Principales urgencias y emergencias medicas en el primer nivel de atencion
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IV CURSO MACRO REGIONAL NORTE DE INDUCCION AL SERUMS. PRINCIPALES URGENCIAS Y EMERGENCIAS MEDICAS EN EL PRIMER NIVEL DE ATENCION. CARLOS DENNIS PLASENCIA MEZA MEDICO INTERNISTA CMP42242 RNE21994 MÉDICO ASISTENTE SERVICIO EMERGENCIA HOSPITAL REGIONAL DOCENTE DE TRUJILLO ABRIL 2014.

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PRINCIPALES URGENCIAS Y EMERGENCIAS MEDICAS EN EL PRIMER NIVEL DE ATENCION

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Principales urgencias y emergencias medicas en el primer nivel de atencion

IVCURSO MACRO REGIONAL NORTE DE INDUCCION AL SERUMS

PRINCIPALES URGENCIAS Y EMERGENCIAS MEDICAS EN EL PRIMER NIVEL DE ATENCION

CARLOS DENNIS PLASENCIA MEZA

MEDICO INTERNISTA

CMP42242 RNE21994

MÉDICO ASISTENTE SERVICIO EMERGENCIA

HOSPITAL REGIONAL DOCENTE DE TRUJILLO

ABRIL 2014


Principales urgencias y emergencias medicas en el primer nivel de atencion

URGENCIAS

EMERGENCIAS


Puntos clave

PUNTOS CLAVE

  • PENSAR

  • DUDAR

  • SISTEMATIZAR

  • DIAGNOSTICAR

  • RAPIDEZ EN LA TOMA DE DECISIONES.


Principales emergencias digestivas en el adulto mayor

PRINCIPALES EMERGENCIAS DIGESTIVAS EN EL ADULTO MAYOR

  • ABDOMEN AGUDO DEL ANCIANO.

  • HEMORRAGIA DIGESTIVA.

  • DIARREA AGUDA.


Abdomen agudo

ABDOMEN AGUDO

Dolor y disconfort de inicio brusco, reciente, menos de 6H.

Médico(urgencia) o quirúrgico(emergencia).

50% requieren hospitalizacion(30% son emergencias).

Tipos:

•Somático: Dolor en zona de injuria (úlcera péptica).

•Visceral: Dolor referido, no localizable, cólico (colelitiasis).


Abdomen agudo manejo

ABDOMEN AGUDO: manejo.

  • Historia Clínica: anamnesis del dolor. OJO: en ancianos los síntomas y signos son ATÍPICOS en 50% (deterioro mental, inmunodepresión, compromiso del estado general).

  • Examen Físico: palpación de abdomen (signos de irritación peritoneal).

  • Diagnóstico presuntivo: REFERIR : ABDOMEN AGUDO

  • Soporte Hemodinámico. Hidratación.

  • Analgesia. No si sospecha de AAQuirúrgico.

  • Ex. Auxiliares y procedimientos según presunción diagnóstica.

  • Tto médico ó quirúrgico: SNG + ATB.

  • Causas: colelitiasis(50%), diverticulitis(40%), aneurisma aortico, apendicitis, obstrucción intestinal, úlcera péptica complicada, pancreatitis, pielonefritis, enterocolitis.


Hemorragia digestiva

HEMORRAGIA DIGESTIVA

  • Sangrado proveniente del tubo digestivo.

  • Alta: esófago hasta ángulo de Treitz. Baja: hasta ano.

  • 80% son HDA.

  • Mortalidad: 8 a 10%.

  • Causa más frecuente: HDA x úlcera péptica (70%).

    HDB x Hemorroides y Diverticulosis(90%).

  • Criterios de diagnóstico:

    Hematemesis.

    Melena.

    Hematoquecia.

    Rectorragia.

    Soporte Hemodinamico


Diarrea aguda

DIARREA AGUDA

Evacuaciones líquidas, frecuentes, voluminosas, con dolor abdominal y otros síntomas asociados.

Causas:

•Infecciosas.

•Parasitarias.

•Transgresión alimentaria.

•Intolerancia a la lactosa.

•Medicamentos.


Diarrea aguda manejo

DIARREA AGUDA: manejo

  • Rehidratación (oral, parenteral).

  • Soporte hemodinámico.

  • Reposo físico.

  • Régimen higiénico-dietético.

  • Tratamiento de la causa.

  • Solicitar: leucocitos fecales, parasitológico simple y coprocultivo.

  • NO ANTIDIARREICOS, ATB?.


Principales urgencias y emergencias medicas en el primer nivel de atencion

SHOCK ANAFILACTICO


Principales urgencias y emergencias medicas en el primer nivel de atencion

Anafilaxia: Es una reacción sistémica del organismo ante el contacto con un alérgeno (proteína que produce alergia) con el que anteriormente ya había reaccionado.

  • Mediada por IgE

  • Anafilaxia por reacciones pseudoalérgicas. O “Anafilactoides”. No hay anticuerpos involucrados de Tipo IgE y la activación mastocitaria se hace directamente por factores externos como medios de contraste radiológicos iodados

    Reacción de hipersensibilidad: Es la respuesta inmunológica excesiva, resultado de una “susceptibilidad antigénica” individual, probablemente debida a un trastorno del complejo sistema de inmunorregulación.

    Shock anafiláctico: Se llama shock anafiláctico a una reacción alérgica

    sistémica de grado máximo de la anafilaxia. Habitualmente no sucede en la primera exposición del organismo al alérgeno, sino que sucede después de que la persona que ya se ha expuesto, ha quedado sensibilizada a esa sustancia en particular.


Principales urgencias y emergencias medicas en el primer nivel de atencion

ANGIOEDEMA: Edema localizado en la cara, con hinchazón de párpados, labios, lengua y cierta dificultad para tragar. Congestión nasal. Picor en las palmas de las manos y plantas de los pies.


Anafilaxia manifestaciones cl nicas

Anafilaxia: manifestaciones clínicas

  • Espectro, severidad e inicio de los síntomas es variable.

    • Sensibilidad individual

    • Ruta de administración

    • Cantidad y tasa de administración

  • Clínica se inicia 5-30’ postexposición.

    • Administración parenteral y picaduras de insectos

    • Alimentos en niños puede ser muy rápida.

RESPUESTA


Diagn stico diferencial

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

  • SINCOPE VAGAL... No cursa con eritema, urticaria, angioedema, prurito y asma.

  • COMA HIPOGLUCÉMICO… Hipotensión arterial poco llamativa.

  • CRISIS HISTÉRICA… Más parestesia que prurito. Si hay pérdida de consciencia es leve.


Tratamiento

TRATAMIENTO

  • MEDIDAS OBLIGATORIAS E INMEDIATAS:

  • 0,3-0,5 ml de ADRENALINA al 1: 1000 vía SC o IM (niños  0,01 ml/kg) cada 15-20 min.

    Si hay SHOCK  diluir 0,1 ml de AD al 1: 1000 en 10 ml de suero. Damos por vía IV + monitorización cardiaca.

  • Vía aérea permeable  intubación endotraqueal + O2

  • Controlar la función cardiaca  si hay parada cardiaca  RCP


Principales urgencias y emergencias medicas en el primer nivel de atencion

TRATAMIENTO

Adrenalina

Antihistamínico

Corticoide

CONTRAINDICACIONES

EQUIPO CÁNCER


Oxigenoterapia

OXIGENOTERAPIA


Principales urgencias y emergencias medicas en el primer nivel de atencion

PaO2 mmHgSaO2%

Normal mayor 80 95-100

Hipoxemia ligera 60-79 90-94

Hipoxemia moderada 40-59 75-89

Hipoxemia severa menor 40 menor 75


Oxigenoterapia1

OXIGENOTERAPIA

INDICACIONES:

1)Hipoxemia documentada (PaO2 < 60mmHg, SaO2 < 90%)

2)Situación critica de sospecha de hipoxemia.

3) Trauma severo.

4) Infarto agudo miocardio.

5) Uso a corto plazo en recuperación postanéstesica

OxygenTherapy in AcuteCare Hospital, ClinicalPracticeGuidelines, American Association of RespiratoryCare

2002; 47(6):717-720


Oxigenoterapia2

OXIGENOTERAPIA

  • LIMITACIONES DEL PROCEDIMIENTO:

  • Corregir anemia, shock.

  • - No sustituye VM.

OxygenTherapy in AcuteCare Hospital, ClinicalPracticeGuidelines, American Association of RespiratoryCare

2002; 47(6):717-720


Principales urgencias y emergencias medicas en el primer nivel de atencion

SISTEMAS DE ADMINISTRACIÓN DE OXÍGENO

Existen dos sistemas para la administración de O2:

FLUJO BAJO. FiO2 DESCONOCIDO

< 40 L/min RENDIMIENTO VARIABLE

FLUJO ALTO.FiO2 FIJO

> 40 L/min RENDIMIENTO FIJO


Principales urgencias y emergencias medicas en el primer nivel de atencion

SISTEMAS DE BAJO FLUJO

  • Proporcionan concentraciones de O2 entre 21-90%. Hay mezcla con aire ambiental.

  • Tenemos:

  • Cánula nasal

  • Mascarilla de O2 simple

  • Mascarilla de re-respiración con bolsa de reserva

  • Cánula transtraqueal.


Principales urgencias y emergencias medicas en el primer nivel de atencion

Dispositivos de ALTO FLUJO de oxígeno

Sistemas Venturi

Nebulizador de pared

Máscaras de Flujo Controlado

Método Hood Halo

Tubo en T

Aportan toda la atmósfera respirada

Suministran niveles constantes de FIO2

La FIO2 no se afecta por cambios del patrón respiratorio

Es posible controlar temperatura y humedad

Proporcionan concentraciones de O2 entre 24-100%.


Administracion oxigeno bolsa valvula mascara

ADMINISTRACION OXIGENO BOLSA VALVULA MASCARA


Ventilaci n con respirador 1 rescatador

Ventilación con respirador (1 rescatador)

  • El rescatador inmoviliza el cuello con sus rodillas, con una mano sella la mascarilla y con la otra mano opera el respirador. Utilizar una cánula de mayo para abrir la vía aérea. Esta técnica aporta una concentración del 21 % de oxígeno.


Ventilaci n con respirador 2 rescatadores

Ventilación con respirador (2 rescatadores)

  • Un rescatador inmoviliza manualmente el cuello del paciente a la vez que abre la vía aérea y sella la mascarilla con sus dos manos. El 2do. rescatador comprime la bolsa del respirador utilizando sus dos manos. Esta técnica aporta una concentración del 21 % de oxígeno.


Ventilaci n con respirador y ox geno

Ventilación con respirador y oxígeno

  • Se usa la misma técnica descripta anteriormente a la vez que ingresa oxígeno por la entrada del respirador. Utilizar preferentemente respiradores con reservio para oxígeno. Esta técnica aporta una concentración mayor al 60 % de oxígeno utilizando respiradores con reservorio.


Dispositivo bolsa v lvula m scara con reservorio

DISPOSITIVO Bolsa - Válvula - Máscaracon Reservorio


Recomendaciones

RECOMENDACIONES

  • Una FiO2 del 24-28% si el paciente tiene antecedentes de insuficiencia respiratoria crónica.

  • Una FiO2 del 40-50% en el resto de los casos (generalmente patología cardiaca, sospecha de tromboembolismo pulmonar y asma).


Crisis hipertensiva

CRISIS HIPERTENSIVA

Tradicionalmente una elevación súbita de la presión a niveles muy altos se divide en 2 entidades.

Emergencias.-Cuando el alza de la P.A. da señas de daño en órgano blanco y requiere una reducción en minutos.

(una hora?)


Principales urgencias y emergencias medicas en el primer nivel de atencion

Urgencia- Cuando la elevación de la presión no da síntomas ni signos de daño de órgano blanco pero la cifras son inusualmente elevadas, debe de bajarse la P.A lentamente en horas o a veces solo observar al paciente,(de acuerdo a cuadro)


Drogas orales para las urgencias hipertensivas

Drogas orales para las urgencias hipertensivas

Droga

Dosis

Frecuencia

Efectos adversos

Edema angioneurótico,rash, insuf.

renal en estenosis bilateral de art.

renal

Repetir cada 30

min. Según se

requiera.

Captopril

25 mgs.

Repetir c/ 30 min.

con cautela.

Cefalea,bochornos,taquicardia;

Hipotensión.

Nifedipino

10 mgs.

Cada hora, según

se requiera.

Somnolencia, sedación, boca seca

Clonidina

0,1-0,2

Síncope de la primera dosis,

Hipotensión ortostática, cefalea

Taquicardia, palpitaciones

Repetir a la hora

si es necesario.

Prazosín

1-2 mgs.

Acompaña a otros

medicamentos.

Hipokalemia,calambres,

hipotensión.

Furosemida

20-40


Recomendaciones para el uso racional de medicamentos en estas entidades

Recomendaciones para el uso racional de medicamentos en estas entidades

1. El Dx. De crisis hipertensiva es en base al cuadro clínico y no la cifras de P.A.

2. Desterrar el reflejo:

Hipertensión= medicación inmediata, si no hay signosintomatología de L.O.B.

3. Se debe tener mucha precaución con el uso de fármacos de acción rápida, una disminución brusca de la P.A. puede producir ISQUEMIA CEREBRAL O CARDÍACA. (,Nifedipino, furosemida)

*


Clases de shock

CLASES DE SHOCK


Principales urgencias y emergencias medicas en el primer nivel de atencion

OTROS

TRAUMA

BACTERIEMIA

FUNGEMIA

INFECCION

SIRS

SEPSIS

PARASITEMIA

QUEMADURA

VIRUS

OTROS

PANCREATITIS


C digo sepsis servicio urgencias hospital viladecans

Código Sepsis: Servicio Urgencias hospital Viladecans

ENFERMEDAD TIEMPO DEPENDIENTE!!!

El retraso en el diagnóstico o el tratamientoinfluyenegativamente en la evolución del proceso.

  • Identificaciónrápida

  • Tratamiento inmediato

  • 2.1 Antibióticoprecoz

  • 2.2 Soportehemodinámico

SUPERVIVENCIA

Med. Intensiva. 2001; 31 (7): 375-387


Principales urgencias y emergencias medicas en el primer nivel de atencion

Tiffany M. Osborn, MD

University of Virginia

ACEP Chair Critical Care Section

ACEP Representative Surviving Sepsis Campaign

CritCareMed 2007 Vol. 35, No. 5


Principales urgencias y emergencias medicas en el primer nivel de atencion

ANTIBIOTERAPIA RECOMENDADA

Med. Intensiva. 2007; 31 (7): 375-387

Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008. Crit Care Med. 2008 Jan;36(1):296-327.


Principales urgencias y emergencias medicas en el primer nivel de atencion

ANTIBIOTERAPIA RECOMENDADA

Neumonía Severa Adquirida en la Comunidad:

S.pneumoniae, H.influenzae, M.pneumonia, Legionella, S.aureus.

RecomendacionesGEIPC-SEIMC. Med. Intensiva. 2007; 31 (6): 292-315

Med. Intensiva. 2007; 31 (7): 375-387

SurvivingSepsisCampaign: internationalguidelinesformanagement of severesepsis and septic shock: 2008. CritCareMed. 2008 Jan;36(1):296-327.


Principales urgencias y emergencias medicas en el primer nivel de atencion

ANTIBIOTERAPIA RECOMENDADA

Neumonía Severa Adquirida en la Comunidad con sospehca de PSEUDOMONA:

Tratamiento con coriticoides, EPOC, Bronquiectasias, alcoholismo....

RecomendacionesGEIPC-SEIMC. Med. Intensiva. 2007; 31 (6): 292-315

Med. Intensiva. 2007; 31 (7): 375-387

Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008. Crit Care Med. 2008 Jan;36(1):296-327.


Principales urgencias y emergencias medicas en el primer nivel de atencion

ANTIBIOTERAPIA RECOMENDADA

Neumonía Severa Adquirida en la Comunidad con sospecha de MARSHA:

Tratamiento hemodiálisis, ADVP, V.influenza...

RecomendacionesGEIPC-SEIMC. Med. Intensiva. 2007; 31 (6): 292-315

Med. Intensiva. 2007; 31 (7): 375-387

Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008. Crit Care Med. 2008 Jan;36(1):296-327.


Principales urgencias y emergencias medicas en el primer nivel de atencion

ANTIBIOTERAPIA RECOMENDADA

Adquiridos en la Comunidad: E.Coli.

Nosocomiales:E.Coli, Klebsiella, Serratia, P.auruginosa, MARSHA, Enterococus, Cándida.

RecomendacionesGEIPC-SEIMC. Med. Intensiva. 2007; 31 (6): 292-315

Med. Intensiva. 2007; 31 (7): 375-387

SurvivingSepsisCampaign: internationalguidelinesformanagement of severesepsis and septic shock: 2008. CritCareMed. 2008 Jan;36(1):296-327.


Principales urgencias y emergencias medicas en el primer nivel de atencion

ANTIBIOTERAPIA RECOMENDADA

Patógenos: E.Coli, Proteus, Klebsiella, Enterococcus, P.aeruginosa.

RecomendacionesGEIPC-SEIMC. Med. Intensiva. 2007; 31 (6): 292-315

Med. Intensiva. 2007; 31 (7): 375-387

SurvivingSepsisCampaign: internationalguidelinesformanagement of severesepsis and septic shock: 2008. CritCareMed. 2008 Jan;36(1):296-327.


Principales urgencias y emergencias medicas en el primer nivel de atencion

ANTIBIOTERAPIA RECOMENDADA

Infección de Herida Quirúrgica

Med. Intensiva. 2007; 31 (7): 375-387

SurvivingSepsisCampaign: internationalguidelinesformanagement of severesepsis and septic shock: 2008. CritCareMed. 2008 Jan;36(1):296-327.


Principales urgencias y emergencias medicas en el primer nivel de atencion

ANTIBIOTERAPIA RECOMENDADA

Med. Intensiva. 2007; 31 (7): 375-387

SurvivingSepsisCampaign: internationalguidelinesformanagement of severesepsis and septic shock: 2008. CritCareMed. 2008 Jan;36(1):296-327.


Principales urgencias y emergencias medicas en el primer nivel de atencion

ANTIBIOTERAPIA RECOMENDADA

MENINGITIS

2-50 años: N.Meningitidis; S.Pneumoniae; S.Aureus

> 50 años: N.Meningitidis, S.Pneumoniae; S.Aureus, ListeriaMonocytogenes (*)

Med. Intensiva. 2007; 31 (7): 375-387

SurvivingSepsisCampaign: internationalguidelinesformanagement of severesepsis and septic shock: 2008. CritCareMed. 2008 Jan;36(1):296-327.


Control de la fuente de infecci n

CONTROL DE LA FUENTE DE INFECCIÓN

  • Debe de establecerse tan rápidocomo sea posible, un sitioanatómico de infecciónespecífico (1C) y dentro de lasprimeras 6 horas de presentación. (1D)

  • Evaluarformalmente en el paciente la presencia de un foco de infección susceptible de medidas de control (eg: drenaje de absceso, resecciónquirúrgica de tejido). (1C)


Manejo de l quidos

MANEJO DE LÍQUIDOS

  • La resucitación con líquidospuede ser utilizandocristaloides o coloides. (1B)

  • Utilizar la técnica de dosis- respuestamientras se asocie a mejoríahemodinámica. (1D)


Manejo de l quidos1

MANEJO DE LÍQUIDOS

  • Administrar 500 - 1000 ml de cristaloides (10-20 ml/kg) o 300-500 ml de coloides (5ml/kg)en 30 minutos. Se puedenadministrarmayorescantidades y masrápidamente en hipoperfusióntisularinducidapor sepsis. (1D)

  • La velocidad de administración de líquidosdebe de ser reducidasilaspresiones de llenadocardiacas se incrementan sin mejoríahemodinámicaconcurrente. (1D)

15 minutos !!!


Principales urgencias y emergencias medicas en el primer nivel de atencion

FRECUENCIA CARDIACA

CREPITANTES


Vasopresores

VASOPRESORES

  • Mantener PAM ≥ 65mmHg. (1C)

  • Norepinefrina y/o dopaminaadministradosporunavía central son los vasopresoresiniciales de elección. (1C)

  • Noradrenalina 4mg + 100 ssf. : 10 mL/h

  • Dopamina 400mg + 100 ssf. : 10 mL/h


Considerar limitar el apoyo

CONSIDERAR LIMITAR EL APOYO

  • Discutir el plan de manejo con los pacientes y familiares.

  • Describir la evolución probable y las expectativas de forma realista (1D).


Estado mental alterado

ESTADO MENTAL ALTERADO

  • SEPSIS, SHOCK

  • STROKE

  • ALCOHOLISMO AGUDO E INTOXICACIONES

  • SÍNCOPE

  • DELIRIO

  • CONVULSIONES

  • TEC

  • INFECCIONES DEL SNC

  • CAUSAS ENDOCRINOLÓGICAS

  • CAUSAS PSIQUITRICAS


Principales urgencias y emergencias medicas en el primer nivel de atencion

“Casi todos los hombres se mueren de sus medicinas y no de sus enfermedades”Moliêre (1622-1673) El enfermo imaginario

  • DIAZEPAM (0,5 – 1 mL/min)

  • FENITOINA ( 5- 10/10-20/50)

  • ADRENALINA

  • CLORPROMAZINA

  • OXIGENO


Principales urgencias y emergencias medicas en el primer nivel de atencion

GRACIAS


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