经皮激光椎间盘减压术治疗腰椎间盘突出症的疗效观察

1. 经皮激光椎间盘减压术治疗腰椎间盘突出症的疗效观察经皮激光椎间盘减压术治疗腰椎间盘突出症的疗效观察 林 建 南京鼓楼医院

2. 概 述 • 经皮穿刺激光椎间盘减压术的设想最初由美国人Chay于1984年提出，1986年成功运用于临床，治疗腰椎间盘突出症 [1]。 • 该项技术90年代末引进我国。 • 我院自2004年9月起，开展了CT导引下经皮激光椎间盘减压术治疗腰椎间盘突出症，并利用CT的优势，成功地选择了L5-S1侧后方、侧隐窝入路治疗L5/S1椎间盘突出症。现报道如下 [1]Choy DS, et al.N Engl J Med,1987,317:771.

3. 临床资料 • 已随访19例，男13例，女6例，28个椎间盘。 • 年龄34~69岁，1例为手术后复发病例。 • 部位：L3/4：2例，L4/5：14例，L5/S1：12例。 • 其中一个节段8例，两个节段9例，三个节段2例。 • 所有患者均有腰痛及下肢痛麻的症状，腰痛平均时间47月（3~112月），腿痛平均时间23月（3~75月），并经CT或MRI检查确认符合腰椎间盘突出症，经保守治疗无效或反复发作，入院前病情均有加重。同时除外游离性腰椎间盘突出症、椎管狭窄、椎间盘钙化或骨化、凝血功能障碍者。

4. 方 法 • 所有患者均在CT下接受手术。选择俯卧位，腹部垫枕。 • 先用4根腰穿针标记后正中线、小关节内缘线、中线旁开6-8cm的后正中线的平行线。 • 再在CT下选择最合适的穿刺路线、穿刺点、穿刺角度。 穿刺路线的选择应以易进针、可避开血管、神经等，以及预期达到椎间盘最佳部位为原则。 • L3/4、L4/5常规选择侧后方穿刺点(见图1)，L5/S1在CT下观察，条件许可，选择侧后方穿刺点，否则选择侧隐窝入路（见图2）。

5. 图1 图2

6. 方法 • 激光功率调整在15W，脉冲持续与间隔时间各为1.0s,激光汽化髓核时，患者可有腰胀、腰痛加剧，这时可暂停手术进行负压吸引以降低蒸汽和烟雾产生的高压，可缓解疼痛。一般烧灼约300焦耳左右用20m注射器抽出髓核气化的气体一次,常散发出焦糊味。 总能量控制在1000～1500焦耳。 • 术后绝对卧床一天，相对卧床三天，静脉滴注抗生素和脱水剂，三天后可在腰围保护下逐渐下地活动。

7. 结果 • 评价方法：根据Macnab标准判定疗效，单盲随访 • 结果：19例患者，经过PLDD治疗和1-5月的的随访，优9例，良5例，可2例，差2例（其中一例为椎间盘手术后患者），无一例并发症。

8. 激光的作用机理 • 激光在组织中有四中通过方式：穿过，反射，散射和吸收，只有被组织吸收的激光才能发挥治疗效果。而是否被组织吸收取决于激光的波长，接近红外线波长的激光和可见绿光可以被组织吸收，具有治疗效果。 • 半导体激光因其价廉效佳而收到当今国内医院的普遍接受。

9. 激光被组织吸收后能产生光化学反应，光热效应和光机械电离作用 ，使椎间盘组织汽化、收缩、凝固和蛋白质变性（如前列腺素和磷脂酶E2） ，从而减少椎间盘对神经根的压迫和对神经根的化学刺激[2][3][4] 2. H Gordon Deen. Mayo Clinic Proceedings 2003;78(10):1249-56 3.Knappe. Photomed Laser Surg 2004;22(5):411-7 4.Iwatsuki K,et al. Neurol Res 2005;27(3):319-23

10. 激光的优越性 • 对椎管无直接干扰，保持了椎管的稳定性；无硬膜外疤痕形成及减少了神经根周围的粘连； • 局麻、手术简便、创伤小、痛苦少、安全性大；恢复快；并发症少。 • 激光能量可控制，比较安全； • 并发症的发生率低

11. CT监测与X线监测的优势 更安全、更准确、CT具有的高分辨率，可以清楚地显示解剖结构，可以选择最佳的进针路线，避免盲目性、减少损伤。 尤其在L5/S1的治疗中，可以准确地决定穿刺路线，在常规径路穿刺有困难时，直接选用备用穿刺点，在CT下行小关节内缘侧隐窝穿刺，较X线下操作直观、准确、安全。

12. 疗效及其评价 Choy[5]等对333例PLDD的病人疗效进行随访,平均26个月,最长观察62个月,结果发现78.4%病人疗效良好,21.6%疗效较差,166例手术后即刻缓解。 王晨光等[6]报道121例133个椎间盘，优良率为73.6%，缓解率23.1%，无效率3.3%。关于并发症，目前很少有相关报道。 5.William A,Liebler MD. Clin orthop,1995,310:58-66 6.王晨光等. 中国激光医学杂志,2001,10(1):31

13. 表1. 微创治疗腰椎间盘病变的比较

14. 谢 谢 ！