slide1
Download
Skip this Video
Download Presentation
Yrd. Doç. Dr. Turan SET Atatürk Üniversitesi Tıp Fakültesi Aile Hekimliği AD

Loading in 2 Seconds...

play fullscreen
1 / 35

Yrd. Doç. Dr. Turan SET Atatürk Üniversitesi Tıp Fakültesi Aile Hekimliği AD - PowerPoint PPT Presentation


  • 162 Views
  • Uploaded on

TIBBİ KAYITLAR. Yrd. Doç. Dr. Turan SET Atatürk Üniversitesi Tıp Fakültesi Aile Hekimliği AD. Amaç. Tıbbi kayıt tutma hakkında bilgi vermek ve kayıt tutmanın önemini kavratmak. Hedefler. Kayıt tutmanın birinci basamak sağlık hizmetlerindeki önemini fark etmek,

loader
I am the owner, or an agent authorized to act on behalf of the owner, of the copyrighted work described.
capcha
Download Presentation

PowerPoint Slideshow about ' Yrd. Doç. Dr. Turan SET Atatürk Üniversitesi Tıp Fakültesi Aile Hekimliği AD' - avram-lang


An Image/Link below is provided (as is) to download presentation

Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author.While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server.


- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Presentation Transcript
slide1

TIBBİ KAYITLAR

Yrd. Doç. Dr. Turan SET

Atatürk Üniversitesi Tıp Fakültesi Aile Hekimliği AD

/ 35

slide2
Amaç
  • Tıbbi kayıt tutma hakkında bilgi vermek ve kayıt tutmanın önemini kavratmak

/ 35

hedefler
Hedefler
  • Kayıt tutmanın birinci basamak sağlık hizmetlerindeki öneminifark etmek,
  • Kayıt tutma gerekçelerinianlatabilmek,
  • Kayıt çeşitlerini sayabilmek
  • “Probleme dayalı kayıt”ı açıklayabilmek.
  • PSOAP akronimini açıklayabilmek

/ 35

kay t tutmak neden nemlidir
Kayıt Tutmak Neden Önemlidir?
  • Tıbbi karar vermede yardımcı olur
    • Birçok hastalıkta veriler ancak hastanın eski verileri ile karşılaştırılabildiğinde anlam kazanmaktadır
    • Örneğin; akciğer ve memedeki lezyonun veya tiroid nodülünün büyüklüğü geçen yıla göre değişmiş mi?
  • Bireyin, sağlık sorumluluğunu paylaşmamıza yardım eder

/ 35

kay t tutmak neden nemlidir1
Kayıt Tutmak Neden Önemlidir?
  • Yasal bir zorunluluktur.
  • Yasal çatışmalarda hastayı ve hekimi korur.
  • Ekonomik yararlarıvardır.

/ 35

kay t tutmak neden nemlidir2
Kayıt Tutmak Neden Önemlidir?
  • Sağlık istatistikleri çıkarmamızı sağlar.
  • Epidemiyolojik veri sağlar.
  • Kurum yönetimine destek olur.
  • Kalite iyileştirme aracıdır.
  • İletişim aracıdır.

/ 35

kay t e itleri
Kayıt Çeşitleri

Metoda göre;

  • Kaynağa dayalı
  • Probleme dayalı

/ 35

slide10

Kaynağa dayalı

Kaynaktan alınan veriler olduğu gibi, sırayla kaydedilir (Kaynak; hasta, hasta yakını, laboratuar v.s.)

      • Kolay ve çabuk yazılabilir, esnektir.
      • Eksik bilgi kaydetme ihtimali yüksektir,
      • Bilgiye ulaşmak zordur.

/ 35

slide11

Probleme dayalı

  • Tutulacak kaydın yeri önceden belirlenmiştir.
    • Problemi olan hasta ön plandadır.
    • Sistematiktir, verilere ulaşmak kolaydır.
    • Esnek değil, kaydetmek eğitim ve zaman gerektirir.

/ 35

slide12
Kullanılan malzemeye göre;
    • Kağıda dayalı tıbbi kayıt
      • hasta dosyaları,
      • hasta kartları,
      • bilgi notları…
    • Elektronik tıbbi kayıt

/ 35

slide13
Hangi yöntem veya malzeme kullanılırsa kullanılsın, önemli olan hasta kaydının
      • Sistematik,
      • Mantıklı,
      • Sürekli olmasıdır

/ 35

hangi verileri kaydedelim
Hangi Verileri Kaydedelim?
  • Tanıtıcı bilgiler:yaş, cins, iş, eğitim, aile yapısı...
  • Risk faktörleri:alkol, sigara, yaşam tarzı ...
  • Alerji ve ilaç reaksiyonları
  • Problem listesi
  • Özgeçmiş:hastalıklar, ameliyatlar . . .
  • Hastalık Süreci:esas problem, hikaye, muayene, lab.
  • Tedavi ve bakım planı:danışmanlık, eğitim, ilaç . . .
  • Seyir notları:P S O A P formatında

/ 35

psoap
PSOAP
  • Problem
    • Hastanın belirttiği veya hekimin saptadığı her şey
  • Subjektif
    • Hastanın hissettikleri veya düşündükleri
  • Objektif
    • Hekimin bulguları
  • Assesment (Değerlendirme)
    • Hekimin değerlendirmesi
  • Plan
    • Reçete, konsültasyon, danışmanlık, kontrol vizitesi..

/ 35

slide16

Patient -Source-Oriented Medical Record

Viziteler

21 Şubat 1996: nefes darlığı, öksürük ve ateş. Koyu renkli gaita.

FM: TA 150/90, nabız 95/dk, Ateş: 39.3 oC.Ronküsleri var, batın hassasiyeti yok.Kullandığı ilaçlar 64 mg Aspirin/gün.

Muhtemelen akut bronşit ve kardiyak dekompansasyon.Muhtemelen Aspirine bağlı kanama.Reçete: Amoksisillin 500 mg 2x1, Aspirin 32 mg/gün.

4 Mart 1996: öksürük yok, hafif nefes darlığı var, gaita normal.FM: hafif ronküsler var, TA 160/95, nabız 82/dk.Reçete: Aspirin 32 mg/gün devam.

Laboratuvar

21 Şubat 1996:ESR 25 mm, Hb 7.8, GGK +.

4 Mart 1996:Hb 8.2, GGK:-.

Röntgen

21 Şubat 1996: Akciğer grafisi: atelektazi yok, hafif kardiyak dekompansasyon bulguları var.

/ 35

slide17

Soruna Dayalı Tıbbi Kayıt

Problem 1: Öksürük

21 Şubat 1996

S:nefes darlığı, öksürük, ateş.

O:nabzı 95/dk, Ateş: 39.3 oC.

Ronküsler. ESR 25 mm.

Akciğer grafisi:atelektazi yok, hafif kardiyak dekompansasyon bulguları var.

A:Akut bronşit.

P:Amoksisillin 500 mg 2x1.

4 Mart 1996

S:öksürük yok,hafif nefes darlığı var.

O:Nabız 82/dk. Hafif ronküsler var.

A:Minimal bronşit bulguları var.

Problem 2: Nefes darlığı

21 Şubat 1996

S:Nefes darlığı.

O:Ronküs, TA 150/90.

Akciğer grafisi:atelektazi yok, hafif kardiyak dekompansasyon bulguları var.

A:Hafif dekompansasyon bulguları.

4 Mart 1996

S:Hafif nefes darlığı.

O:TA: 160/95, nabız 82/dk.

A:Dekompansasyon yok.

/ 35

slide18

Problem 3: Koyu renkli gaita

21 Şubat 1996

S:Koyu renkli gaita.

Kullandığı ilaç Aspirin 64 mg/gün.

O:Batın hassasiyeti yok, rektal muayenede eldivene kan bulaşmadı, Hb 7.8.

A:Muhtemelen Aspirine bağlı intestinal kanama.

P:Aspirin dozunun 32 mg/gün dozuna düşürülmesi.

4 Mart 1996

S:Gaita normal.

O:Gaitada gizli kan (-).

A:İntestinal kanama bulguları yok.

P:Aspirin dozunun 32 mg/gün olarak devam etmesi.

/ 35

kay t tutarken nelere dikkat etmeliyiz
Kayıt Tutarken Nelere Dikkat Etmeliyiz?
  • Her sayfada hasta adı ve dosya numarası yazılmalı,
  • Kişisel biyografik bilgiler (adresi, telefonları, işi, medeni hali…) yazılmalı,
  • Kayıt yapan kişinin adı ve kayıt tarihi yazılmalı,
  • Kayıt okunaklı olmalı,
  • Problem listesinde önemli tıbbi durumlar ve hastalıklar belirtilmeli,
  • İlaç alerjileri ve yan etkileri belirgin bir şekilde kaydedilmeli.

/ 35

kay t tutarken nelere dikkat etmeliyiz1
Kayıt Tutarken Nelere Dikkat Etmeliyiz?
  • Özgeçmişte önemli kazalar, ameliyatlar hastalıklar, ve aşılar, alkol ve maddekullanımı, gibi önemli konular sorgulanmalı.
  • Hikaye ve fizik muayenede hastanın başvuru nedeniyle ilgili yeterli bilgibulunmalı.
  • Laboratuar ve diğer testler uygun bir şekilde kaydedilmeli.
  • Tanı ve tedavi planı bulgularla uyumlu olmalı.

/ 35

kay t tutarken nelere dikkat etmeliyiz2
Kayıt Tutarken Nelere Dikkat Etmeliyiz?
  • Takiple veya bir sonraki muayene ile ilgili not bulunmalı.
  • Bir önceki vizitte çözülmemiş problemlere sonrakivizitelerde değinilmeli.
  • Konsültasyon istenmişse konsültan notu da dosyadabulunmalı.
  • Koruyucu bakım ve tarama hizmetleri, kurumun uygulama pratikleri doğrultusunda kaydedilmeli.

/ 35

slide24

Yasal Sorunlar

Kimi durumlarda, hiç beklemediğimiz bir anda mahkemeye çağrılabiliriz. Yaptığımız işlemleri hatırlamamız mümkün olmayabilir.

KAYDEDİLMEMİŞ = YAPILMAMIŞ !

/ 35

slide25

Yasal Sorunlarla Karşılaşmamak İçin;

  • Her yaptığınızı mutlaka kaydetmelisiniz.
  • (Telefonla verdiğiniz bilgi ve danışmanlık dahil)
  • Dosyanın her sayfasına hastanın adını yazmalısınız.
  • Kayıtlarda kurşunkalem kullanmamalısınız.
  • Hasta ve meslektaşlarınız hakkında küçük düşürücü ve incitici not tutmamalısınız

/ 35

slide26

Hasta kendini daha iyi hissediyor gibi anlamı belirsiz ifadelerden kaçınmalısınız.

  • Kayıtlarda değişiklik yapacaksanız, karalamak yerine üzerini tek çizgi ile çizmeli, köşesine değişiklik tarihini yazmalısınız. Kesinlikle daksil kullanmamalısınız.
  • Hastanın koopere olmadığını belirtmişseniz nedenini yazmalısınız.
  • Hasta bir testin yapılmasını reddediyorsa, bunu belirtmeli ve testi neden istediğinizi yazmalısınız.

/ 35

ak emalar
Akış şemaları

DM, hipertansiyon, kronik böbrek yetmezliği gibi uzun süreli takip gerektiren durumlarda genel bir bakış sağlayacak olan akış şemalarını kullanmak çok pratik olabilir ve bazı önemli konuların gözden kaçmasını engeller.

/ 35

ak emalar rnek diyabetes mellitus
Akış şemaları (Örnek; Diyabetes Mellitus)
  • Semptomların sıklığı
  • Kilo, ödem, kan basıncı gibi fizyolojik veriler,
  • Kan şekeri, üre gibi laboratuar bulguları,
  • İlaçlar ve ilaç dozları,
  • Diyet ve egzersiz gibi ilaç dışı tedaviler,
  • Hasta uyumu,
  • Hasta eğitimi kaydedilir,

/ 35

elektronik sa l k kayd
Elektronik Sağlık Kaydı
  • Kayıtların bilgisayar ortamına geçirilmesidir.
  • Hangi ortama kaydettiğimizden çok nasıl kaydettiğimiz önemlidir.
  • Avantaj ve dezavantajları var

/ 35

slide31
Özet
  • Kayıt tutmanın ne gibi yararları vardır?

/ 35

slide32
Özet
  • Kaynağa dayalı kayıt tutmak kolaydır, bilgiler çabuk girilebilir ve esnektir
    • Doğru
    • Yanlış

/ 35

slide33
Özet
  • Probleme dayalı kayıtlar sistematiktir ve verilere ulaşmak kolaydır.
    • Doğru
    • Yanlış

/ 35

slide34
Özet
  • Kaynağa dayalı bir tıbbi kayıtta kişisel problem listesi bulunur.
    • Doğru
    • Yanlış

/ 35

slide35
Özet
  • PSOAP formatında tutulması önerilen takip kayıtlarında P, S, O, A ve P nelere karşılık gelmektedir?

/ 35

ad