Manejo contemporaneo de la falla cardiaca
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Manejo contemporaneo de la Falla Cardiaca. VIII CONGRESO DE MEDICINA CONTEMPORANEO Dr. Elias Maria Amastha Cardiologo Cardiolab. Barranquilla, Septiembre 5 de 2009. Falla cardiaca es uno de los mayores y crecientes problemas de salud publica en U.S.

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Manejo contemporaneo de la Falla Cardiaca

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Presentation Transcript


Manejo contemporaneo de la falla cardiaca

Manejo contemporaneo de la Falla Cardiaca

VIII CONGRESO DE MEDICINA CONTEMPORANEO

Dr. Elias Maria Amastha

Cardiologo

Cardiolab

Barranquilla, Septiembre 5 de 2009


Manejo contemporaneo de la falla cardiaca

Falla cardiaca es uno de los mayores y crecientes problemas de salud publica en U.S.

  • Aproximadamente 5 millones de personas en U.S. tienen falla cardiaca

  • Mas de 550,000 personas son diagnosticadas cada año con falla cardiaca .

  • La Falla cardiaca es la principal razon para 12 a 15 millones de consultas medicas y 6.5 millones de dias de hospitalizacion cada año en U.S.

  • En el 2001, casi 53,000 pacientes murieron de falla cardiaca como causa primaria.


Manejo contemporaneo de la falla cardiaca

La Falla cardiaca es primariamente una condicion del Anciano

  • La Incidencia de Falla cardiaca se acerca a 10 por 1000 en poblacion mayor de 65 años

    * Mas Dolares son gastados para el diagnostico y tratamiento de la falla cardiaca que para cualquier otro diagnostico en el Medicare en U.S.


Manejo contemporaneo de la falla cardiaca

Enfoque de las Guias

El Documento se enfoca en:

  • Prevencion de la Falla Cardiaca

  • Diagnostico y manejo de la falla cardiaca cronica del adulto.


Manejo contemporaneo de la falla cardiaca

Definicion de Falla cardiaca (FC)

  • La Falla Cardiaca es un sindrome clinico complejo que puede resultar de cualquier desorden cardiaco estructural o funcional que altera la habilidad del ventriculo a llenarse con o eyectar sangre.


Manejo contemporaneo de la falla cardiaca

Causas de FC en el Mundo Occidental

  • Las causas para la mayor proporcion de los casos son:

  • Enfermedad Coronaria

  • Hipertension

  • Cardiomiopatia Dilatada


Manejo contemporaneo de la falla cardiaca

Etapas de la Falla Cardiaca

A Riesgo para falla Cardiaca:

ETAPA AAlto riesgo para desarrollar FC

  • ETAPA B Disfuncion ventricular Asintomatica

  • Falla Cardiaca:

  • ETAPA C FC Pasado o presente

  • ETAPA D FC terminal


Manejo contemporaneo de la falla cardiaca

CLASIFICACIÓN ACTUAL DE FALLA CARDIACA

A

B

C

D

Factores de riesgo falla cardiaca

Falla cardiaca pasada o presente + disfunción v. izquierda

Disfunción VI asintomático o HVI

o Enfermedad Valvular

Falla cardiaca refractaria

TRC-CDI

Soporte mecánico

Infusión continua

Cirugia de FC

Trasplante


Manejo contemporaneo de la falla cardiaca

Etapas de Falla Cardiaca

  • Diseñadas a enfatizar la potenicial posibilidad de prevencion de la Falla Cardiaca

  • Diseñada a reconocer la naturaleza progresiva de la Disfuncion Ventricular


Manejo contemporaneo de la falla cardiaca

CLASIFICACIÓN ACTUAL DE FALLA CARDIACA

Fase Prevención Fase Tratamiento

A

B

C

D

Factores de riesgo falla cardiaca

Falla cardiaca pasada o presente + disfunción v. izquierda

Disfunción VI asintomático o HVI

o Enfermedad Valvular

Falla cardiaca refractaria

TRC-CDI

Soporte mecánico

Infusión continua

Cirugía de FC

Trasplante


Manejo contemporaneo de la falla cardiaca

Etapas en Falla cardiaca

  • COMPLEMENTAN, PERO NO REMPLAZAN

  • LA CLASE FUNCIONAL DE LA NYHA

  • La Clase NYHA se modifica hacia adelante o atras en pacientes individuales(en respuesta al tratamiento y/o progresion de la enfermedad)

  • Las Etapas Progresan enunadireccion debido a la remodelacion cardiaca y no reversan.


Manejo contemporaneo de la falla cardiaca

Etapa A

Pacientes de alto riesgo

para el desarrollo de Falla Cardiaca


Manejo contemporaneo de la falla cardiaca

ESTADO A

Falla Cardiaca

Dislipidemia

Tabaquismo

Alcohol – drogas ilícitas

Enfermedad coronaria

Taquiarritmias Hipertensión arterial

supraventriculares

Diabetes Mellitus

Enfermedad vascular aterosclerótica

Enfermedad tiroidea

Historia familiar de cardiomiopatía

Drogas cardiotóxicas (quimioterapia, tto SIDA etc).

Enfermedad de Chagas


Manejo contemporaneo de la falla cardiaca

ENFOQUE TERAPEUTICO (Etapa de Prevención)

ETAPA A

(Alto riesgo Falla Cardiaca)

Taqu.

Supraventr.

Control

F.C.

I B

Enf.

Tiroidea

Control

Tto.

I C

Evaluación

Periódica

FC

I C

Dislipidemia

Control guias NCEP-III

I B

IECAS/BRA-II

HTA

Control

Guias

VII-C

I A

Cigarrillo

Alcohol

Drogas

Evitar

IC

Enf vascular

aterosclerótica

DM

HTA

+

F. Riesgo

IB

JACC 2005


Manejo contemporaneo de la falla cardiaca

FACTORES DE RIESGO PARA DESARROLLAR FALLA CARDIACA

Enfermedad coronaria

Hipertensión arterial

Pte con HTA y sufre IAM

Diabetes e HVI x EKG riesgo de falla cardiaca 2 a 3 veces.

Diabetes

Enfermedad valvular riesgo falla cardiaca 2 a 2.5 veces.

Coexisten hasta 40%

Riesgo falla cardiaca 6 veces y Enf valvular riesgo 2 veces más

  • Doble riesgo falla cardiaca en mujeres que hombres.

  • > riesgo a más pobre control glicémico

    > riesgo con microalbuminuria asociada

  • > riesgo con intolerancia a glucosa


Manejo contemporaneo de la falla cardiaca

FACTORES DE RIESGO PARA DESARROLLAR FALLA CARDIACA

Capacidad vital forzada disminuida riesgo hombres 1.8 y mujeres 2.3 veces de falla cardiaca.

Dislipidemia Relación Col total /HDL

Obesidad riesgo falla cardiaca directa o indirectamente


Factores de riesgo para f cardiaca

1

2

4

6

8

10

Factores de riesgo para F.Cardiaca

Levy D et al. JAMA. 1996;275:1557-1562.


Manejo contemporaneo de la falla cardiaca

FACTORES DE RIESGO ADICIONALES DE FALLA CARDIACA

Tabaquismo

Inactividad física

< grado de educación

NHANES III

Fibrilación auricular

Inflamación sistémica

( PCR)

CARDIOVASCULAR HEALTH STUDY

Dosis bajas Protector (NHANES III)

Dosis altas cardiomiopatía y Falla C.

ALCOHOL CONTROVERSIAL


Jnc vii beneficios de disminucion de ta

JNC VII: Beneficios de disminucion de TA

Porcentaje de Reduccion

Incidencia de ACV 35-40%

Infarto de Miocardio 20-25%

Falla Cardiaca50%


La mejor forma de tratar la falla cardiaca es prevenirla

La Mejor Forma de tratar la Falla Cardiaca es :“PREVENIRLA”


El progresivo desarrollo de la enfermedad cardiovascular

Factores de Riesgo

Disfuncion Endotelial

Aterosclerosis

Enfermedad Coronaria

Isquemia Miocardica

Trombosis Coronaria

Infarto de Miocardio

Arritmia & Perdida Musculo

Remodelacion

Dilatacion Ventricular

Falla Cardiaca Congestiva

Enf Cardiaca Terminal

El Progresivo desarrollo de la Enfermedad Cardiovascular

HIPERTENSION ARTERIAL


Curso de la enfermedad hipertension arterial a la falla cardiaca

Curso de la Enfermedad: Hipertension Arterial a la Falla Cardiaca

Normotenso

Alto

Presion Arterial Elevada

HVI

Disfuncion Ventricular Izquierda

Estado de Salud/QOL

Falla Cardiaca

Muerte

Bajo

Tiempo (Años)


Manejo contemporaneo de la falla cardiaca

Terapia para Etapa A

Terapia Consistente

con las guias Actuales

  • En pacientes de alto riesgo de desarrollar FC,

  • La hipertension arterial sistolica y diastolica deberia

  • ser controlada de acuerdo con las guias actuales.

  • En pacientes de alto riesgo de desarrollar FC, desordenes

  • lipidicos deberian ser tratados de acuerdo a las

  • guias actuales.


Efecto de la simvastatina en la falla cardiaca analisis de subgrupo del estudio 4s

Efecto de la Simvastatina en la Falla CardiacaAnalisis de Subgrupo del estudio 4S

15

10.3%

Simvastatina

10

8.3%

Pacientes con Falla Cardiaca (%)

5

0

Simvastatina

Placebo

Journal of Cardiac Failure. 1997;3:249-254.


Manejo contemporaneo de la falla cardiaca

Terapia para Etapa A

Terapias Consistentes

con las guias Actuales

  • En pacientes de alto riesgo de desarrollar FC,

  • La hipertension arterial sistolica y diastolica deberia

  • ser controlada de acuerdo con las guias actuales.

  • En pacientes de alto riesgo de desarrollar

  • FC, desordenes lipidicos deberian ser tratados

  • de acuerdo a las guias actuales.


Manejo contemporaneo de la falla cardiaca

ESTADIO A

(Prevención Progresión Falla Cardiaca)

IECAS

HOPE

Falla Cardiaca

23%

No Diabéticos

Diabéticos

Lancet 2000; 355 : 253


Manejo contemporaneo de la falla cardiaca

ESTADIO A

(Prevención Progresión Falla Cardiaca)

BRA II

RENAAL

(Losartán)

LIFE

(Losartán)

32%FC

(P= 0.005)

Hospitalización

por FC

41%

(p=0.013)


Manejo contemporaneo de la falla cardiaca

Terapia en Etapa A

  • En Pacientes de alto riesgo de falla cardiaca, quienes

  • tengan conocida enfermedad aterosclerotica deberian

  • seguirse las indicaciones de las guias para prevencion

  • secundaria.

  • Para pacientes con Diabetes quienes son de alto

  • riesgo para el desarrollo de falla cardiaca la glicemia

  • deberia ser controlada de acuerdo con las guias.


Manejo contemporaneo de la falla cardiaca

IECAs / BRA II

Hipertensión

+

Otros Factores

De Riesgo

Enfermedad

Aterosclerotica

S. Metabólico

Diabetes Mellitus

FALLA CARDIACA

JACC 2005


El sindrome metabolico

EL SINDROME METABOLICO

El Sindrome Metabolico


Manejo contemporaneo de la falla cardiaca

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III

III

III

III

I

I

I

A

Terapia Etapa A

IECAs

  • Pueden ser utiles en prevenir falla cardiaca en

  • pacientes de alto riesgo de desarrollar falla

  • cardiaca quienes tengan una historia de:

  • Enfermedad vascular aterosclerotica, Diabetes o

  • Hipertension con otros factores de riesgo

  • cardiovascular asociados.


Manejo contemporaneo de la falla cardiaca

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III

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C

Terapia etapa A

BRA-II

  • Pueden ser utiles en prevenir falla cardiaca en pacientes

  • de alto riesgo de desarrollar falla cardiaca quienes

  • tengan una historia de:

  • Enfermedad vascular aterosclerotica, Diabetes o

  • Hipertension con otros factores de riesgo cardiovascular

  • asociados.


Diabetes e inicio de falla cardiaca impacto del control glicemico en el riesgo

N=48,858

9.2

10

P<0.001

8.3

8

6.3

5.8

6

FC Frecuenc /Año por 1000

4.2

4

2

0

<7

7-8

8-9

9-10

>10

Hemoglobina A1c (%)

Diabetes e Inicio de Falla Cardiaca:Impacto del control glicemico en el riesgo

Iribarren C et al. Circulation 2001;103:2668-2673.

FC= Falla Cardiaca


Framingham heart study seguimiento a 30 a os de eventos cardiovasculares en pacientes con diabetes

Edades 35-64

10

M

F

8

6

Risk Ratio

4

2

0

Enf CV Total

Enf Coronaria

Falla Cardiaca

Claudicacion

Intermitente

ACV

Framingham Heart Study Seguimiento a 30 años de eventos Cardiovasculares en pacientes con Diabetes

P<0.001 for all values. Wilson PWF, Kannel WB. In: Ruderman N et al, eds. Hyperglycemia, Diabetes and Vascular Disease. 1992.


Falla cardiaca

5

p=0.016

Hazard ratio

1

16% disminucion por 1% de disminucion en HbA1c

0

.

5

0

5

6

7

8

9

1

0

1

1

Promedio de HbA1c

Falla Cardiaca

UKPDS 35. BMJ 2000; 321: 405-12


Manejo contemporaneo de la falla cardiaca

Terapia en Etapa A

  • En Pacientes de alto riesgo de falla cardiaca, quienes

  • tengan conocida enfermedad aterosclerotica deberian

  • seguirse las indicaciones de las guias para prevencion

  • secundaria.

  • Para pacientes con Diabetes quienes son de alto

  • riesgo para el desarrollo de falla cardiaca la glicemia

  • deberia ser controlada de acuerdo con las guias.


Manejo contemporaneo de la falla cardiaca

Falla Cardiaca

Estadio B

Con base en las Guías Colombianas para

Falla cardiaca Crónica del Adulto 2007


Manejo contemporaneo de la falla cardiaca

Cómo se define el Estadio B ?

  • Enfermedad cardiaca estructural sin signos ni síntomas de falla cardiaca

    ACC/AHA 2005


Manejo contemporaneo de la falla cardiaca

Condiciones clínicas consideradas Estadio B

  • Post – infarto de miocardio

  • Disfunción ventricular Asintomatica.

  • Hipertrofia ventricular

  • Enfermedad valvular Asintomática


Manejo contemporaneo de la falla cardiaca

Cuales serian las estrategias de tratamiento farmacológico para las anteriores condiciones?

Post Infarto de Miocardio

1.Reperfusion y Antiremodelacion.

2. Antiplaquetarios ( ASA + Clopidogrel)

3. Anticoagulación

4. Nitratos

5. Betabloqueadores + IECAs o BRA-II.

6. Hipolipemiantes.


Manejo contemporaneo de la falla cardiaca

Cómo podemos prevenir nuevos eventos cardiovasculares ?

Estrategia de reperfusión

- Trombolisis

- Angioplastia

IECAS o BRA II + b- Bloqueadores (IA).

Re infarto y muerte


Manejo contemporaneo de la falla cardiaca

Recomendaciones en nuestro paciente (ESTADIO B)

IECAS y B- bloqueadores deberían ser usados en todos los pacientes con reciente o remota historia de infarto independiente de la fracción de eyección o la presencia de falla cardiaca. (IA).

BRA II debería ser administrado en post IAM sin falla cardiaca si hay intolerancia a los IECAs (IB).

Guías Colombianas 2007


Manejo contemporaneo de la falla cardiaca

Cuando Indicar bloqueadores de Aldosterona en Estadio B (post infarto miocardio)

  • Post IAM + Diabetes + FE < 40% con o sin síntomas o signos de falla cardiaca

    (Ephesus Study)

    NEJM 2003


Manejo contemporaneo de la falla cardiaca

Terapia farmacologica etapa B

  • Recomendaciones:

  • Medidas generales como etapa A

  • Farmacos para todos los pacientes

    • IECAs o BRA-II

    • Beta-Bloqueadores

  • CDI en pacientes seleccionados

  • Revascularizacion miocardica en pacientes indicados

  • Reemplazo valvular o reparo en pacientes indicados


Manejo contemporaneo de la falla cardiaca

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I

I

B

Etapa B terapia

Inhibidores de la enzima convertidora

De angiotensina II (IECA)

  • Beta-bloqueadores e IECAs deberian ser usados en todo paciente con reciente o pasada historia de IM independiente de la fraccion de eyeccion o signos de falla cardiaca.

  • IECAs deberian ser usados en pacientes con FE disminuida incluso si ellos no han tenido IM.

  • IECAs o BRA-II pueden ser beneficos en pacientes con HTA e HVI y no sintomas de falla cardiaca.


Manejo contemporaneo de la falla cardiaca

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B

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III

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I

I

I

C

Etapa B terapia

Bloqueadores de receptores de

Angiotensina II (BRA-II)

  • Un BRA-II deberia ser administrado en post IAM, sin falla cardiaca quienes son intolerantes a IECAs.

  • Y tiene baja fraccion de eyeccion.

  • IECAs o BRA-II pueden ser beneficos en pacientes con HTA e HVI y sin sintomas de falla cardiaca.

  • BRA-II pueden ser beneficos en pacientes con baja fraccion de eyeccion y sin sintomas de falla cardiaca, quienes son intolerantes a IECAs.


Manejo contemporaneo de la falla cardiaca

Etapa B terapia

Beta-Bloqueadores

  • Beta-bloqueadores e IECAs deberian ser usados en todos los pacientes con reciente o pasada historia de IM independiente de la fraccion de eyeccion o presencia de falla cardiaca.

  • Beta-bloqueadores estan indicados en todos los pacientes sin historia de IM quienes tengan fraccion de eyeccion disminuida y no sintomas de falla cardiaca.


Manejo contemporaneo de la falla cardiaca

CUALES SON LAS METAS DE PACIENTES ESTADIO B ?

ESTADIO B

TA

LÍPIDOS

Rehabilitación cardiaca

Medicación

Antiagregación

IECA o BRA II

b- Bloqueadores

Bloqueador Aldosterona

HDL > 40

LDL < 100

70 mg %

TG - < 150 mg%

< 130 /80

Ejercicio Regular

Medicación

IECA – BRA II

+

b- Bloqueadores

Estatinas


Manejo contemporaneo de la falla cardiaca

Como quedan las indicaciones para otras condiciones en Estadio B

b – bloqueadores están indicados en todos los pacientes sin historia de I. Miocardio (IAM) quienes tengan FE disminuida sin síntomas de falla cardiaca ( I – C ).

IECAS están indicados en pctes con mala FE, sin historia de IAM y no síntomas de falla cardiaca ( I – C ).

IECA o BRA II son benéficos en pacientes con HTA + HVI y sin síntomas de falla cardiaca ( IIA – C ).

Cambio valvular o reparación en pacientes con daño valvular sin síntomas e indicación quirúrgica de acuerdo a las guías ( IB).Guías Colombianas 2007


Manejo contemporaneo de la falla cardiaca

Efecto de los Fármacos anti-HTA en Regresión de HVI

Diur

B-Bloq.

ARA II

IECA

BCC

0

-5

Cambio IMVI (%)

6% (3-8)

-10

8% (5-10)

10%

(8-12)

11%

(9-13)

-15

P = 0,01

13%

(8-18)

-20

p = 0,04

valores medios

(IC 95%)

Klingbeil. Am J Med 2003;115;41-46


Manejo contemporaneo de la falla cardiaca

Sintesis tratamiento farmacológico

Estadio B

ESTADIO B

  • Recomendaciones Estadio A

  • IECAS o BRA II

  • B- Bloqueadores

  • Bloqueadores de receptores de Aldosterona (casos seleccionados)


Manejo contemporaneo de la falla cardiaca

Falla cardiaca Estadio C y D


Manejo contemporaneo de la falla cardiaca

Clasificación de Falla Cardiaca

ESTADIO C:

  • Pacientes con historia o en presencia de signos y/o sintomas de Falla Cardiaca con enfermedad cardiaca estructural subyacente y podrían requerir intervenciones especializadas.


Manejo contemporaneo de la falla cardiaca

Condiciones en Estadio C

ESTADIO C :

  • Disnea – Fatiga – S3 – Hepatomegalia - Edema – Miembros inferiores o asintomáticos con historia de clínica de Falla Cardiaca.


Manejo contemporaneo de la falla cardiaca

Clasificación de Falla Cardiaca

ESTADIO D:

  • Avanzada enfermedad estructural y marcados sintomas de falla cardiaca en reposo a pesar de terapia médica máxima y que requieren intervenciones especializadas.


Manejo contemporaneo de la falla cardiaca

Intervenciones Especializadas

ESTADIO C y D:

Terapia de resincronización cardiaca y/o cardiodesfibrilador implantable.

Aparatos de asistencia ventricular.

Cirugía para Falla cardiaca.

Infusión inotrópica continua.

Trasplante cardiaco.

Cuidados paliativos en casa.


Manejo contemporaneo de la falla cardiaca

ENFOQUE TERAPEUTICO Etapa B

ETAPA C

Disfunción Ventricular sintomática

Digitálicos

Mejoría síntomas Falla Cardíaca

b – bloqueadores

Estables o mínimo retención líquidos

Retiro medicamentoadverso para Falla Cardíaca

AINES

Antiarrítmicos

Anticálcicos

Diuréticos

Volumen

IECA

Todos

( I A )

( I A )

( I A )

( I A )

( I B )

Medidas Clase I

Para etapas A - B

JACC 38;2108 – 13 ; 2001


Manejo contemporaneo de la falla cardiaca

ENFOQUE TERAPEUTICO Etapa C

ETAPA C

Disfunción Ventricular sintomática

Bloq Ag II

ARA

Si contraindica

IECA

Espironolactone

Falla Cardíaca

III – IV

Eplerenone

Clase I y II

EPHESUS

Ejercicio

II A

( IIB )

( I I A)

JACC 38;2108 – 13 ; 2001

Eur Heart J 2001 ; 22 : 1545 - 1546


Manejo contemporaneo de la falla cardiaca

Mejoría de la Supervivencia en ICCMortalidad a 1 año

SOLVD-T (1991)

RRR 21%

CIBIS-2 (1999)

RRR 33%

CHARM-Añadido (2003)(Subgrupo  bloq)

RRR 30%

20

15

10

%

5

0

Diur Digox

Diur Digox

IECA

Diur DigoxIECA

-bloq

Diur Digox

IECA

- bloq

ARA II

Diur Digox

IECA

- bloq

Diur Digox

IECA


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