenza Stato-Regioni(es. accordi su spesa sanitaria)2) Regioni (norme, PSR, nomina direttori ASL, ripartizione risorse)3) ASL: rapporti con medici di base, con strutture sanitarie

7. 3 LIVELLI ASSISTENZA (+1) Servizi medici di base: medico/pediatra di base; �ordinatori di spesa� Medicina specialistica 2 livello: ospedali e ambulatori; Ospedali: > 700 AO, policlinici, IRCCS (+ ca. 600 privati: 15% dei ricoveri)- ca. 4 posti letto/1.000 ab.- costo medio ricovero: ca. 2.500 euroAmbulatori e laboratori: ca. 15.000 (50% pubblico) Medicina alta specialit�: poli eccellenza+ Assistenza farmaceutica convenzionata; SSN copre 70% spesa complessiva

8. PERSONALE E FINANZIAMENTO SSN Ca. 53.000 medici/pediatri di base Ca. 114.000 personale sanitario ospedali pubblici Personale SSN (ASL e ospedali): ca. 105.000 medici, 262.000 infermieri (+ altro personale) Finanziamento a carico Regioni (IRAP, addizionale IRPEF, IVA e accisa benzina); solo 5% da Stato Spesa in crescita negli ultimi 20 anni, ma sotto media EU (6,4% PIL); 23% bilancio Stato, � della spesa sociale Spesa pro capite ca. 1.500 euro, con forti differenze regionali

9. EVOLUZIONE STORICA ITALIA NEL CONTESTO EUROPEO Origini connesse a processi di modernizzazione, ind., urb. (igiene pubblica); tempi, forme e intensit� diverse da paese a paese Sviluppi scienza medica Ruolo iniziale di chiese e movimenti sociali: prime mutue con contributi volontari, Stato interviene per disciplinare mutuo soccorso (GB: gi� 1793!); ma: discriminazioni politico-confessionali Introduzione ass.ne pubblica e obbligatoria da 1883 (Bismarck) e nel corso del �900 (cfr. tab. 4.3), progressiva estensione copertura Forte espansione dopo II Guerra (indicatore: spesa; cfr. Tab. 4.4; occupati: > 10% totale)

10. Svolta: istituzione SSN (�sicurezza sociale�): NZ 1938, GB 1946, Scandinavia, Italia 1978, Spagna 1986 Sistema pi� omogeneo e standardizzato per diritti e prestazioni: cittadinanza sanitaria (ma anche: residenti) Da dopoguerra crescente intervento Stato nella regolazione e nell�erogazione; ma variazioni fra paesi nel mix pubblico/privato/sociale; - due dimensioni: a) finanziamento: fiscale o contributivob) erogazione: pubblico, privato, misto

11. IL PROCESSO DI POLICY Politica sanitaria influenzata da interazioni tra attori: partiti, sindacati, categorie (in particolare medici), burocrazie, amm.ni locali, interessi economici In genere cambiamenti incrementali, ma talvolta innovazioni radicali (introduzione SSN); anche il passaggio da mutue a SSN in Italia preceduta da un processo ventennale di modifiche, reso possibile da: indebolimento corporazione medica; dissesto molte mutue, forza politica PCI, creazione Regioni

12. ESPANSIONE SANITA� ITALIA Forte espansione da anni �50 a causa:- versante offerta: mutamenti strutturali sanit� (nuove tecnologie, crescente fiducia e ricorso alla medicina); intensit� e rigidit� forza lavoro, margini ridotti aumento produttivit�; delicato rapporto paziente/ medico (ordinatore della spesa)- versante domanda: mutamenti demografici (et�), culturali (stili di vita, nuovi rischi), economici (reddito disponibile) Medicalizzazione salute: crescenti aspettative sanitarie; molte vicende personali definiti in termini medici (es. parto) Ma questo ha portato a un�esplosione della spesa sanitaria (labour intensive nonostante tecnologie)- 3 incentivi: a) utenti: consumare gratis b) medici: amplificazione della domanda c) stato: impegno �aperto�, scarsi controllo e efficienza, ripiano debiti

13. CONTENIMENTO SPESA Strategie di razionalizzazione della spesa:1) razionamento servizi (domanda) a) accesso b) partecipazione finanziaria c) comprensivit� (prestazioni essenziali e non; cfr. LEA)2) riduzione offerta prestazioni: a) tetti di spesa b) razionalizzazione strutture e personale (es. chiusura piccoli ospedali) c) controlli tecnologie e prezzi d) controlli comportamenti medici (prescrizioni)3) managerializzazione (responsabilit�, efficienza); innesto di logiche �quasi di mercato� e che emula la competizione in un settore non privatizzabile- separazione del momento politico dal gestionale- separazione tra finanziamento ed erogazione

14. ANNI �80 Negli anni �80 emergono problemi riforma 1978: dispute competenze livelli di governo, non-responsabilit� Regioni nella spesa, inadempienze locali, forte variabilit� tra Regioni, politicizzazione USL, e� Crisi finanziaria: aumento entrate (compartecipazione farmaci), riduzione spese personale, farmaci, ospedali ecc.- ma: assenza continuit� e coerenza, comportamenti diversi fra regioni- disavanzi crescenti fino al 1992

15. ANNI �90 Influenza nuove idee (da USA): es. logica di mercato nella sanit� (1991 riforma NHS in GB, poi NL, D�) e, in alcuni paesi, di regionalizzazione (con responsabilit� fiscale) In Italia riforme dal 1992:- decentramento: competenze da Comuni a Regioni(cfr. modelli Lombardia e Emilia Quadro 4.2)- aziendalizzazione: da USL (modello pol-rapp.vo) a ASL (tecnico-aziendale; direttore generale; personalit� giur. e autonomia)- finanziamento: da �base storica� a FSN e rimborsi in base a tariffe

16. ANNI �90 1999 (R. Bindi): inversione di tendenza: ritorno a sistema integrato e principi 1978 (cooperazione invece che competizione), rafforzamento autonomia Regioni ma anche responsabilit� al centro e Comuninella programmazione- esclusivit� rapporto di lavoro medici (libera professione intramoenia) Riforme profonde grazie fattori politici:- problematicit� situazione esistente (insoddisfazione utenti), anche a fronte di nuove sfide

17. ANNI �90 - indeboliti veto points e attori (partiti), coalizione attori a favore di liberalizzazione e regioni (�federalismo�); imprenditore di policy (ministro Bindi)- idee, circolanti da tempo, trovano �finestra di policy�, e aumentata capacit� (ASSR)- crisi rapporti centro-periferia: �programmi sociali strumenti per edificare la nazione e mediare le tensioni regionali�; ma vero anche l�opposto! (es. CN, ma anche Italia); - regionalizzazione politiche sociali negli anni �90 (sanit� = � spesa Regioni!)

18. 2000: federalismo fiscale/autonomia Regioni, eliminati vincoli risorse proprie (invece verifica assistenza sanitaria fornita)- Patto di stabilit�: obbligo regioni e El riduzione spesa- accordi stato-Regioni 2000 e 2001. ripiano debiti pregressi in cambio di responsabilit� regioni per il futuro, aumento risorse, tetti spesa farmaceutica, LEA 2001: riforma Titolo V Cost. (sanit�: leg.ne concorrente, stato: principi fondamentali, standard - LEA)