건강보험의 개혁방향

건강보험의 개혁방향 보건복지부 보험연금정책본부 본부장 최원영

목차 Ⅰ 그간의 성과 Ⅱ 주요 당면과제 Ⅲ 정책방향

Ⅰ. 그간의 성과

그간의 성과 • 1989.7. 전국민의료보험 실시로 누구나 손쉽게 의료기관 이용 • 1인당 외래 내원일수 : 0.7일(’77) → 14.7일(’06) • 보건의료 향상에 기여 • 기대여명 : 52.4세(’60) → 77.4세(’03), 25년 연장 • ※ 미국 77.5, 스위스 80.1세(OECD Health Data 2006) • 영아사망율 : 출생 1천명당 5.3명 • ※ OECD 평균 6.2명 • ※ 유아사망률 매년 6.6% 감소(30년간 OECD 2위의 감소 속도)

그간의 성과 • OECD 평가 • OECD 24개국 보건의료 성과 평가 중 한국 5위 • (‘06, Conference Board in Canada)

Ⅱ. 주요 당면과제

1. 보험급여비의 급증 • 급여비 증가추세 (단위 : %) ※ 출처 : 2007년도 나라살림 참고자료, 통계청 자료

1. 보험급여비의 급증 • 주요 증가 원인 • 인구노령화, 질병의 만성병화 등에 의한 자연증가(5~6%) • ※ 노인 인구 비율 : 9%(’05) → 14%(’18) → 20%(’26) • ※ 노인 진료비 비중 : 총 진료비의 17.5%(’04) → 25.9%(’06) • 보장성 강화, 행위별 수가제, 약제비 증가 • ※ 약제비 비중은 29.2%(’05)로 OECD의 1.6배, 증가율은 2.1배 • 의료공급자원 증가 • - 의사 수 증가, 의료기관 증설, 신의료장비 개발 등

2. 취약한 재원조달 • 건보재정은 보험료, 국고지원, 건강증진기금으로 구성 • 보험료 : 근로소득의 4.77%, 지역가입자는 소득, 재산 등에 부과 • 국고지원 : 당해년도 보험료 예상수입의 14%, • 건강증진기금(담배부담금) : 6% • <참고 1> 평균 보험료(본인부담, 2006년 기준) • <참고 2> 주요국의 보험료율

2. 취약한 재원조달 • 급여비 증가에 못 미치는 보험료 인상 ※ 직장 본인부담보험료 기준

2. 취약한 재원조달 • < 재정상황 > • (단위 : 억원)

3. 보장성 수준 미흡 • 보장성을 꾸준히 확대해 왔으나, 아직까지 미흡한 실정

Ⅲ. 정책방향

보장성 강화 재원의 확충 급여비 적정관리 기 본 방 향 차세대 건강보장으로의 혁신 향후 초고령 사회에서도 지속가능한 제도 구축

가. 진료비 지불보상 제도 개편 입 원 외 래 요 양 포괄수가제(기본질환) + 행위수가제(특수질환) 단골의사제 + 포괄수가제 + 행위수가제 등 다양화 일당제(환자군별) * 총액계약제 1. 급여비의 적정 수준 관리 • “사후보상” → “사전목표” 시스템으로 전환 • 진료부문별 지불보상제도 개편방향

나. 약제비 적정화 방안 시행 1. 급여비의 적정 수준 관리 • 선별등재 제도(positive system) • - 신약은 경제성 평가, 가격협상을 통한 상한금액 결정 • - 첫번째 제네릭 등재시 오리지널 약가는 20% 인하 • - 제네릭 약가 체계 조정 • ㆍ 1~5번째 제네릭 : 오리지널 약가의 80% → 68% • ㆍ 6번째 이후 제네릭 : 전번 등재 약가의 90%

1. 급여비의 적정 수준 관리 • 기등재 의약품 5년간 경제성 평가 • 의약품 적정 사용 유도 조치 • - 의약품 병용금기 등 사전점검 시스템 구축(’07.12) • - 고함량 대신 저함량 배수 처방 사례 방지(’07.8) • - 약제급여 적정성 평가지표 보완(1처방6품목 이상 등) • - 의료계의 자율적 처방행태 개선을 위한 노력 유도

다. 건강 증진사업의 강화 라. 의료서비스의 질 평가 및 관리체계 구축 1. 급여비의 적정 수준 관리 • 생애주기별 건강 관리체계 구축 - 방문 보건 전문인력 확대 - 생애전환기(16, 40, 66세) 전국민 일제 건강검진 실시 • 아동에 대한 건강투자 확대 • 임산부 Total care(산모의 산전 진찰 패키지 급여) • 만성질환자 사례관리

2. 「적정부담-적정급여」 체계로 전환 부담능력 향상에 맞추어 보험료 인상 보험료 부과체계 개선 : 형평성 제고 재원조달의 다양화 검토 보험료 체납자 관리 강화

3. 보장성 강화 • 큰 부담 없이 질병을 치료하도록 구조적 제도 개선 • 중증환자 부담 경감 • 본인부담 상한제 확대(6개월 300만원 → 200만원) 및 상한기준 소득 수준별 차등화 • 희귀난치성질환자 지원 확대 • 건강증진, 질병관리, 재활서비스에 대한 건강보장 강화 • 비급여 중 필수진료를 급여로 포함하는 정책 지속 추진 • 급여범위 및 수준에 대한 사회적 합의구조 마련 • 민간의료보험과의 보완적 관계 설정

4. 보험관리조직의 운영 효율성 제고 • 경쟁적 요소 강화로 관료적 운영 행태 불식 • 공단 지부별 재정관리 및 서비스평가 등 내부경쟁 시스템 도입 • 건강정보제공, 만성질환자 사례관리 등 맞춤형 찾아가는 서비스 체계 구축 • ‘전자카드’시스템 등 도입 운영 효율화

5. 미래비전 전략 수립 • 7대 건강보험 정책 선진화 과제 추진 • 건강보장 정책의 시야를 국민의료비 전체로 확장 • 공공재원과 민간재원 간의 최적 분담방안 • 건강보험료 부과체계 개선 및 재원 확보방안 • 저소득층 건강보장 강화방안 • 건강보험 보장성 수준 및 달성 전략수립 • 건강보험 급여비 지불체계 개편방안 및 로드맵 제시 • 건강보험 서비스 질 제고방안

보건복지부 MINISTRY OF HEALTH & WELFARE 감 사 합 니 다

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