Traitements antithrombotiques dans les sca sans sus d calage du segment st
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Traitements antithrombotiques dans les SCA sans sus-décalage du segment ST. Pierre-louis MICHEL. Journées de l’association franco-libanaise de cardiologie. 21-22 Mai 2004. Les antiagrégants plaquettaires dans les SCA.

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Traitements antithrombotiques dans les SCA sans sus-décalage du segment ST

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Presentation Transcript


Traitements antithrombotiques dans les sca sans sus d calage du segment st

Traitements antithrombotiques dans les SCA sans sus-décalage du segment ST

Pierre-louis MICHEL

Journées de l’association franco-libanaise de cardiologie. 21-22 Mai 2004


Les antiagr gants plaquettaires dans les sca

Les antiagrégants plaquettaires dans les SCA

  • Le thrombus des SCA sans sus décalage du segment ST, ajouté à la rupture ou l’érosion de la plaque athéroscléreuse est particulièrement riche en plaquettes.

  • Les antiagrégants plaquettaires occupent donc une place de premier plan dans la prise en charge.


Antiagr gants utilis s

Antiagrégants utilisés

  • L’aspirine.

  • Les thiénopyriridines

    • Ticlopidine

    • Clopidogrel

  • Les Antagonistes des récepteurs IIb/IIIa.

    • L’abciximab (Réopro)

    • L’eptifibatide (Integrilin)

    • Le tirofiban (Aggrastat)


  • Activation des plaquettes

    Activation des plaquettes


    Aspirine dans les sca

    Aspirine dans les SCA

    Mort ou Infarctus non létal (%)


    Traitements antithrombotiques dans les sca sans sus d calage du segment st

    L’efficacité de l’aspirine

    n’est pas plus importante

    si on augmente les doses

    mais le risque de

    saignement est accru.

    Une dose de 100 mg est

    suffisante pour une action

    antiagrégante efficace

    Antithrombotic Trialist

    Collaboration.

    Br Med J. 2002; 324: 71


    Les thi nopyridines

    Les Thiénopyridines

    • Ce groupe de substances comprend la ticlopidine et le clopidogrel.

    • Le clopidogrel est actuellement le plus utilisé car, par rapport à la ticlopidine, il a une rapidité d’action supérieure, une meilleure tolérance, avec en particulier moins d’effets indésirables gastro-intestinaux ou cutanés, et il n’a pas de toxicité au niveau de la moelle osseuse.


    S curit du clopidogrel

    Sécurité du clopidogrel

    • 1020 pts randomisés après implantation d’un stent entre T (250mg X 2), C ( 75mg) et C (300 puis 75mg) avec ASA 325 mg/j.

    • Critère principal: Hémorragie , thrombopénie, neutropénie ou effets secondaires extra –cardiaques.

    • Pas de différence pour les MACE

    Etude CLASSICS. Bertrand. Circulation. 2000; 102: 624


    Clopidogrel et aspirine dans les syndromes coronariens aigus

    Clopidogrel et aspirine dans les syndromes coronariens aigus

    • 12 562 patients hospitalisés pour un SCA sans sus décalage de ST.

    • Randomisation entre Clopidogrel (300 mg en dose de charge puis 75 mg/j pendant 3 à 12 mois) et placebo en association avec l’aspirine (75 à 325 mg/j).

    • Critère de jugement composite: Décès CV et IdM ou AVC non mortels.

    Etude CURE. Yussuf et al. NEJM. 2001; 345: 494


    Cure r sultats 1

    CURE. Résultats (1)


    Cure r sultats 2

    CURE. Résultats (2)


    Cure complications h morragiques

    CURE. Complications hémorragiques


    Influence de la dose d aspirine

    Influence de la dose d’aspirine

    Analyse rétrospective des patients de l’étude CURE

    Hémorragies majeures

    Critère principal

    Peters et al. Circulation. 2003; 108: 1682


    Clopidogrel for the reduction of events during observation credo

    Clopidogrel for the Reduction of Events During Observation (CREDO)

    • 2 116 patients devant avoir une ATL coronaire ont été randomisés pour recevoir une dose de charge (300mg) de clopidogrel ou un placebo, 3 à 24 h avant la procédure.

    • Tous les patients étaient traités par de l’aspirine pendant l’étude et recevaient 75 mg de clopidogrel pendant 28 jours.

    • Après le premier mois les patients reprenaient le traitement initial: 75 mg de clopidogrel ou placebo

    Steinhubl et al. Lancet. 2002; 288: 2411


    Credo r sultats

    CREDO: Résultats

    • A un an, réduction de 26.9% du critère de jugement principal ( mort vasculaire, IdM ou AVC non mortels) dans le groupe clopidogrel: 8.5 vs 11.5% (IC 3.9 – 44.4%; p=0.02)

    • Le prétraitement par clopidogrel ne modifiait pas le risque du critère mixte (décès, IdM, revascularisation du vaisseau dilaté) à 28j: RRR 18.5% (IC -14.2 à 41.8%; p = 0.23).

    • Cependant ,chez les patients recevant la dose de charge plus de 6h avant l’ATL, il existait une diminution de 38.6% du critère mixte (IC -1.6 à 62.9%; p = 0,051).


    Interaction clopidogrel statine

    Interaction clopidogrel – statine ?

    • Lau et al ont montré, dans une étude portant sur 44 patients, qu’in vitro l’atorvastatine diminuait l’action anti-agrégante du clopidogrel.

    • L’étude PRONTO dans une série de 100 patients n’a pas retrouvé ce fait.

    • Une analyse rétrospective de 5380 patients inclus dans les études CAPRIE, CLASSICS et CREDO a montré que la combinaison du clopidogrel et d’une statine n’avait pas eu d’impact sur les événements cliniques.

    • Enfin, LIM , analysant les données du registre GRACE , ont montré qu’il existait au contraire une tendance à la réduction de la mortalité à 6 mois quand une statine et du clopidogrel étaient associés


    Anti gpiib iiia

    Anti-GPIIb/IIIa


    Anti gp iib iiia dans les sca

    Anti GP IIb/IIIa dans les SCA


    R sultats mort ou idm 1 mois

    Résultats. Mort ou IdM à 1 mois

    27 051 patients

    Hémo majeures

    2.5

    1.4

    Boersma. Lancet. 2002;359:189

    0.05

    H intracrânienne

    0.08


    Anti gp iib iiia et sca stratification des sujets risque

    Anti GP IIb/IIIa et SCAStratification des sujets à risque

    Décès et infarctus non létal à 1 mois


    Int r t de l utilisation des anti gpiib iiia dans les sca chez les diab tiques

    Intérêt de l’utilisation des anti-GPIIb/IIIa dans les SCA chez les diabétiques

    Roffi et al. Circulation. 2001; 104: 2767


    Importance d un triple traitement antiplaquettaire

    Importance d’un triple traitement antiplaquettaire

    • Etude de l’inhibition plaquettaire chez 500 patients devant avoir une PCI: 10minutes, 1, 8 et 24 heures après le début du tt par un anti GIIb/IIIa.

    • Une inhibition ≥ 95 % était significativement corrélé avec une diminution des MACE

    Steinhubl. Circulation. 2001; 103: 2572


    Importance d un triple traitement antiplaquettaire 2

    Importance d’un triple traitement antiplaquettaire (2)

    • Etude des paramètres de l’agrégation plaquettaire chez 32 patients ayant un SCA ST-, traités par aspirine et enoxaparine, avant, après clopidogrel puis en cours de perfusion d’eptifibatide.

    Peace Study. Dalby et al. J Am Coll Cardiol. 2004;43:162


    H parine et sca

    Héparine et SCA

    Décès ou infarctus non mortel dans les études randomisées ayant comparées l’HNF ou une HBPM vs placebo chez les patients traités par de l’aspirine

    Eikelboom. Lancet. 2000; 355: 1936


    Hnf vs hbpm

    HNF vs HBPM

    Décès ou infarctus non mortel

    Court terme

    Long terme


    Enoxaparine dans les sca st

    Enoxaparine dans les SCA ST-

    Méta analyse du risque de décès et d’Idm dans Essence et

    Timi 11 B. NEJM.1997; 337:447 et Circulation. 1999;100: 1593


    Traitements antithrombotiques dans les sca sans sus d calage du segment st

    Superior Yield of the New Strategy of Enoxaparin, Revascularisation and Glycoprotein IIb/IIIa Inhibitors (SYNERGY)

    • 10 027 patients ayant un SCA ST -, à risque élevé ( au moins 2 des 3 critères: âge > 60 ans, modification de ST, Troponine augmentée) traités par ASA ,clopidogrel et dans 57% des cas par un anti GPIIb/IIIa. Coronaro précoce avec revascularisation fréquente (46 % ATL, 19% de PAC).

    • Randomisation HNF vs Enoxaparine

    • Aucune différence en terme de décès ou d’infarctus et tendance à une augmentation des saignements avec l’enoxaparine.


    Conclusions

    Conclusions

    • Un traitement anti agrégant plaquettaire par aspirine et clopidogrel doit être administré en cas de SCA ST- et poursuivi au moins 1 an.

    • Une HBPM ou de l’HNF doit y être associée.

    • Un traitement par des anti GP IIb/IIIa doit être mis en œuvre chez les patients chez lesquels une coronarographie et une angioplastie sont prévues ou chez les patients ayant une ischémie évolutive ou d’autres marqueurs de haut risque (diabète).

    • En cas de pontage prévu , le clopidogrel doit être interrompu au moins 5 jours avant la chirurgie.


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