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Dolor Torácico

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Dolor Torácico. Seminario de Patología del Aparato Cardiovascular Facultad de Medicina de Valladolid 26-29 de Marzo de 2007. Magnitud del Problema. Supone un 7% de las consultas en los servicios de urgencia hospitalarios

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Dolor Torácico

Seminario de Patología del

Aparato Cardiovascular

Facultad de Medicina de Valladolid

26-29 de Marzo de 2007

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Magnitud del Problema

Supone un 7% de las consultas en los servicios de urgencia hospitalarios

Impacto sociosanitario: La tasa de infarto agudo de miocardio (IAM) no diagnosticado es de un 4-7%

La mortalidad de un IAM dado de alta es doble que si es ingresado y tratado

Causa frecuente de reclamación (8% de reclamaciones, 2!% del dinero pagado)

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Unidad de Dolor Torácico (UDT)

Personal entrenado: Servicio de Urgencia, Cardiología, Medicina Familiar, otras especialidades

Estrategia

Medios Técnicos: ECG, analítica, pruebas de provocación de isquemia, técnicas de imagen

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Objetivos UDT

1. Mejorar la evolución de los pacientes: éste es el objetivo primero y más importante.

2. Estratificar el riesgo: todos los pacientes con dolor torácico o síntomas sugestivos de isquemia deben ser evaluados de forma expeditiva hasta que se descarte el IAM y se establezca el riesgo de tener un síndrome coronario agudo inestable.

3. Identificar rápidamente el SCAEST agudo: el tratamiento de reperfusión debe iniciarse lo antes posible. (Tiempo “puerta aguja”).

4. Identificar rápidamente SCASEST. Terapeútica y estratificación de riesgo expeditiva.

5. No debe pasar desapercibido ningún SCA.

6. Programas de referencia efectivos para seguir a los pacientes y obtener diagnósticos definitivos y modificaciones de los factores de riesgo si procede.

COSTE-EFECTIVIDAD

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Valoración Inicial

Límite de tiempo: 5 minutos

Objetivos:

1. Obtener un electrocardiograma de 12 derivaciones

2. Toma de constantes y valoración basica para valorar los SIGNOS DE GRAVEDAD INMINENTE:

Hipotensión arterial:

Hipertensión arterial extrema.

Disnea

Cianosis

Mala perfusión periférica

Obnubilación o alteración del nivel de conciencia

Focalidad neurológica

Los pacientes con signos de gravedad inminente o ECG anormal: isquemia, bradicardia o taquicardia deben ser mantenidos en entorno de cuidado intensivo y agilizar el diagnóstico y tratamiento específico

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Valoración Completa

Anamnesis dirigida y exploración

Electrocardiograma de 12 derivaciones

Pruebas complementarias: determinaciones analíticas, pruebas funcionales y de imagen, exploraciones invasivas.

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Anamnesis

Historia previa: enfermedad coronaria, valvular, miocardiopatía, episodios de pericarditis

Factores de riesgo: diabetes, tabaquismo (extabaquismo), hipertensión arterial, dislipemia, historia familiar.

Medicación: actual y cambios de medicación.

Tipificación del dolor: dónde , cuándo, cómo, por qué (causa) del dolor.

Objetivo:

Clasificar:

DOLOR TIPICO

DOLOR ATIPICO

DOLOR NO CORONARIO

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Criterios para Clasificar el Dolor Torácico

1. Relación con el esfuerzo

2. Duración 2 a 15 minutos

3. Aliviado por el reposo o la nitroglicerina

4. Subesternal

5. Irradiación a mandíbula, cuello o brazo izquierdo

6. Ausencia de otras causas de dolor

CLASIFICACION

I. Angina típica. Criterios de 1 a 3 positivos. Cuatro cualquiera positivos.

II. Dolor atípico. Criterios 4 a 6 positivos. Sólo positivos dos cualquiera.

III. Dolor no coronario. Ningún criterio positivo, o sólo uno.

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Exploración Dirigida del Dolor Torácico

Grupo de Signos

Hallazgos a recoger

Signos Vitales

Alteraciones en el pulso y patrón respiratorio, fiebre, alteraciones de la tensión arterial, presión venosa central

Apariencia General

Distrés, coloración, sudoración, hábito externo, lesiones

Cardiovascular

Presión venosa central, pulsos, ritmo, soplos, extratonos, galope, roce, tensión arterial en ambos brazos

Pulmonar

Semiología completa: roncus, sibilancias, condensación

Abdomen

Distensión, megalias, masas pulsátiles, soplos, sensibilidad

Extremidades

Color, perfusión, pulsos, temperatura, edemas, sensibilidad, datos de trombosis venosa, signos de venopunción

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ECG en el Dolor Torácico

Además de ser obtenido inmediatamente , debe repetirse si el dolor cambia

El ECG puede no ser interpretable a efectos del la presencia de isquemia en ciertas situaciones:

Bloqueo de rama izquierda

Marcapasos estimulando en ventrículo

Preexcitación (onda delta)

Relativos: tratamiento con digital, bloqueo de rama derecha

El ECG de isquemia aguda debe ser descrito como ELEVACION o DESCENSO DEL ST.

El bloqueo de rama de nueva aparición (no determinable) puede ser un equivalente del ECG para infarto agudo de miocardio.

La alteración de la onda T tiene menor valor predictivo para isquemia que el ascenso/descenso del ST.

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Pruebas Complementarias

ECG, Rx tórax, Analítica: Sistemático de Sangre, Bioquímica básica: glucosa, iones, creatinina, “Marcadores de Daño Miocárdico”.

Marcadores de daño miocárdico: CPK, CPK-MB, Troponinas

Los Marcadores de daño miocárdico establecen el diagnóstico de Infarto agudo de miocardio. Una SCASEST puede tener marcadores de daño miocárdico negativo

La sensibilidad y especificidad de todos estos marcadores se incrementa notablemente con dos determinaciones: “SERIACION ENZIMÁTICA”.

Rx tórax es obligatoria en la valoración del dolor torácico

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Patrón temporal del daño miocárdico

Volumen UDT, PÁGINA 637

La CPK no alcanza un máximo hasta 24 h. pero se normaliza 24-36 h. después

Las troponinas se elevan antes, permanecen elevadas 7-14 dias

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Estrategia de Manejo

Tipo de Dolor?

Dolor Típico (Angina)

Tx y Estratificación de Riesgo

Factores de Riesgo?

Dolor Atípico

Observación y “seriación enzimática”

Prueba de provocación de isquemia

Dolor no coronario

Considerar causas alternativas de dolor torácico

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Pruebas de Provocación de Isquemia

Ergometria

Ecocardiografia de esfuerzo

Ecocardiografía-Dobutamina

Pruebas de perfusión con isótopos: Talio 201-Tecnecio SestaMIBI

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Ergometría: limitaciones y riesgo

Contraindicada si hay obstrucción al tracto de salida del VI: Eao, MCHO.

No útil si el ECG no es interpretable en términos de isquemia: bloqueo de rama izquierda,

marcapasos ventricular o síndrome de preexcitación.

La prueba de esfuerzo tiene una mortalidad de 1/10.000.

Criterios de alto riesgo:

Duración del ejercicio inferior a 6,5 METS.

Incapacidad de alcanzar 120 lpm (sin betabloqueantes).

Isquemia en el ECG con 120 lpm o menos de 6,5 METS.

Depresión del ST >2 mm, especialmente si es extensa.

Depresión del ST más de 6 min postesfuerzo.

Caída de la presión arterial durante el ejercicio.

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Pruebas y Teoría de Probabilidad

Currents de deteccion de Isquemia. Grafico en la página 346.

P ( E | + ) = P (+ | E) P(E )

Teorema de Bayes

P (+ )

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Detección de isquemia: isótopos y eco

Ante un paciente que no puede hacer esfuerzo, se puede aumentar la demanda de O2 por fármacos: dipridamol, dobutamina.

Los métodos alternativos al ECG para detectar la isquemia son:

grado de captación y distribución de un isótopo (Talio 201-Tecnecio SestaMibi)

valoración de la motilidad de la pared ventricular por ecocardiografía

Ventajas:

mejor sensibilidad-especificidad.

detección de isquemia-viabilidad-infarto antiguo no reconocido

localización del territorio isquémico

Desventajas:

La sensibilidad-especificidad no son perfectas

Precisan recursos materiales y de tiempo superiores a la ergometría

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Estrategia de Manejo

Tipo de Dolor?

Dolor Típico (Angina)

Tx y Estratificación de Riesgo

Factores de Riesgo?

Dolor Atípico

Observación y “seriación enzimática”

Prueba de provocación de isquemia

Dolor no coronario

Considerar causas alternativas de dolor torácico

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Valoración del dolor torácico no isquémico

Objetivo: Establecer un “perfil” alternativo de dolor torácico:

pleurítico

pericárdico

esofágico

disección aortica

tromboembolismo pulmonar

osteomuscular

psicógeno

Acción: Ampliar la anamnesis, exploración, ECG y Rx Tórax

Pruebas complementarias ajustadas al perfil más probable

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Tromboembolismo Pulmonar

Anamnesis y exploración: La inmobilidad relacionada con la cirugía es el factor de riesgo fundamental, junto con los antecedentes de embolismo, hipercoagulabilidad, neoplasia, embarazo, EPOC.

El dolor es pleuritico, atípico. Normalmente domina la disnea.

Exploración: soplo sistólico de hipertensión pulmonar.

ECG: normalmente sólo hay taquicardia sinusal, o hallazgos inespecificos como bloqueo de rama derecha. Hallazgos específicos pero poco frecuentes: S1Q3T3.

Pruebas complementarias:

analítica. El dímero D tiene alto valor predictivo negativo. Pero su elevación es muy inespecífica.

Gasometría arterial.

Otras pruebas: Gammagrafia ventilación perfusión, ANGIO TAC

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Dolor pleurítico

Pacientes a riesgo de neumonía, neumotórax o derrame pleural

El dolor aumenta a la inspiración y tos, es más localizado, y no responde a NTG s.l.

La Rx tórax puede dar el diagnóstico definitivo

Pruebas complementarias:

Gasometría

TAC torácico

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Dolor pericárdico

La pericarditis sucede en individuos jóvenes, sanos, frecuentemente con cuadro catarral en las dos o tres semanas previas.

El diagnóstico de pericarditis se asienta con al menos dos de tres criterios:

dolor de características típicas de la pericarditis: aumenta a la inspiración, se agrava al decúbito, mejora en bipedestación y a la flexión del tronco.

frote pericárdico (sonido de pisar nieve)

ECG típico (elevación difusa del ST)

Acción: Observación para descartar las complicaciones: derrame pericárdico o miocarditis asociada. Los pacientes con diagnóstico de miocarditis deben seguir una “seriación enzimática”. Si se eleva la CPK, troponina es una MIOCARDITIS.

Si se sospecha derrame: ingurgitación yugular, ensanchamiento de silueta, signo de Kussmaul, se debe realizar ECOCARDIOGRAFIA URGENTE.

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Dolor esofágico

Causas leves: hiperacidosis, hernia de hiato, espasmo esofágico

Causas graves: perforación esofágica, neoplasias, varices esofágicas, rotura esofágica

La forma típica de este dolor se relaciona con la ingesta o el ayuno, no con esfuerzo.

El dolor del espasmo esofágico puede aliviarse con NTG.

En un paciente en el que tras una valoración completa el diagnóstico de sospecha es dolor esofágico dispéptico se puede hacer un “test antiácido”: dar de alta bajo tratamiento con un inhibidor de bomba de protones (omeprazol...).

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Disección aórtica (I)

Mortalidad superior a la del infarto agudo de miocardio

Factores predisponentes: HTA, sd de Marfan, otras formas de dilatación de aorta, prótesis aórtica, coartación, embarazo.

Anamnesis, exploración: El dolor empieza brusco, es muy severo, síncope o focalidad neurológica asociados, generalmente HTA severa. Posible asociación a IAM, derrame pericárdico o pleural, isquemia intestinal o fallo renal por infarto renal.

Si existe insuficiencia aórtica aguda por protrusión del colgajo en el ventrículo, posible fallo cardiaco agudo.

La Rx tórax puede mostrar un ensanchamiento del mediastino o un desdoblamiento del botón aórtico. Cardiomegalia (derrame pericárdico), derrame pleural.

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Disección aórtica (II)

Pruebas complementarias

Objetivo: confirmar la disección por técnicas de imagen y definir la extensión del defecto.

Técnicas de imagen recomendadas:

Ecocardiografía transesofágica

TAC con contraste

RMN

Aortografía

Tratamiento:

Control riguroso de la presión arterial: Nitroprusiato y Labetalol

Si se ha afectado la aorta ascendente: cirugía cardiaca

Si no se ha afectado: observación o tratamiento mediante endoprótesis

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Dolor Osteomuscular

Se debe intentar palpar la zona dolorosa en todos los pacientes y si, procede movilizar hombros, cuello, para valorar la relación entre el movivimento y el dolor.

La inflamación difusa de las articulaciones condro esternales es el sd de Tietze

Dolor Psicógeno

Una alta proporción de pacientes que consultan de dolor torácico tienen criterios de trastornos tipo ataques de pánico o formas menores de depresión.

Los pacientes postinfarto sufren frecuentemente de ansiedad y trastornos del estado de ánimo.

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Repaso. Casos Clínicos

Un paciente varón de 67 años, hipertenso y dislipémico, exfumador, que sigue tratamiento con AAS, metoprolol, remipril y atorvastatina.

Acude con dolo típico de angina que ha aumentado con frecuencia ante esfuerzo habitual y con un episodio en reposo de 5 min.

A la exploración:

Sin fiebre, PA 138/76mmHg, Fc 78 lpm. La auscultación revela un ritmo de galope S3.

El ECG tiene ritmo sinusal, con depresión del ST de 1 mm en I, aVL, V5 y V6. .

Se ingresa para comenzar tratamiento con Heparina i.v, NTG i.v, y tirofiban.

¿Cuál es la actitud más correcta?

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Repaso. Casos Clínicos

Un paciente varón de 67 años, hipertenso y dislipémico, exfumador, que sigue tratamiento con AAS, metoprolol, remipril y atorvastatina.

Acude con dolo típico de angina que ha aumentado con frecuencia ante esfuerzo habitual y con un episodio en reposo de 5 min.

A la exploración:

Sin fiebre, PA 138/76mmHg, Fc 78 lpm. La auscultación revela un ritmo de galope S3.

El ECG tiene ritmo sinusal, con depresión del ST de 1 mm en I, aVL, V5 y V6. .

Se ingresa para comenzar tratamiento con Heparina i.v, NTG i.v, y tirofiban.

¿Cuál es la actitud más correcta?

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Repaso. Caso Clínico

a). una prueba de esfuerzo submáxima al día siguiente.

b). continuar el tratamiento hasta que se pase el dolor 24h y luego a casa.

c). cateterismo cardiaco para plantear revascularización percutánea o quirúrgica

d). eco de estrés-dobutamina a las 48 horas.

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Repaso. Caso Clínico

a). una prueba de esfuerzo submáxima al día siguiente.

b). continuar el tratamiento hasta que se pase el dolor 24h y luego a casa.

c). cateterismo cardiaco para plantear revascularización percutánea o quirúrgica

d). eco de estrés-dobutamina a las 48 horas.

Comentario:

El paciente tiene datos para el diagnóstico con angina inestable, una forma de SCASEST. Debería haberse mencionado los marcadores de daño miocárdico.

En el tratamiento médico la HBPM (enoxaparina) habría sido preferible.

Aún sin diagnóstico de infarto, existe como marcador de riesgo el descenso de ST.

Tiene indicación de tratamiento con anti IIb-IIIa + cateterismo en 48 h.

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Repaso. Caso Clínico

El cateterismo cardíaco muestra la siguiente angiografía: en OAD 30

Libro de preguntas, pagina 128.

El diagnóstico es estenosis severa en :

a) Tronco coronario izquierdo

b) Arteria circunfleja

c) Descendente anterior proximal

d) Arteria coronaria derecha

La actitud más correcta es :

a) Tratamiento médico, al ser un solo vaso principal

b) ACTP-balón.

c) By pass coronario con vena safena.

d) ACTP-stent.

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Varón de 48 años con dolor torácico......

N Engl J Med 15 de Marzo 2007; 356: 1153-62.

Un varón de 48 años, dislipémico controlado con dieta, acude por dolor torácico retroesternal, que aumenta al inspirar y al echarse en la cama.Lleva 20 horas de dolor, que atribuyó a ardor de estómago. Un vaso de leche no modificó el dolor. Hace 6 semanas tuvo un episodio corto de diarrea atribuido a una ensalada de pollo.

La exploración muestra 37,1 ºC, PA 108/51 mmHg, y Fc 110 lpm. No hay datos relevantes en la auscultación cardiaca o pulmolnar.

El ECG muestra ritmo sinusal, con elevación significativa y generalizada del ST

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Analítica

Ingreso

12 h.

24 h.

referencia

Na

139

139

138

138

135-145

135-145

K

3.7

4.3

3.4-4.8

Creatinina

1.3

1.3

0.6-1.5

Glucosa

116

241

70-110

CPK

negativo

302

530

60-400

negativo

24

44.6

0-6.9

CPK-MB

TnT

negativo

0.77

1.35

0-0.09

Leucocitos

18900

16700

14000

4500-11000

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Evolución. Día 1.

El paciente recibió AAS, metoprolol 2,5 mg i.v y NTG s.l. El dolor decreció de 6/10 a 3/10

Se le practicó un ecocardiograma que fue normal. No había derrame ni anomalías de la contración y la función ventricular izquierda era normal.

El paciente fue ingresado en planta, con tratamiento de ibuprofeno 800 mg/8h p.o. Se extrajeron hemocultivos.

A las 12 horas el dolor se intensificó, sin cambios en el ECG y con la analítica mostrada en la segunda columna.

Una hora más tarde, el paciente sufre pérdida de conocimiento, sin pulso y con electro a 260 lpm, con morfología de taquicardia ventricular.

Cede con un choque bifásico a 150 J. Se recupera completamente

Poco después sufre hipotensión severa y de nuevo pierde el conocimiento sin arritmia. Es intubado y trasladado a la Unidad Coronaria.

Al final de ese día un cateterismo muestra coronarias normales, hipoquinesia apical con función ventricular global conservada.

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Evolución. Dia 2, 3, 4

El paciente el dia 2 tenía una temperatura de 37.5. Estaba extubado. No se oía roce pericárdico y no había datos relevantes.

Al día 3 seguía con febrícula y el ECG estaba normalizado

El día 4 el estado clínico del paciente es semejante, y se recibe un hemocultivo extraído al día del ingreso.....

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Y el diagnóstico fue.....

Miopericarditis por

Helicobacter cinaedi

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Hechos relevantes......

La historia clínica del dolor le convertía en NO CORONARIO (subesternal, único criterio).

El perfil pericárdico de dolor estaba presente.

El ECG es típico de pericarditis (elevación difusa del ST, descenso del PR)

En ningún momento se auscultó roce, pero eso no invalida el diagnóstico de pericarditis. (dolor, ECG y roce, 2 de 3 criterios bastan).

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Hechos relevantes......

La pericarditis debe mantenerse en observación bajo tratamiento AINES intenso con dos objetivos:

controlar los síntomas

descartar las complicaciones: 1. Aparición de derrame 2. Afectación miocárdica.

La afectación miocárdica se expresa con la elevación de marcadores de daño miocárdico

El riesgo de la afectación miocárdica es el desarrollo de insuficiencia cardiaca aguda o la aparición de arritmias.

El tratamiento de la pericarditis debe extenderse un mes. Si ha habido afectación miocárdica debe guardarse estrictamente reposo al menos un mes.

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Más hechos relevantes......

La miocarditis es una causa importante de fallo cardiaco agudo severo con necesidad de transplante cardíaco

La miocarditis también se ha involucrado en la muerte súbita de jóvenes atletas. (estudio Swedish orienteers....)

El método actual de referencia para el diagnóstico de miocarditis es la RMI con realce de contraste tardío

El tratamiento agudo con corticoides en caso de fallo cardiaco severo y la observación de reposo durante al menos un mes, es clave para la resolución de estos casos.

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