ATEROSKLERÓZA
This presentation is the property of its rightful owner.
Sponsored Links
1 / 63

ATEROSKLERÓZA PowerPoint PPT Presentation


  • 71 Views
  • Uploaded on
  • Presentation posted in: General

ATEROSKLERÓZA. Pracovní podklady z přednášky pro 3. ročník prosinec 2001. Cévní stěna Endotel Hlavní funkce : * řízená permeabilita (vč. prostupu buněk) * regulace průchodnosti cév – vazodilatace, vazokonstrikce * integrita cévy Funkční endotel :

Download Presentation

ATEROSKLERÓZA

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation

Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author.While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server.


- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Presentation Transcript


Ateroskler za

ATEROSKLERÓZA

Pracovní podklady z přednášky pro 3. ročník

prosinec 2001


Ateroskler za

Cévní stěna

Endotel

Hlavní funkce:

* řízená permeabilita (vč. prostupu buněk)

* regulace průchodnosti cév – vazodilatace, vazokonstrikce

* integrita cévy

Funkční endotel:

VD: oxid dusnatý – NO (EDRF), prostacyklin (PGI2)

VK: endotelin, angiotenzin II

zabraňuje adhezi a agregaci trombocytů, leukocytů

regulace fibrinolýzy: tPA + PAI-1


Ateroskler za

Aktivace endotelu – endoteliální dysfunkce:

postižení endotelu se vznikem nerovnováhy ve vazoaktivních a koagulačních/fibrinolytických mechanismech a zvýšenou propustností endotelu

* vazokonstrikční charakter

* inhibice fibrinolýzy

* adheze leukocytů

* zvýšení permeability

* prokoagulační aktivita

* uvolnění cytokinů – vazoaktivních, růstových faktorů


Ateroskler za

Buňky hladké svaloviny

kontrakční schopnost (humorální, metabolické a nervové vlivy, mnohé z nich závislé na endotelu)

při stimulaci (např. PDGF) změna na tzv. fenotyp sekreční (migrace, proliferace, produkce cytokinů, kolagenů, matrix)


Ateroskler za

  • Monocyty/makrofágy

  • - zvýšený průnik do cévní stěny při endoteliální dysfunkci

  • - produkce mitogenních látek (vč. PDGF), chemotaktických látek, kyslíkových radikálů, enzymů apod.

  • fagocytóza: ne/schopnost vycestovat zpět do krevního řečiště

  • LDL receptory (po “nasycení” down regulace receptorů, vycestování)

  • - scavenger receptory pro modifikovaný LDL (bez zpětné vazby – vznik pěnových buněk, zánik buňky a pokračování procesu)

  • Tyto procesy se uplatňují jak v aterogenezi, tak v “osudu” jednotlivého plátu – jeho stabilitě


Ateroskler za

Etiopatogenetické faktory aterosklerózy

podmíněné geneticky + prostředím

·kouření: kyslíkové radikály, hyperfibrinogenémie,  reaktivita trombocytů, polycytémie

·inzulinová rezistence a hyperinzulinémie (růstový faktor)

·hypertenze (permeabilita, remodealce, dherence, angiotenzin II)

·hyperlipoproteinémie: cholesterol ( LDL, HDL)

·lipoprotein(a): částice podobná LDL, navíc obsahuje strukturu inhibující fibrinolýzu a ovlivňující růst hladké svaloviny


Ateroskler za

·dietní faktory

-        tuky: mastné kyseliny (nenasycené – olejová ?), cholesterol

-        alkohol (nižší dávky zvyšují HDL, antioxidanty v některých nápojích – červené vína ??)

-        antioxidační (např. vitamin E), resp. prooxidační faktory


Ateroskler za

·diabetes mellitus (glykace proteinů vč. LDL)

·obezita, nedostatek pohybu

·homocystein (poškození endotelu, proliferace hladkých svalů)

·nedostatek estrogenů (lipidy, endotelová funkce – zvyšují produkci prostacyklinu a NO)

·mužské pohlaví

·rodinná anamnéza

·infekce: Chlamydia pneumoniae, cytomegalovirus (kóduje chemokiny), Helicobacter pylori (?)

·hemostatické faktory (hyperfibrinogenémie, zvýšená reaktivita destiček, PAI)

·psychické vlivy (stres, deprese ?)


Ateroskler za

Důsledky dysfunkce a poškození endotelu

·      ztráta kontroly propustnosti endotelu (vyšší průnik LDL i buněčných elementů do stěny cév)

·      ztráta antiadhezivních vlastností, zvýšená produkce adhezivních molekul

·      snížení aktivity lipoproteinové lipázy

·      snížená produkce NO, zvýšená produkce endotelinu 1

·      zvýšená produkce proliferačních a chemotaktických cytokinů

·      snížení poměru tPA/PAI


Ateroskler za

Možnosti studia etiopatogeneze aterosklerózy

-        klinická pozorování

-        epidemiologické studie

-        experimentální studie

studie na zvířatech – v současnosti např. transgenní myši (knock-out geny)

studie na buněčných liniích


Ateroskler za

Patogeneze aterosklerózy

Iniciální léze

- poškození endotelu – shear stress (změna morfologie endotel. bb, změna permeability) a další faktory

- průnik makromolekul – zejm. LDL, ev. Lp(a) – do subendotel. prostor (mezi endotel. bb)

- retence LDL: interakce apoB s proteoglykany matrix

- modifikace LDL: oxidace, glykace, agregace apod. – minimálně oxidované LDL

- protektivní role HDL: zpětný transport cholesterolu + antioxidativn působení


Ateroskler za

Zánět

miminálně oxidované LDL

další podpůrné faktory (z oblasti rizikových faktorů)

stimulace endotelu – produkce:

-        zánětových cytokinů

-        adhezních molekul (selektiny, ICAM aj.)

-        chemokinů (M-CSF, MCP-1 aj.)

inhibice produkce NO, prostacyklinu

vstup monocytů a lymfocytů do cévní stěny

produkce cytokinů, kysl. radikálů, enzymů atd.


Ateroskler za

Vznik pěnových buněk

výrazná modifikace (oxidace) LDL

zvýšená exprese tzv. scavenger receptorů (SR) na makrofázích

intenzivní vychytávání oxidLDL pomocí SR do makrofágů – pěnové buňky

zánik pěnových buněk – tukové nekrotické masy


Ateroskler za

Fibrotizace

migrace a stimulace buněk hladkých svalů (SMC) vyvolané cytokiny např. z T lymfocytů

SMC produkují extracelulární matrix

vliv angiotenzinu II, homocysteinu apod.


Ateroskler za

Pokročilá léze a trombóza

nižší stabilita plátu – nekrotické hmoty, aktivita zánětlivých procesů (např. degradace extracelul. matrix), neovaskularizace, tenký fibrózní kryt

zranitelné bývají okraje plátu

kalcifikace

zvýšená produkce tkáňového faktoru


Ateroskler za

Důsledky aterosklerotického plátu:

·      míra stenózy – hemodynamické důsledky pro krevní zásobení

·      složení a stabilita – ruptura + trombóza = úplná okluze - nekróza


Ateroskler za

Ischemická choroba srdeční


Ateroskler za

KREVNÍ ZÁSOBENÍ A METABOLISMUSMYOKARDU


Ateroskler za

Krevní zásobení a metabolismus myokardu

Průtok krve:

Klidový: 250 ml/min

Hlavní komponenty srdce z hlediska průtoku:

·       koronární tepny v epikardiální oblasti

·       drobné koronární cévy

·       myokard

Perfuzní tlak x odpor


Ateroskler za

Perfuze

vysoký v systole

vyšší v subendokardu

poruchy myokardu

+

extravaskulární tlak

perfuzní tlak

cévní rezistence

dilatace větších

epikard. kmenů

VNS

b2 × a

dilatace arteriol

hlavní mechanismus

zvýšení průtoku

• metabolické vlivy

• autoregulace

endotel

diastolický TK


Ateroskler za

Faktor

Fyziologie

Patologie

céva

vztah průměru a průtoku

spasmus (zvýšený průnik kalcia do cévní stěny), agregace destiček, atero plát, změny ve stavbě stěny (hypertrofie stěny, např. při delší hypertenzi)

Faktory ovlivňující průtok


Ateroskler za

regulace průsvitu cévy

autoregulace + metabolismus (adenosin, poměr ATP/ADP, pO2, pH)

regulace větších kmenů veget. nerv. systémem

délka diastoly

rozhodující pro prokrvení – srdeční frekvence

zkrácená při tachykardii


Ateroskler za

gradient

perfuzní tlak

diastolický tlak

hypotenze, šok

odpor tkáně (extravaskulární tlak)

transmurální tlak,napětí svaloviny

diastolická dysfunkce, dilatace, fibrotizace, otok, kardiomyopatie

poměr cévy/myocyty

difuzní dráha

hypertrofie


Ateroskler za

Perfuzní tlak:

rozdíl tlaku mezi počátkem koronárních tepen a ústí sinus coronarius

Koronární rezerva:

maximální možnost zvýšení průtoku krve myokardem – cca 4×

dána schopností vazodilatace drobných tepen

Rozdíly v perfuzi:

zhoršená perfuze subendokardiálních vrstev

v subendokardiální vrstvě je vyšší tenze (menší poloměr):

·       vyšší spotřeba kyslíku

·       vyšší extravaskulární tlak


Ateroskler za

Extrakce kyslíku: takřka maximální (analogická aktivně pracujícímu kosternímu svalu),

AV diference 140–160 ml O2/litr krve

Spotřeba kyslíku (AV diference × průtok):

klid – 140 × 0,25 = 35 ml

zátěž – 160 × 1,00 = 160 ml

Hlavní podíl má zvýšení průtoku – stav cév je klíčový pro zásobení myokardu kyslíkem při zátěži


Ateroskler za

Spotřeba energie v myokardu:

·       90 % mechanická činnost (kontrakce i relaxace)

·       9,5 % proteosyntéza

·       0,5 % elektrické děje

-         napětí stěny LK

-         inotropní stav

-         srdeční frekvence

Zdroje energie v myokardu:

klid – volné mastné kyseliny, glukóza, laktát

zátěž – stoupá využití laktátu až na 2/3


Ateroskler za

Potřeba a dodávka kyslíku do myokardu

Faktory ovlivňující spotřebu kyslíku:

·       srdeční práce

·       kontraktilita

·       frekvence

·       vlastnosti myokardu: napětí ve stěně (dilatace, afterload – hypertenze), hypertrofie

·       adrenergní stimulace

Faktory ovlivňující přísun kyslíku do myokardu:

·       parciální tlak kyslíku v prostředí, ev. jeho množství

·       respirační aparát

·       hemoglobin

·       průtok myokardem


Ateroskler za

ISCHEMIE


Ateroskler za

Ischemie

nedostatečný přívod kyslíku a živin do tkáně a nedostatečné odplavování metabolitů v důsledku omezení perfuze

Nerovnováha mezi metabolickými nároky a perfuzí:

1.    zvýšené nároky – simulace zátěžovými testy

2.    omezená perfuze

3.    kombinace


Ateroskler za

Zúžení cévy

• organické

• funkční

• kombinované

• fixní

• dynamické

plát + trombus

+ spasmus

trombus

aterom. plát

trombus

spasmus

spasmus

ruptura plátu

lokalizace

- koncentrická

- excentrická

stabilita

- fibrotizace

- lipidy

- zánět

- stáří plátu

fisura

diurnální rytmus (ráno!)

chlad

kouření

psychické vlivy

trombocyty:

vazokonstr. faktory

růstové faktory


Ateroskler za

Vliv velikosti stenózy na hemodynamiku koronárního průtoku:

·       do 40 % – bez vlivu

·       40–70 % – ischemii nelze vyvolat běžnou zátěží

·       70–90 % – v klidu známky ischemie nejsou patrny, lze je vyvolat zátěží

·       nad 90 % – ischemie i v klidu, nulová koronární rezerva

Hemodynamicky nevýznamný aterosklerotický plát může být podkladem smrtícího akutního infarktu myokardu:

ruptura Þ vznik trombu + spasmus Þ nekróza Þarytmie (fibrilace komor) Þ smrt


Ateroskler za

Důsledky ischemie:

·       metabolické změny: deplece ATP, lokální acidóza, zvýšený průnik kalcia do buněk… (působí vznik vazodilatace)

·       poruchy kontraktility (pokles tepového objemu): hypokineze, akineze, dyskineze

·       poruchy relaxace (diastolická dysfunkce)

·       nerovnoměrnost změn perfuze a kontraktility v myokardu

·       poruchy elektrických dějů (vznik arytmií, EKG obraz)

·       morfologické změny (změny v myocytech, nekróza, fibrotizace, steatóza aj.)

·       klinické příznaky (bolest, arytmie, srdeční selhání)


Ateroskler za

Výsledek ischémie:

délka + reperfuze

- protrahovaná okluze: až nekróza

- přechodná okluze s úplnou reperfuzí

- protrahovaná hypoperfuze

steal fenomén

reologie


Ateroskler za

Odlišné postižení vrstev myokardu:

- anatomické poměry

- vyšší tenze v subendokard. vrstvách

Subendokardiální ischémie

klasická angina pectoris

deprese ST segmentu

Subepikardiální ischémie

variantní a. p.

infarkt myokardu

elevace ST segmentu


Ateroskler za

Postischemická úprava funkce

* délka ischémie

* účinnnost reperfuze

Omráčený (stunned) myokard

perfundovaný, ale funkčně postižený

reverzibilní přetrvávající dysfunkce myokardu, po obnovení průtoku, aniž jsou přítomny ireverzibilní změny (např. typu nekrózy)

hypotézy vzniku:

především asi zvýšený průnik kalcia do buněk a působení kyslíkových radikálů


Ateroskler za

Hibernující myokard

chronicky hypoperfundovaný a funkčně postižený

stav, kdy v myokardu je trvale snížený průtok krve provázený zhoršenou kontraktilní schopností myokardu

adaptace buněk na snížený přísun energie

představuje určitou “ochranu” před možným hlubším poškozením


Ateroskler za

Ischemic preconditioning

zvýšená rezistence myokardu proti poškození ischemií způsobená předchozí ischemií a reperfuzí (nezávisle nakolaterálním řečišti)

hypotézy vzniku:

změny metabolismu, mediátorů, iontových kanálů (např. aktivace kaliového kanálu vede ke zkrácení akčního potenciálu a sníženému průniku kalcia do buněk), zvýšená aktivity antioxidačních mechanismů


Ateroskler za

Obnovení průtoku

Kolaterály

Angiogeneze

VEGF (vascular endothelial growth factor) – ovlivňuje zejm. vznik malých cév, specificky ovlivňuje endotelie, spíše růst drobných cévindukce – hypoxie, ischémie

FGF (fibroblast growth factor) – působí na fibroblasty a buňky hladkého svalu, růst větších, muskularizovaných tepének, menší specifita

Angiopoetin a řada dalších

Terapeutická angiogeneze

genová terapie: přímá intramyokardiální aplikace plasmidu nebo použití vektoru (adenovirus) VEGF či FGF

Revaskularizační invazivní výkony

- PTCA (perkutánní transluminální koronární angioplastika)

- implantace stentů

- bypass


Ateroskler za

Reperfuzní poškození

* kyslíkové radikály: zdroj v mitochondriích, ev. leukocytech, působení xanthinoxidázy (v myokardu asi méně významné)

* zvýšené množství intracelulární kalcia

* neutrofily: tvorba radikálů, mechanické ucpání kapilár, proteolytické enzymy

klinicky - v myokardu zejména arytmie


Ateroskler za

KLINICKÉ FORMYICHS


Ateroskler za

Angina pectoris (AP)

·námahová - stabilní: fixní stenóza

aterosklerotický plát snižuje koronární rezervu, zvýšené nároky na myokard (tachykardie) vyvolají projevy ischémie subendokardiálně

Podpůrné faktory: anémie, zvýšená viskozita krve, diastolická hypotenze, hypertrofie myokardu


Ateroskler za

·vazospastická (variantní, Prinzmetalova): spasmus epikardiální tepny, transmurální ischemické změny; vzniká v klidu, reperfuze může být provázena arytmiemi

·nestabilní: stenóza nestabilní (ruptura, trombóza), spasmus, nekompletní obturace + kratší délka ischémie “zatím” nevede k vzniku nekrózy


Ateroskler za

Akutní infarkt myokardu (AIM)

trvalý uzávěr koronární tepny (nejč. trombóza) vedoucí k nekróze svaloviny

postižení celé tloušťky stěny – transmurální (Q)

postižení subendokardiální části stěny – netransmurální (nonQ)

po 20 min začínají první buňky nekrotizovat, postup nekrózy trvá několik hodin - šíří se od endokardu k epikardu a z centra do periferie


Ateroskler za

Klinické projevy

- bolest

- aktivace veget. nerv. systému (úzkost, pocení, tachykardie)

- atyp. průběh (GIT příznaky, průběh bez dominance bolesti)

- arytmie

- srdeční selhání


Ateroskler za

Základy diagnostiky

Projevy nekrózy

- enzymy: CK, AST, LD

- strukt. bílkoviny: myoglobin, troponin

- reakce na nekrózu: leukocytóza, zvýš. sedimentace erytrocytů

Elektrické projevy

- EKG: vývoj křivky

lokalizace + rozsah infarktu

- arytmie


Ateroskler za

Velikost nekrózy

- úplnost přerušení průtoku

- kolaterály

- nároky myokardu na kyslík (frekvence, tenze ve stěně - afterload)

- ischemic preconditioning


Ateroskler za

  • Důsledky nekrózy

  • hemodynamické (porucha kontraktility, snížení ejekční frakce) – velká nekróza či opak. infarkt - srdeční selhání, při postižení cca 40% svaloviny až kardiogenní šok

  • elektrická nestabilita – arytmie, fibrilace komor, náhlá smrt

  • remodelace komory – jizva, aneurysma (dyskineze, trombóza s embolií), celková dilatace – prognostický význam

  • ruptura stěny (tamponáda perikardu), aneurysmatu, septa, papilárního svalu


Ateroskler za

Lokalizace nekrózy

- vrstva stěny: transmurální, subendokardiální, intramurální

- oblast srdce: dle postižené (větve) koronární tepny

přední stěna

laterální stěny

diafragmatická (spodní, “zadní” stěna)


Ateroskler za

Akutní koronární syndrom

nestabilní AP + akutní IM

Syndrom X

klinicky námahová AP + normální koronarografie

postižení drobných cév


Ateroskler za

LÉČBA ICHS


Ateroskler za

Primární prevence

Léčba rizikových faktorů

Zejm. léčba poruch lipid. metabolismu

Ovlivnění průtoku krve myokardem

Ovlivnění cév (antag. kalcia, vazodilat.)

Snížení spotřeby kyslíku (betablokátory)

Ovlivnění koagulace (acetylsalic.kys., antikoagulancia)

Léčba komplikací

Revaskularizační léčba

Fibrinolýza

Zákroky na koron. tepnách – perkut.: angioplastika, stent

Bypass

Angiogenetická terapie


Ateroskler za

Angioplastika


Ateroskler za

Stent


Ateroskler za

KARDIOMYOPATIE (KMP)


Ateroskler za

Kardiomyopatie (KMP)

onemocnění myokardu různé etiologie provázené poruchou srdeční funkce

Etiologie:

alkohol, toxické poškození vč. cytostatik, metabolická, zánětlivá aj.

některé mají genetický původ

Dělení:

klasicky na 3 skupiny podle hlavních patofyziologických změn


Ateroskler za

Dilatační KMP

výrazná dilatace všech oddílů srdce

porušena je systolická i diastolická funkce

obraz srdečního selhání

nástěnné tromby


Ateroskler za

Hypertrofická KMP

dysproporční hypertrofie, zejm. v oblasti mezikomorového septa a přední stěny levé komory

výrazně narušená funkce diastolická, při normální funkci systolické

obstrukce výtokového traktu levé komory v systole (obstruktivní KMP)

závažné arytmie, dušnost, ev. poruchy vědomí, stenokardie – často vázáno na námahu; náhlá smrt

někdy familiární výskyt: AD dědičnost

nejč. (50 %) mutace genu pro těžký řetězec beta-myosinu (14. chromozom)

dále abnormality troponinu T, tropomyosinu


Ateroskler za

Restriktivní KMP

rigidní (nedilatovaný, nehypertrofovaný) myokard – subendokardiální fibróza

výrazně narušená diastolická funkce + systolická

obraz srdečního selhání, ev. arytmie

připomíná funkčně konstriktivní perikarditidu


  • Login