SEMINÁRIO “REGULAÇÃO DE OPERADORAS & PRESTADORES: DEBATENDO A RN 42 (CONTRATUALIZAÇÃO)”

1. SEMINÁRIO “REGULAÇÃO DE OPERADORAS & PRESTADORES:DEBATENDO A RN 42 (CONTRATUALIZAÇÃO)” • MARIA DA GLÓRIA FARIA • ASSESSORA JURÍDICA • FENASEG • Setembro, 2003

2. SEGURO SAÚDE - DIFERENÇAS • Setor privado de Saúde • 35 milhões de usuários • 1500 “Operadoras” (de mais de 2000 registradas) • Seguro Saúde • Empresas de Medicina de Grupo • Cooperativas Médicas – (UNIMED’S) • Empresas de Auto Gestão • Santas Casas de Misericórdia

3. DADOSDO SETOR • ± 1.500 operadoras funcionam de fato • 33,9 milhões de usuários em outubro/02

4. SEGURO SAÚDE - DIFERENÇAS • Livre escolha / Rede Referenciada • Reservas Técnicas • Impossibilidade de Rede Própria • Margem de Solvência • Capital Mínimo • Balanços auditados

5. SEGURO SAÚDE - ESTATÍSTICAS BÁSICAS • Sinistralidade e número de segurados *Jan a Junn/2003

6. SEGURO SAÚDE - DADOS FINANCEIROS PRINCIPAIS LINHAS DE BALANÇO - JUNHO 2003 • Prêmios Retidos: R$3,25 Bilhões (100%) • Sinistros Retidos: R$2,72 Bilhões (83,68%) • Despesas Comerciais: R$119 Milhões (3,66%) • Despesas Administrativas: R$377 Milhões (11,62%) • Resultado antes IR: R$66 Milhões • Resultado Após IR: R$33 Milhões • Patrimônio Líquido: R$1, 6 Bilhões • Reservas Técnicas : R$1,2 Bilhões • Retorno sobre Patrimônio Líquido: 2,1%

7. SEGURO SAÚDE - ESTATÍSTICAS BÁSICAS

8. SEGURO SAÚDE - ESTATÍSTICAS

9. RELAÇÕES EXISTENTES AUSÊNCIA DE CONTRATO x AUSÊNCIA DE COMPROMISSO?

10. O problema levado pelo mercado à ANS resultou na RN nº 42/2003 veio balizar as relações entre operadoras e prestadores de serviços hospitalares.

11. OUTRA VEZ O ÓTIMO EM OPOSIÇÃO AO BOM

12. RN Nº42 DE 04/07/2003 CONTRATUALIZAÇÃO HOSPITALAR • Ementa: Estabelece os requisitos para a celebração dos Instrumentos Jurídicos firmados entre as operadoras de planos de assistência à saúde e prestadores de serviços hospitalares.

13. A intervenção da ANS nas relações contratuais entre as operadoras e prestadores de serviços. RN nº 42/2003 “Art. 3º As operadoras juntamente com as entidades hospitalares deverão proceder a revisão de seus instrumentos jurídicos atualmente em vigor afim de adapta-los ao disposto nesta Resolução Normativa, no prazo de 180 dias, contado da sua vigência”

14. PRAZO • DIFICULDADES PARA IMPLEMENTAÇÃO DA REVISÃO DE TODOS OS CONTRATOS As alterações exigidas pela norma fazem necessária a elaboração de novos instrumentos para cada uma das relações tratadas. A revisão dos instrumentos contratuais demandará elaboração de um novo termo de referenciamento/credenciamento contendo dados até então inexistentes. A quantidade e a dispersão das unidades hospitalares por todo o território nacional é grande. SUGESTÃO : A RN nº 42/2003 deveria entrar em vigor em janeiro de 2004 e ter como prazo limite para seu total atendimento dezembro de 2004.

15. CLÁUSULAS OBRIGATÓRIAS • CADASTRO NACIONAL DE ESTABELECIMENTOS DE SAÚDE • “Art 2º - (...) • Parágrafo único – São cláusulas obrigatórias em todo instrumento jurídico as que estabeleçam: • I – qualificação específica: • a) (...) • b) registro da entidade hospitalar no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde, instituído pela Portaria SAS nº 376, de 3 de outubro de 2000, e pela Portaria SAS nº 511, de 2000. Continua

16. CLÁUSULAS OBRIGATÓRIAS • CADASTRO NACIONAL DE ESTABELECIMENTOS DE SAÚDE Continuação • Nem todas as entidades hospitalares estão prontas para cumprir a nova exigência. • Há dúvidas quanto à validade da inscrição e conseqüente atualização do Cadastro. • SUGESTÃO: Retirada do requisito da RN nº 42/2003.

17. CLÁUSULAS OBRIGATÓRIASRESCISÃO OU NÃO RENOVAÇÃO Continuação “Art 2º - (...) Parágrafo único – São cláusulas obrigatórias em todo instrumento jurídico as que estabeleçam: ................................................................................................................ V – critérios e procedimentos para rescisão ou não renovação, com vistas ao atendimento do disposto no art. 17 da Lei n° 9656, de 1998, em especial: a ) o prazo mínimo para a notificação da data pretendida para a rescisão do instrumento jurídico ou do encerramento da prestação de serviço: b)a identificação por parte da entidade hospitalar dos pacientes em tratamento continuado, pré-natal, pré-operatório ou que necessitem de atenção especial ”

18. CLÁUSULAS OBRIGATÓRIASRESCISÃO OU NÃO RENOVAÇÃO Continuação SITUAÇÕES INICIATIVA da operadora de saúde e da entidade hospitalar, da operadora de saúde , da entidade hospitalar. Regra geral: Nos termos do art. 17 da Lei n° 9656/98, é facultada a substituição de entidade hospitalar desde que por outro equivalente e mediante comunicação aos consumidores e à ANS com trinta dias de antecedência.

19. CLÁUSULAS OBRIGATÓRIASRESCISÃO OU NÃO RENOVAÇÃO Continuação Exceção: casos de rescisão por fraude ou infração das normas sanitárias e fiscais não necessitam de comunicação prévia. A Lei n° 9656/98 e n° 10.185/01 aplicam-se somente às operadoras de saúde, não regulando, as entidades hospitalares.

20. CLÁUSULAS OBRIGATÓRIASRESCISÃO OU NÃO RENOVAÇÃO Como proceder nos casos em que a entidade hospitalar, unilateralmente, vier a manifestar sua intenção de rescindir ou não renovar o termo de referenciamento/credenciamento e a ANS não autorizar a interrupção do atendimento? SUGESTÃO: A interrupção do atendimento por parte dos hospitais deverá verificar-se somente quando os órgãos competentes pela fiscalização dos mesmos o autorizem a fazê-lo, mantidas as condições contratuais vigentes à época da contratação.

21. CLÁUSULAS OBRIGATÓRIASINFORMAÇÃO DA PRODUÇÃO ASSISTENCIAL “Art 2º - (...) Parágrafo único – São cláusulas obrigatórias em todo instrumento jurídico as que estabeleçam: V – informação da produção assistencial, com a obrigação da entidade hospitalar disponibilizar às operadoras contratantes os dados assistenciais dos atendimentos prestados aos beneficiários, observados as questões éticas e o sigilo profissional, quando requisitados pela ANS, em atendimento ao disposto no inciso XXXI do art. 4° da Lei n° 9961, de 2000;” Continua

22. CLÁUSULAS OBRIGATÓRIASINFORMAÇÃO DA PRODUÇÃO ASSISTENCIAL Continuação Dificuldades operacionais: Nem todas as entidades hospitalares estão prontas para repassar as informações solicitadas. SUGESTÃO: Eliminaro requisito na Resolução nº 42/2003.