¿QUÉ ESTÁ PASANDO CON EL SISTEMA DE SALUD?
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¿QUÉ ESTÁ PASANDO CON EL SISTEMA DE SALUD?. ¿QUÉ ESTÁ PASANDO CON EL SISTEMA DE SALUD?. Competencia de la Contraloría General de Medellín.

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¿QUÉ ESTÁ PASANDO CON EL SISTEMA DE SALUD?

Competencia de la Contraloría General de Medellín

El control fiscal es una función pública, la cual vigila la gestión fiscal de la Administración y de los particulares o entidades que manejen fondos o bienes del Estado en todos sus niveles.

Este será ejercido en forma posterior y selectivo por la C.G.R., las Contraloría Departamentales y Municipales, conforme a los procedimientos, sistemas y principios que se establecen en la presente ley.

Art. 4 Ley 42/93

  • Organización del Sistema de Control Fiscal y Financiero


¿QUÉ ESTÁ PASANDO CON EL SISTEMA DE SALUD?

Ley 715/01 “Ley de competencia y recursos”

Art. 89 Seguimiento y Control Fiscal de los recursos del Sistema General de Participaciones (SGP).

El control, seguimiento y verificación del uso legal de los recursos del SGP, es responsabilidad de la Contraloría General de la República. Para tal fin, establecerá en las contralorías territoriales un sistema de vigilancia especial de estos recursos.


¿QUÉ ESTÁ PASANDO CON EL SISTEMA DE SALUD?

Marco de Acción de la Contraloría General de Medellín

Participaciones:

  • Observatorio de la salud (3 C.A.A.F.).

  • (Se participa activamente en las discusiones sobre las responsabilidades de los actores del sistema).

  • Medellín como vamos:

    (Socializando informes de auditoría y boletines de prensa).

  • PGA  Programación de Auditorías sobre manejo de recursos públicos e informes de interés de evaluación en salud.

  • Fortalecimiento Control Fiscal  Contralorías y Supersalud.

  • Sistemas de Atención de Quejas y Reclamos.


¿QUÉ ESTÁ PASANDO CON EL SISTEMA DE SALUD?

Marco de Acción de la Contraloría General de Medellín

Auditorías de Impacto

 Análisis de referencia de pacientes atendidos en la ESE Metrosalud que requirieron atención de otros niveles de atención especializados (2 y 3 nivel).

 Situación de la problemática de los cupos en el régimen subsidiado en la Secretaría de Salud.

…Del acceso a la salud del población pobre y vulnerable de la ciudad, ha venido implementado estrategias para promover la afiliación y carnetización al régimen contributivo y subsidiado y disminuir el número de vinculados, estas estrategias no han sido efectivas, por lo que se hace necesario la implementación de nuevas medidas que permita garantizar que la población pobre se asegure y carnetice, toda vez que es preocupante la falta de ampliación de la cobertura en salud. (devueltos 131.619 cupos por $37.000 millones)


¿QUÉ ESTÁ PASANDO CON EL SISTEMA DE SALUD?

Ejes Temáticos: resultados del proceso auditor

  • Capacidad – Infraestructura – Tecnología.

  • Operación y Funcionamiento del Sistema

  • Reglamentación del Sistema

  • Visión Conceptual de la Salud

  • Comunidad y Salud Entorno Social

  • Flujo de Recursos

  • Estructura, Afiliación y Control del Sistema de Salud


¿QUÉ ESTÁ PASANDO CON EL SISTEMA DE SALUD?

1. Capacidad - Infraestructura - Tecnología

  •  Débiles sistemas de información. (son muchos los beneficiarios)

  • Las bases de datos de usuarios y servicios no son actualizados y no se encuentran debidamente interconectadas.

  • Insuficiencia de la capacidad instalada en la oferta de servicios de algunas áreas médicas o en algunos servicios para apoyo diagnóstico y terapéutico.

  • No existen estudios recientes y completos sobre la demanda y la oferta de servicios médicos generales, especializados y de apoyo.

  • No existen estudios de investigación sobre información de tecnología: capacidad de acuerdo a los recursos disponibles vs tecnología apropiada.

  • Los sistemas de información están desarticulados.

  • ¿Utilizamos o no la tecnología apropiada?


¿QUÉ ESTÁ PASANDO CON EL SISTEMA DE SALUD?

2. Operación y Funcionamiento del Sistema

  •  Inexistencia en la ciudad de una red efectiva de referencia y contra-referencia. (Todo tipo de barreras, racionalización ecca.)

  • Barreras para el acceso a los servicios de salud: desinformación a la comunidad, mecanismos de citación ineficientes, congestión de los servicios de urgencias, inoportunidad en la atención y en la ubicación de pacientes en otros niveles de atención.

  • Falta de integralidad en la prestación de servicios. Red atomizada de atención. La salud se ha enfocado a la asistencia de las enfermedades del cuerpo según su localización, inmersas en unos planes de beneficios que también fragmentan las responsabilidades entre aseguradores y prestadores, siendo en primera instancia el usuario el mayor perjudicado por la inoportunidad en la prestación del servicio, mientras la partes dirimen las divergencias y competencias.


¿QUÉ ESTÁ PASANDO CON EL SISTEMA DE SALUD?

2. Operación y Funcionamiento del Sistema

  •  Los profesionales de la salud están por fuera de las decisiones técnico-administrativas relacionadas con el sistema de salud.

  • Tramitología y falta de claridad sobre los estándares para la afiliación de los usuarios. Existe actualmente una limitante geográfica, circunscrita al municipio en que se afilia, lo que ha traído inequidad en la atención, dificultades para el traslado y acceso a los servicios de salud.

  • Medellín es sitio de referencia para la atención de usuarios no solo del municipio y el depto., sino de muchas áreas del territorio nacional; y se proyecta como un centro de atención internacional (CLUSTERS: sin camas y especialistas).

  • El flujo para el traslado de beneficiarios en salud entre los diferentes regímenes, es lento e ineficiente.

  • Faltan sistemas de contratación ágiles y oportunos que le permitan a los usuarios contar con una red oportuna y continua de servicios.


¿QUÉ ESTÁ PASANDO CON EL SISTEMA DE SALUD?

2. Operación y Funcionamiento del Sistema

  • Existen muchas muertes evitables que se producen en los servicios de urgencia del primer nivel de atención falta de una red oportuna y efectiva para el acceso a otros niveles de atención de mayor especialidad.

  • En informe especial realizado por la C.G.M. a finales del año 2008, se encontró que mensualmente mueren aproximadamente 28 pacientes en la red de urgencias de la ESE Metrosalud durante el proceso de referencia, sin lograr la ubicación del paciente en el servicio o nivel médico correspondiente. También reportó el informe que existe demanda no atendida, generada por déficit en la capacidad instalada en la red de hospitales públicos y privados de la ciudad en algunos servicios como: UCI y especiales, medicina interna principalmente en las especialidades de cardiología, nefrología y neumología, así mismo, las áreas de cirugía general, neurología y neurocirugía.


¿QUÉ ESTÁ PASANDO CON EL SISTEMA DE SALUD?

2. Operación y Funcionamiento del Sistema

  • El tiempo de espera en la referencia de los pacientes se constituye en un factor prioritario de intervención, dado que la mayoría de los usuarios atendidos en los servicios de urgencias que requieren atención especializada, se encuentra clasificados en prioridad media o alta, es decir, por su estado crítico deben ser ubicados en menos de 6 horas en el nivel requerido, y muchos de ellos antes de tres horas. Cuando el servicio no se brinda de manera oportuna e integral puede conducir a complicaciones mayores o pérdida de la vida.

  • No existen redes para la atención de urgencias organizadas ni efectivas.

  • Existen desarticulaciones entre Aseguradores y Prestadores: la prestación de los servicios de salud se ha vuelto primordialmente en un mercado de competencia económica.


¿QUÉ ESTÁ PASANDO CON EL SISTEMA DE SALUD?

3. Reglamentación del Sistema

  •  Inseguridad Jurídica en salud y densidad normativa

  • Dilución de competencias entre los E.T. y entre los actores del Sistema frente a la prestación y responsabilidad en salud.

  • Separación e ineficiencia de la vigilancia y control de la salud, ámbitos de control diluidos en sus alcances y competencias, e ineficiencias de los sistemas sancionatorios de las autoridades, órganos y sistemas de vigilancia.

  • El acceso a la salud puede verse obstaculizado por la aplicación de algunas normas que orientan la prestación de ciertos servicios, mediante la jerarquización de la salud por niveles de atención, no rescatando en muchas oportunidades la capacidad resolutiva del médico general, frente a la mayoría de patologías descritas en los perfiles. (El médico, “ni siquiera puede curar una jarretera”)


¿QUÉ ESTÁ PASANDO CON EL SISTEMA DE SALUD?

3. Reglamentación del Sistema

  • El incremento de las tutelas en salud, es una señal de alerta frente a la falta de garantía de la sentencia T-760 de 2008 ¿y que implicaciones tendría para el funcionamiento del sistema? Judicialización de la salud.

  • La tutela es un mecanismo importante para la defensa de los derechos individuales más no colectivos y existen situaciones de amenaza o violación del derecho a la vida que afectan de manera colectiva el bienestar de toda la población.

  • La Sentencia T-760 de 2008, obliga a la protección inmediata de algunos grupos vulnerables y a afrontar el reto para la equiparación de planes de beneficios del régimen subsidiado y contributivo.


¿QUÉ ESTÁ PASANDO CON EL SISTEMA DE SALUD?

4. Visión Conceptual de la Salud

  •  Para algunos la salud es un negocio que se antepone al derecho a la vida, a la salud y a la integridad personal. (100 MAS GRANDES EN COL. 5 EPS, CON 14 AÑOS)

  • Se ha caracterizado la salud como un derecho fundamental, cuando está en conexidad con la vida, interpretación que en muchas oportunidades queda a la interpretación de los jueces.

  • El derecho a la salud no es absoluto, pero si lo es en muchos casos, como por ejemplo en la atención de urgencias.

  • El modelo de prestación de servicios, está fundamentado en la atención principalmente por especialistas y el enfoque de atención primaria en salud se ha dejado en su mayoría a la responsabilidad del Estado. Modelo basado en la atención de la enfermedad y no en Py P. (El negocio esta aquí).


¿QUÉ ESTÁ PASANDO CON EL SISTEMA DE SALUD?

4. Visión Conceptual de la Salud

  • ¿Cuál sería el alcance de la creación de comisiones para garantizar el cumplimiento de los derechos en salud y/o la violación o amenaza por el derecho a la vida, pero también es una señal que debe advertir el incremento inusitado de los gastos en salud?

  • ¿Existen dilemas éticos de los profesionales de la salud para el control del gasto? (Ej: Determinado número de exámenes por mes).


¿QUÉ ESTÁ PASANDO CON EL SISTEMA DE SALUD?

5. Comunidad y Salud

  •  Existe inadecuada utilización de los servicios de salud por parte de algunos usuarios. (“A mi que me sacan tanto….tengo que consultar…. Y si no me mandan medicamentos el MD no sirve).

  • Problemáticas externas: sociales, económicas, geográficas, políticas, y culturales, están generando carga de enfermedad altamente costosa y están produciendo un incremento exagerado en la demanda de algunos servicios.

  • El Incremento de los niveles de accidentalidad, de violencia, de complicaciones cardiovasculares y respiratorios, han desbordado la prestación de los servicios de urgencias, de hospitalización y de unidades de cuidados intensivos, situación que amerita la intervención con políticas públicas e intersectoriales.


¿QUÉ ESTÁ PASANDO CON EL SISTEMA DE SALUD?

5. Comunidad y Salud

  •  Existe inadecuada utilización de los servicios de salud por parte de algunos usuarios. (“A mi que me sacan tanto….tengo que consultar…. Y si no me mandan medicamentos el MD no sirve)

  • Problemáticas externas: sociales, económicas, geográficas, políticas, y culturales, están generando carga de enfermedad altamente costosa y están produciendo un incremento exagerado en la demanda de algunos servicios.

  • El Incremento de los niveles de accidentalidad, de violencia, de complicaciones cardiovasculares y respiratorios, han desbordado la prestación de los servicios de urgencias, de hospitalización y de unidades de cuidados intensivos, situación que amerita la intervención con políticas públicas e intersectoriales.


¿QUÉ ESTÁ PASANDO CON EL SISTEMA DE SALUD?

5. Comunidad y Salud

  • Existe o no claridad de las funciones, roles y controles que ejercen o deben ejercer las veedurías en salud, las ligas de usuarios, los comités técnico-científicos, todos ellos en última instancia orientados a la protección de los derechos de los usuarios y las obligaciones del prestador o asegurador. (Control social).

  • El desempleo, sub-empleo y el empleo informal en los estratos socioeconómicos 3 y 4 son problemáticas crecientes en la ciudad; muchos de los afectados con tales situaciones, no tienen capacidad de pago para afiliarse al sistema de seguridad social y están por fuera de los subsidios estatales. (“Población Sanduche”)


¿QUÉ ESTÁ PASANDO CON EL SISTEMA DE SALUD?

6. Flujo de Recursos

  •  Las carteras morosas y la situación económico-financiero de algunas IPS y EPS son aspectos negativos que se trasladan a los usuarios, convirtiéndose la afiliación de los usuarios, en un factor discriminatorio para la atención, por el rechazo que hacen algunas IPS especializadas.

  • Los costos de prestación de servicios de salud se han incrementado, se desconoce si se está o no haciendo una utilización de tecnología apropiada.

  • El consumo de la cuarta parte del presupuesto de los recursos en salud, como consecuencia de la atención de víctimas por los accidentes de tránsito. La anterior amerita un enfoque preventivo y una atención prioritaria interinstitucional y transdisciplinaria.

  • Deficiencia y lentitud en el flujo de recursos y recobros.

  • No se evalúan, ni se miden los costos generados por la ineficiencia e inoportunidad en la atención.


¿QUÉ ESTÁ PASANDO CON EL SISTEMA DE SALUD?

6. Flujo de Recursos

  •  No se evalúan, ni se miden los costos generados por la ineficiencia e inoportunidad en la atención.

  • Se desconoce la realidad económica relacionada con la suficiencia o no de los recursos de inversión necesarios para la salud. ¿La UPC es suficiente o no?

  • Los costos de salud se han incrementado.

  • Los recobros por servicios no POS tutelados y fallados a favor de los usuarios tienen dificultades serias para el pago, por deficiencia en la oportunidad de la auditoría y por una supuesta falta de disponibilidad de los recursos de caja.

  • La IPS y ESES tienen carteras acumuladas de vigencias anteriores, donde los deudores morosos principales son los entes territoriales.


¿QUÉ ESTÁ PASANDO CON EL SISTEMA DE SALUD?

6. Flujo de Recursos

  •  Existen múltiples causas de los “parqueos de los recursos”, en las diferentes instancias. (Jineteo, Gestión)

  • El gasto en salud no se controla eficientemente, entre otras razones, por el difícil manejo y control para la regulación de insumos y medicamentos. (Más costosos de América Latina)

  • El giro de los recursos para la salud se redujo 4 puntos entre 1999 al 2007, así, el porcentaje de ingresos corrientes de la Nación pasó del 10 al 6%.

  • El gasto público en salud descentralizado se redujo a menos del 1% del PIB.

  • Se presenta ocultamiento de información y evasión de responsabilidades.


¿QUÉ ESTÁ PASANDO CON EL SISTEMA DE SALUD?

6. Flujo de Recursos

  •  ¿Se han controlado al máximo las pérdidas por evasión y elusión?, ¿se han reducido al máximo los costos de transacción?

  • La no afiliación de los trabajadores de algunos sectores como: la construcción, el agro y la hotelería, se constituye en subsidio para dicho sector, pero a su vez es carga para el Estado.

  • ¿Existe desviación de recursos?, mal uso de los mismos? ¿Utilidades económica exageradas de algunas EPS? Existen actores privados delegados en el mercado de la salud, manejando recursos y fondos públicos, en los cuales no se ejerce el control fiscal de los recursos.


¿QUÉ ESTÁ PASANDO CON EL SISTEMA DE SALUD?

7. Estructura Afiliación y Control del Sistema de Salud

  •  El control de la salud es un problema estructural o funcional.

  • No existen mecanismos adecuados de comunicación en el marco de los derechos.

  • Los procedimientos de auditoría son ineficientes e ineficaces, pero algo anda mal. El sistema no fue pensado para el recobro.

  • Democracia no es la exclusión de minorías, así se sustente en la racionalidad económica.

  • La justicia imparcial requiere: Publicidad, Relevancia, Apelación y Regulación. Igualmente, los desafíos del nuevo modelo de salud, se orientan hacia el equilibrio entre la ética de la beneficencia y la justicia redistributiva como principios de la Equidad.


¿QUÉ ESTÁ PASANDO CON EL SISTEMA DE SALUD?

7. Estructura Afiliación y Control del Sistema de Salud

  •  Las demandas en salud van en incremento progresivo, no son infinitas, pero desbordan los presupuestos de la salud. (24 millones de subsidiado por 18 del contributivo: Problemas de diseño: de todo y para todos).Densidad 1.8 cotizantes y 2.34 beneficiarios.

  • El sistema de I.V.C. Social, Político e Institucional en Colombia es disperso e inefectivo.

  • La tendencia relacionada con el número de cupos disponibles y los cupos utilizados por el régimen subsidiado en Medellín, es decreciente, lo que significa, que los programas de afiliación no han sido suficientemente efectivos, la comunidad no ha respondido adecuadamente a las campañas adelantadas por la administración municipal para lograr la cobertura universal. Adicionalmente existen muchas barreras en el proceso de focalización de la población más pobre y vulnerable del municipio.


¿QUÉ ESTÁ PASANDO CON EL SISTEMA DE SALUD?

Fortalecimiento del Control en salud

Convenio cooperación interinstitucional, contralorías territoriales y Supersalud (firmado 29/01/2010)

OBJETO: Coadyuvar en la defensa del S.S.S. en salud, dentro del ámbito de sus competencias que ejercen las contralorías.

Realizar control y seguimiento más efectivo a todo el sector en territorio nacional, atendiendo las políticas, lineamientos y directrices establecidas en la C.P. y a la ley, mediante el trabajo conjunto de las partes, para asegurar el buen uso de los recursos públicos.


¿QUÉ ESTÁ PASANDO CON EL SISTEMA DE SALUD?

Fortalecimiento del Control en salud

  • Aprovechar las nuevas herramientas para la Supersalud, en el fortalecimiento de la gestión de I.V.C. (nuevos decretos y ley 1122/07).

  • Se dotó de instrumentos donde además de disciplinarios puede establecer acciones penales (D. 126), para sancionar por:

  • Malos manejos en recursos públicos

  • Especulación

  • Fraude

  • Falsificación de medicamentos.


¿QUÉ ESTÁ PASANDO CON EL SISTEMA DE SALUD?

Fortalecimiento del Control en salud

  • *Hasta omisión en los servicios de urgencias que ocasionan los paseos de la muerte.

  • Contralorías y Supersalud vigilarán:

  • Ejecución de recursos de P. y P. en salud pública y plan de atención básica.

  • Hacer audiencias comunitarias, para resolver inquietudes a la comunidad.

  • Colaborar en el desarrollo de un sistema de información único del sector, para identificar situaciones de evasión, elusión y riesgo financiero del sector salud y articular las actuaciones a que haya lugar con las demás entidades de control acorde con sus competencias.


¿QUÉ ESTÁ PASANDO CON EL SISTEMA DE SALUD?

Fortalecimiento del Control en salud

  • Cruces de información, respecto a la rendición de cuentas que ambos organismos realizan periódicamente a los sujetos de control para identificar incongruencias en dichos informes y así verificar la veracidad de la información.


¡Muchas

Gracias!


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