CARDIOPATÍA
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CARDIOPATÍA ISQUÉMICA. IP ALEJANDRO ELGUEA. EPIDEMIOLOGÍA. Población: 6.122.210.000 Muertes: 56.554.000 (2001). 18,1%. 26,3%. Otras. Enf. infecciosas. 9,0%. Traumatismos. 4,4%. Déficits nutrición. 29,3%. 12,9%. Cáncer. Cardiovasculares. World Health Report, 2002. EPIDEMIOLOGÍA.

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CARDIOPATÍA ISQUÉMICA

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Presentation Transcript


Cardiopat a isqu mica

CARDIOPATÍA

ISQUÉMICA

IP ALEJANDRO ELGUEA


Epidemiolog a

EPIDEMIOLOGÍA

Población: 6.122.210.000 Muertes: 56.554.000 (2001)

18,1%

26,3%

Otras

Enf. infecciosas

9,0%

Traumatismos

4,4%

Déficits

nutrición

29,3%

12,9%

Cáncer

Cardiovasculares

World Health Report, 2002


Epidemiolog a1

EPIDEMIOLOGÍA

SEGUNDA CAUSA DE MUERTE EN MÉXICO

PROGRAMA NACIONAL DE SALUD MÉXICO 2007 – 2012

SECRETARIA DE SALUD


Etiolog a

ETIOLOGÍA

Función vital

Actividad física

Hipertrofia Ventricular Izquierda

Arterioesclerosis

Ateroesclerosis

Trombosis/Émbolos

Espasmo

Estenosis aórtica

Ectasia

Coronary Microvascular Dysfunction

Paolo G. Camici, M.D., et. al.

N Engl J Med 2007;356:830-40.


Factores de riesgo

MODIFICABLES

NO MODOFICABLES

FACTORES DE RIESGO

Jonathan Abrams, Chronic Stable Angina, M.D. N Engl J Med 2005;352:2524-33.


Cardiopat a isqu mica

NO MODIFICABLES

2006 AMERICAN HEART ASSOCIATION


Cardiopat a isqu mica

EDAD

2006 AMERICAN HEART ASSOCIATION


Herencia

HERENCIA

2006 AMERICAN HEART ASSOCIATION


Cardiopat a isqu mica

SEXO

2006 AMERICAN HEART ASSOCIATION


Cardiopat a isqu mica

RAZA

2006 AMERICAN HEART ASSOCIATION


Cardiopat a isqu mica

MODIFICABLES

2006 AMERICAN HEART ASSOCIATION


Nuevos factores

NUEVOS FACTORES

Proteina C reactiva

FNT α

IL 1 y 6

Homocisteina

Fibrinógeno

LDL (pequeñas y densas)

Lipoproteina (a)

Chlamydia, CMV, HP


Fisiopatologia

FISIOPATOLOGIA

Göran K. Hansson, M.D., Ph.D. Inflammation, Atherosclerosis,

and Coronary Artery Disease. N Engl J Med 2005;352:1685-95.


Cardiopat a isqu mica

Göran K. Hansson, M.D., Ph.D. Inflammation, Atherosclerosis,

and Coronary Artery Disease. N Engl J Med 2005;352:1685-95.


Cardiopat a isqu mica

Göran K. Hansson, M.D., Ph.D. Inflammation, Atherosclerosis,

and Coronary Artery Disease. N Engl J Med 2005;352:1685-95.


Manifestaciones

MANIFESTACIONES

Jonathan Abrams, Chronic Stable Angina, M.D. N Engl J Med 2005;352:2524-33.


Angina de pecho estable

ANGINA DE PECHO ESTABLE

Inicio

Sitio

Tipo

Intensidad

Irradiación

Frecuencia

Duración

Ritmicidad

Factores que lo aumentan

Factores que lo disminuyen

Factores que lo acompañan

Tratamiento previo

Estado actual

Asintomática

Dolor precordial

Disnea

Mareo

Fatiga

Sudoración

Molestias gastrointestinales

American heart association. Advance Cardiovascular Life Support 2006


Dolor anginoso

DOLOR ANGINOSO

DOLOR RETROESTERNAL

SE DESENCADENA CON EL ESFUERZO

CEDE AL REPOSO O NITROGLICERINA EN MENOS DE 30 MINUTOS

American heart association. Advance Cardiovascular Life Support 2006


Canadian cardiovascular society

Canadian Cardiovascular Society

ILa actividad física ordinaria no causa angina

IILimita ligeramente actividades ordinarias

IIILimita considerablemente la actividad física ordinaria

IVImpide cualquier tipo de actividad física, puede aparecer en reposo

Harrison. Pricnipios de Medicina Interna 2006


Diagn stico diferencial

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Pericarditis

Disección aórtica

Derrame pericárdico

Taponamiento cardiaco

Jonathan Abrams, Chronic Stable Angina, M.D. N Engl J Med 2005;352:2524-33.


Diagn stico diferencial1

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

TEP

Neumotórax

Pleuritis

Neumonía.

Jonathan Abrams, Chronic Stable Angina, M.D. N Engl J Med 2005;352:2524-33.


Diagn stico diferencial2

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Esofagitis

Espasmo

ERGE

Enfermedad ácido péptica

Úlcera

Colecistitis

Pancreatitis

Jonathan Abrams, Chronic Stable Angina, M.D. N Engl J Med 2005;352:2524-33.


Diagn stico diferencial3

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Costocondritis

Fibrositis

Fractura costal

Herpes zoster

Artritis esternoclavicular

Jonathan Abrams, Chronic Stable Angina, M.D. N Engl J Med 2005;352:2524-33.


Diagn stico diferencial4

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Trastornos de ansiedad

Somatización

Psicosis cardiaca.

Jonathan Abrams, Chronic Stable Angina, M.D. N Engl J Med 2005;352:2524-33.


Diagn stico

DIAGNÓSTICO

  • LABORATORIO

    BIOMETRIA HEMÁTICA

    QUIMICA SANGUÍNEA

  • GABINETE

    RADIOGRAFÍA DE TÓRAX

    ELECTROCARDIOGRAMA

  • PRUEBAS DE ESFUERZO


Prueba de esfuerzo

PRUEBA DE ESFUERZO

  • INDICACIONES:

    Diagnóstico Cardiopatía Isquémica

    Pronóstico

  • CONTRAINDICACIONES:

    Incapacidad para realizar ejercicio dinámico

    Medicaciones que puedan interferir con el ECG

  • PARÁMETROS:

    Angina Clínica

    Deterioro de la función ventricular

    Isquemia miocárdica con cambios ECG

    Arritmias ventriculares

Las pruebas de esfuerzo y de estimulación

Dr. Valeriano Sosa Rodríguez

Servicio de Cardiología.

Hospital General Universitario

Gregorio Marañón. Madrid España


Cardiopat a isqu mica

Angina de pecho

Depresión del segmento ST > 2mV al inicio del ejercicio

Arritmias

ventriculares

Incompetencia

cronotrópica

CARDIOPATIA

ISQUEMICA

Depresión > 1mV

del segmento ST

Bloqueo de rama izquierda

Respuesta presora hipotensiva

Las pruebas de esfuerzo y de estimulación. Dr. Valeriano Sosa Rodríguez Servicio de Cardiología. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid España


Estudio de im genes con esfuerzo

Estudio de Imágenes con esfuerzo

INDICACIONES

  • ECG BASE ANORMAL

  • MEDICAMENTOS QUE PUEDAN INTERFERIR EN EL EKG

  • PRUEBA DE ESFUERZO NO DETERMINANTE-

  • INCAPACIDAD DE REALIZAR EJERCICIO DINÁMICO


Ecocardiograma con estr s farmacol gico

ECOCARDIOGRAMA CON ESTRÉS FARMACOLÓGICO

CTO MANUAL DE MEDICINA Y CIRUGÍA


Cardiopat a isqu mica

PERFUSIÓN MIOCÁRDICA CON RADIONUCLIDOS

CTO MANUAL DE MEDICINA Y CIRUGÍA


Perfusi n mioc rdica con radionuclidos

PERFUSIÓN MIOCÁRDICA CON RADIONUCLIDOS


Cardiopat a isqu mica

PERFUSIÓN MIOCÁRDICA CON RADIONUCLIDOS


Mal pron stico

MAL PRONÓSTICO

  • Defectos de perfusión múltiples, fijos o reversibles en 2 o más territorios vasculares

  • Aumento de captación pulmonar de Talio tras el estrés

  • Dilatación isquémica transitoria del ventrículo indicativa de una afectación de múltiples vasos


Coronariograf a no invasiva

CORONARIOGRAFÍA NO INVASIVA


Coronariograf a invasiva

CORONARIOGRAFÍA INVASIVA

  • Estándar de oro para cardiopatía isquémica

    DIAGÓSTICO Y TERAPÉUTICO

Keeley, Ellen; Hillis L. David. Primary PCI for Myocardial Infarction

with ST-Segment Elevation. N Engl J Med 356;1. january 4, 2007


Indicaciones

INDICACIONES

  • SICA

  • Angina estable con mala clase funcional pese a tx médico.

  • Supervivientes de muerte súbita salvo q exista diagnóstico diferente al de cardiopatía isquémica

  • Datos de mal pronóstico en pruebas Dx

  • Preoperatorio de valvulopatías >45 a, mujeres >55 a

Keeley, Ellen; Hillis L. David. Primary PCI for Myocardial Infarction

with ST-Segment Elevation. N Engl J Med 356;1. january 4, 2007


Tratamiento

TRATAMIENTO

PREVENIR INFARTO AGUDO AL MIOCARDIO Y MUERTE SÚBITA

REDUCIR LOS SÍNTOMAS DE ANGINA Y MEJORAR CALIDAD DE VIDA

Vincenza Snow, MD; Patricia Barry, MD, MPH; Primary Care Management of Chronic Stable Angina and Asymptomatic Suspected or Known Coronary Artery Disease:

A Clinical Practice Guideline from the American College of Physicians


Factores de riesgo1

FACTORES DE RIESGO

  • TABQUISMO NULO

  • TENSIÓN ARTERIAL <140/90

  • LDL <70 mg/dl

  • TGD<170

  • HDL> 45 mg/dl en hombres, > 55 mg/dl en mujeres

  • Actividad física 30 minutos al día

  • IMC 18.5 y 24.9 kg/m2

  • HbA1c < 7%


Antiagregante plaquetario

ANTIAGREGANTE PLAQUETARIO

  • ASA

    Dosis inicial 500 mg

    Continuar 100 mg/día

  • CLOPIDROGEL

    Dosis inicial 375 – 450 mg

    Continuar 75 mg cada 24 hrs

    Usar en combinación con ASA durante un año posterior a SICA o cateterismo con colocación STENT

Vincenza Snow, MD; Patricia Barry, MD, MPH; Primary Care Management of Chronic Stable Angina and Asymptomatic Suspected or Known Coronary Artery Disease:

A Clinical Practice Guideline from the American College of Physicians


Anticoagulante

ANTICOAGULANTE

  • WARFARINA

  • INR ENTRE 2.0 A 3.0 en caso de

    Fibrilación auricular crónica

    Flutter auricular

Vincenza Snow, MD; Patricia Barry, MD, MPH; Primary Care Management of Chronic Stable Angina and Asymptomatic Suspected or Known Coronary Artery Disease:

A Clinical Practice Guideline from the American College of Physicians


Bloqueadores

 - BLOQUEADORES

PROPANOLOL 20 – 80 mg cada 6 hrs

METOPROLOL25 – 200 mg cada 12 hrs

ATENOLOL50 – 100 mg cada 24 hrs

CONTRAINDICACIONES:

ASMA

BLOQUEO AV

INSUFICIENCIA CARDIACA

Vincenza Snow, MD; Patricia Barry, MD, MPH; Primary Care Management of Chronic Stable Angina and Asymptomatic Suspected or Known Coronary Artery Disease:

A Clinical Practice Guideline from the American College of Physicians


Bloqueador canales de calcio

BLOQUEADOR CANALES DE CALCIO

  • Diltiazem60 – 120 mg cada 12 hrs

  • Verapamilo180 – 240 mg cada 24 hrs

  • Amlodipino5 – 10 mg cada 24 hrs

  • Nifedipino30 – 90 mg cada 24 hrs

Vincenza Snow, MD; Patricia Barry, MD, MPH; Primary Care Management of Chronic Stable Angina and Asymptomatic Suspected or Known Coronary Artery Disease:

A Clinical Practice Guideline from the American College of Physicians


Cardiopat a isqu mica

IECA

  • 12.5 mg de captopril c 8 hrs posterior a iam por al menos 6 meses

  • Fracción de eyección menor a 40%

  • Hipertesión

  • Diabetes mellitus

  • IRC

ARA II

  • Intolerancia a IECA


Cardiopat a isqu mica

¡PREVENCIÓN!


Cardiopat a isqu mica

ANGINA

INESTABLE

IMSEST

IAMCEST


Manifestaciones1

MANIFESTACIONES

  • CARDIOPATIA ISQUÉMICA AGUDIZADA


Evaluaci n r pida

EVALUACIÓN RÁPIDA

  • ANAMNESIS

  • EF (SIGNOS VITALES Y SO2)

  • ELECTROCARDIOGRAMA

  • ENZIMAS CARDIACAS

  • TELE TÓRAX

  • TRATAMIENTO INMEDIATO

    Morfina

    Oxigeno

    Nitroglicerina

    Aspirina

REPERFUSIÓN

American Heart Association. Advance cardiovascular Life Support 2006


Cardiopat a isqu mica

  • IMCEST

    Elevación ST > 1 mm (0.1mV) en 2 o más derivaciones precordiales contiguas o 2 adyacentes de las extremidades

    Bloqueo de rama izquierdo

  • IMSEST/ANGINA INESTABLE DE ALTO RIESGO

    Depresión del ST > 0.5 mm (0.5 mV)

    Inversión dinámica de la onda T > 2 mm

    Elevación transitoria de ST > 0.5 mm durante menos de 20 min

  • ANGINA INESTABLE DE RIESGO INTERMEDIO O BAJO

    EKG inespecífico

American Heart Association. Advance cardiovascular Life Support 2006


Enzimas cardiacas

ENZIMAS CARDIACAS


Cardiopat a isqu mica

DIAGNÓSTICO

REPERFUSIÓN


Inicio s ntomas 12 hrs

INICIO SÍNTOMAS < 12 HRS

  • PUERTA – BALÓN90 min

  • PUERTA – AGUJA30 min

INICIO SÍNTOMAS > 12 HRS

  • MONITORIZAR

  • TRATAMIENTO ADYUVANTE

American Heart Association. Advance cardiovascular Life Support 2006


Paciente de alto riesgo

PACIENTE DE ALTO RIESGO

  • DOLOR PRECORDIAL RESISTENTE

  • DESVIACIÓN DEL ST RECURRENTE O PERSISTENTE

  • TAQUICARDIA VENTRICULAR

  • INESTABILIDAD HEMODINÁMICA

  • SIGNOS DE FALLO DE BOMBA

    ESTRATEGIA INVASIVA TEMPRANA

    DENTRO DE LAS 48 HRS DE UN IAM


Procedimientos de revascularizaci n

Procedimientos de revascularización

  • Angioplastia coronaria transluminal percutánea (stents).

  • Cirugía de revascularización (injertos).

    • Número de vasos enfermos.

    • Localización y característica de las lesiones.

    • Función ventricular izquierda.

    • Diabetes y otras comorbilidades.

    • Edad.

    • Experiencia del médico y del centro hospitalario.

    • Opinión del paciente.

Jonathan Abrams, Chronic Stable Angina, M.D. N Engl J Med 2005;352:2524-33.


Caso vi eta

Caso viñeta

  • Paciente masculino de 50 años de edad. Abogado. Refiere estar bajo mucho estrés laboral. Padre finado a los 58 años de edad por IAM. Fuma desde hace 32 años un promedio de 20 cigarrillos diarios, índice tabáquico de 32 paquetes/año. Sedentario.

  • Niega otros antecedentes de relevancia.


Caso vi eta1

Caso viñeta

  • Acude por un cuadro de aproximadamente 70 minutos de evolución, caracterizado por dolor de inicio súbito, posterior a “fuerte discusión” con un familiar (A), localizado en región retroesternal (L), intensidad 8 – 10 (I), tipo “opresivo”, contínuo (C), con irradiación a hombro izquierdo (I), y acompañado de náusea, sin llegar a vómito. El dolor no se modifica con cambios de posición (A). Niega otra sintomatología.


Caso vi eta2

Caso viñeta

  • A la E. F., TA 125/75 mmHg, FC 82 x’, FR 16 x’, T 36ºC, Sat O2 AA 92%, paciente conciente, orientado en las tres esferas, cooperador, con facies dolorosa, mucosa oral con adecuado estado de hidratación, cabeza y cuello sin alteraciones (no IY), inspección del tórax sin alteraciones, sin dolor a la palpación, con ruidos cardiacos rítmicos y regulares, no se auscultan fenómenos agregados, áreas pulmonares con murmullo vesicular presente, no se aprecian fenómenos agregados ni se integra síndrome pleuropulmonar. Pulsos periféricos sin alteraciones y llenado capilar distal de 2”.

  • Resto de la E. F. sin datos relevantes.

  • Se solicita laboratorio (incluyendo enzimas cardicas) y gabinete (incluyendo ECG en circulo torácico).


Manejo

MANEJO

  • Pasar a sala de hemodinamia en cuanto se solicite. Ingresar a la unidad de cuidados coronarios con el diagnóstico de síndrome coronario agudo: infarto agudo al miocardio en cara inferior con elevación del ST, Killip y Kimball 1.

  • Ayuno hasta nueva orden. Puede humedecerse los labios y la boca con una gasa húmeda.

  • Cuidados generales de enfermería. Signos vitales continuos y monitorización cardiaca (telemetría y saturación arterial). Reposo en cama en posición de semifowler con la cabecera a 35º. Acceso venoso central. Catéter urinario y control de líquidos. Medias de compresión elástica al muslo.

  • Oxígeno suplementario por puntas nasales a 2 litros por minuto por 6 horas, posteriormente por razón necesaria.

  • Solución salina al 0.9% 1000 cc. para mantener vena permeable.


Indicaciones1

Indicaciones

6. Medicamentos:

  • Aspirina (ácido acetil salicílico) tabletas de 500 mg. Otorgar ½ tableta masticada por vía oral dosis única. A partir de mañana 100 mg. vía oral cada 24 horas (presentación con capa entérica).

  • Heparina (no fraccionada) 60 U/kg en bolo intravenoso (sin exceder las 4000 U) y posteriormente 12 U/kg/hr (sin exceder las 1000 U/hr) a titular con TPT (valorar posteriormente HBMP).

  • Metoprolol 12.5 mg por vía oral cada 6 horas (en ausencia de insuficiencia cardiaca, hipotensión, bradicardia o asma). Valorar aumento a 25 – 50 mg por vía oral cada 6 horas. Se puede considerar infusión intravenosa en caso de taquiarritmia, hipertensión severa o dolor refractario.

  • Nitroglicerina 5 mg. sulinguales, valorar repetir dosis (3) y en caso de ser necesario infusión intravenosa (a titular con TAS >100 mmHg y <140 mmHg).


Indicaciones2

Indicaciones

  • Sulfato de morfina 2 – 4 mg. intravenosos en caso de dolor y valorar incremento de dosis en caso de dolor refractario.

  • Laxante (ablandador de heces).

  • Ansiolitico o hipnótico por razón necesaria.

  • IECA por vía oral a dosis baja en caso de hipertensión, infarto agudo anterior o disfunción sistólica del VI.

  • Considerar inicio de estatina, inhibidor de la glicoproteina IIb/IIIa, y clopidogrel en dosis de carga y posterior mantenimiento en caso de ACTP con colocación de stent.

  • Avisar en caso de FC <50 ó >100 x’, FR <8 ó >20 x’, TAS <90 ó >150 mmHg, sat. O2 <89% ó dolor.

  • Control con ECG y enzimas cardiacas.


  • Complicaciones

    COMPLICACIONES

    • Muerte Súbita Arritmias

    • Insuficiencia Cardiaca Choque Cardiogénico

    • Enfermedad tromboembólica

    • Complicaciones mecánicas


    Puntos clave

    Puntos Clave

    • Cardiopatía Isquémica = Alta mortalidad

    • Diagnóstico precoz

    • Tratamiento y PREVENCIÓN

    • SICA= IAMCEST, IAMSEST/Angina

    • MONA

    • PERFUSIÓN TEMPRANA


    Cardiopat a isqu mica

    GRACIAS


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