Anj yoplast
This presentation is the property of its rightful owner.
Sponsored Links
1 / 48

ANJİYOPLASTİ PowerPoint PPT Presentation


  • 187 Views
  • Uploaded on
  • Presentation posted in: General

ANJİYOPLASTİ. DR. ÜMİT BELET ONDOKUZ MAYIS ÜNİVERSİTESİ RADYOLOJİ ANABİLİM DALI. Anjiyoplasti Patofizyolojisi. Balon an j i y oplast i – vasküler bir darlık ya da tıkanıklığın balon kateterle genişletilmesi Etki mekanizması Plak komprese edilemez Arteryel plakta kırılma

Download Presentation

ANJİYOPLASTİ

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation

Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author.While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server.


- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Presentation Transcript


Anj yoplast

ANJİYOPLASTİ

DR. ÜMİT BELET

ONDOKUZ MAYIS ÜNİVERSİTESİ

RADYOLOJİ ANABİLİM DALI


Anjiyoplasti patofizyolojisi

Anjiyoplasti Patofizyolojisi

  • Balon anjiyoplasti– vasküler bir darlık ya da tıkanıklığın balon kateterle genişletilmesi

  • Etki mekanizması

    • Plak komprese edilemez

    • Arteryel plakta kırılma

    • Arter duvarında lokalize diseksiyon


Anj yoplast

  • Yırtık media içine kadar ilerleyebilir

  • Adventisyal tabaka- gerilir ve uzar

    • Lümende kazanç

      • oluşan yarıklar

      • adventisyadaki uzama

    • Birkaç haftada intimada yeniden şekillenme süreci

    • Neointimal hiperplazi - düzgün intimal yüzeyi


Anj yoplast

  • Konsantrik arteryel lezyon – daha iyi yanıt

  • Arteryel plak ve arteryel duvar tabakaları aynı şekilde diseke olur, bu da lümen çapındaki artışı fazlalaştırır


Anj yoplast

  • Ekzantrik lezyon - daha az yanıt

  • Plağın kendisinden çok karşı tarafındaki damar duvarı gerilir

  • Balon söndürüldüğünde normal elastik duvar geri çekilir (elastik recoil) ve yetersiz bir sonuç elde edilir


Nasil yaparim

NASIL YAPARIM

  • Hasta değerlendirilmesi

  • Tedavi planının yapılması

  • Giriş ve lezyona erişim

  • Lezyonun geçilmesi

  • Lezyonun genişletilmesi

  • Sonucun kontrol edilmesi


I hastan n de erlendirilmesi

I. Hastanın Değerlendirilmesi

  • Tedavi hem hemodinamik olarak anlamlı lezyonu olan hem de bu lezyonla ilişkili semptomları olan hastalarda yapılmalıdır

    • Semptom ve bulguların nedeninin iskemi olduğunu göstermek

  • Ayrıntılı bir klinik öykü

    • Vasküler semptomlar

    • Eşlik eden hastalıklar (kardiyak hst., KRY, DM)

    • Vasküler hastalıklar için risk faktörleri (sigara, hiperlipidemi, vb)

    • KM allerjisi öyküsü


Anj yoplast

  • Ayrıntılı fizik inceleme (özellikle vasküler hastalıkla ilgili)

    • Nabızları palpe et, cilt ısısı ve lezyonlarına bak, ABI değerlendir

    • Hasta uzun süre (2 saat) yatabilir mi?

    • Konfüzyon, ajitasyon, ağrı var mı?

    • Anestezi gerekir mi? – İV sedasyon/GA

  • Aydınlatılmış onam

    • İşlemden hedeflenen sonuç

    • İşlemin nasıl yapılacak

    • Orta ve uzun dönem sonuçlar

    • Potansiyel komplikasyonlar ve riskler

    • Re-stenoz olasılığı

    • Alternatif tedavi seçenekleri – neden PTA


Ii tedavi plan n n yap lmas

II. Tedavi planının yapılması

  • PTA’da başarının anahtarı pek çok girişimsel işlemde olduğu gibi hazırlıktır

  • Başlamadan önce;

    • İşlemin endikasyon ve kontraendikasyonları değerlendir

    • Var olan görüntülemeleri incele

    • Kullanılacak olası yaklaşım ve malzemeleri seç


Anj yoplast

  • Endikasyonlar

    • PTA genel olarak kısa segment darlık ve oklüzyonlarda endikedir

      • Renal arterde FMD’e bağlı darlıklarda

      • Mezenter arterlerde distal darlıklarda

      • SFA ve diz altı darlıklarında


Anj yoplast

  • Kontraendikasyonlar

    • Büyük bir ülser ya da anevrizmal bir segmente komşu lezyon

      • embolizasyon ve rüptür riski ↑

      • Stent ya da kaplı stent daha uygun seçenek

  • Göreceli kontraendikasyonlar

    • Ekzantrik plak

    • Uzun stenoz ve oklüzyonlar

    • Ağır kalsifiye lezyonlar


Anj yoplast

  • Görüntülemede değerlendirilecekler

    • Lezyonun morfolojisi

      • Stenoz - oklüzyon

      • Uzunluk

      • Kalsifikasyon

      • Plak dağılımı

    • İnflow ve outflow akımların değerlendirilmesi

    • TASC2 sınıflandırması ve önerileri

    • En uygun giriş yeri ve yönü

    • Lezyon tedavisi için en uygun ekipman


Ekipman

Ekipman

  • Balon kateterler 

  • Diagnostik kateterler

  • Kılavuz kateterler

  • Kılavuz teller

  • Kronik total oklüzyon (CTO) araçları 

  • Kılıflar

  • Şişirme cihazı

  • Aspirasyon trombektomi ekipmanı

  • Stentler

  • Kaplı stent

  • İyi bir Kalp Damar Cerrahı arkadaş


Balon se imi

Balon seçimi

Balon çapı

  • Preop anjiyolarda lezyona hemen komşu olan arter segmentinin çapını ölç

  • Post-stenotik dilatasyondan ölçüm yapma

    Balon uzunluğu

  • Lezyonu tedavi edecek en kısa uzunluk

    • Komşu normal damarda minimum intimal hasar

  • Ardışık uzun segment lezyonlarda uzun balonlar


Iii giri ve lezyona eri im

III. Giriş ve Lezyona Erişim

  • Olası olduğu kadar en kısa ve en düz yol

  • Kılıfla lezyon arasında yeterli çalışma alanı bırak

  • Gnl ipsilateral ana femoral a. girişi

  • Kontralateral ana femoral a. giriş

    • Lezyon tarafı ana femoral arter giriş yerinde lokal problem

    • Ana femoral arterin üstünde ve altında lezyon olduğunda

      • örneğin kombine iliak ve SFA hastalığı


Anj yoplast

  • Antegrad ana femoral a. girişi

  • Ekstremite lezyonlarında lezyonun proksimal kesiminden geçilemezse → distal tarafındaki arterden retrograd giriş

    • subklavyen arter orijininde tıkanıklık varsa aksiler ya da brakial giriş

    • popliteal arter ya da pedal arterlerden giriş


  • Anj yoplast

    IV. Lezyonun Geçilmesi

    • Mutlaka anjiyografi yap

      • Lezyonu tekrar değerlendir

      • PTA en iyi seçenek mi?

      • Oklüzyonda damarın tekrar dolduğu yeri göster

      • Distal dalları değerlendir

    • Roadmap kullan


    Anj yoplast

    • Basit stenozlar tek başına bir kılavuz telle kolaylıkla geçilir

    • Ancak kateter içerisinden gönderilirse hem daha stabil olur hem de yönlendirilebilir

      • Eğri uçlu kateter-düz tel

      • Düz kateter-açılı uçlu tel


    Anj yoplast

    • Daha karmaşık lezyonlar sorun olabilir

    • Şekilli bir kateter ve açılı hidrofilik tel kullanarak dar segment içerisinden teli yönlendirin

    • Teli çevirmek için bir torker kullanın

    • Acele etmeyin ve asla zorlamayın.

    • Eğer tel eğilmeye başlarsa ve ileriye doğru spiral şekil oluşturursa yol açıyordur.


    Anj yoplast

    • Oklüzyonları geçmek daha karmaşıktır ve sabır gerektirir.

    • Tıkanma noktasında damarın şekline bak. Arter sıklıkla incelerek bir noktaya gider- hedef burasıdır.

    • Önce düz bir tel kullan ve açılı kateter kullanarak teli tıkanıklığın apeksine yönlendir .

    • Kılavuz tel sıklıkla oklüzyonun içerisinden geçer


    Anj yoplast

    Transluminal geçiş başarısız

    subintimal geçiş dene


    Anj yoplast

    • Tel lümen içine girmezse başka bir lokalizasyondan tekrar subintimal girmeyi dene

    • Re-entry kateter kullan (Outback, Pioneer)


    Anj yoplast

    Subintimal geçiş

    • Pozitif yönleri

      • uzun dönem açık kalma hızlarının daha yüksek

        • düzgün subintimal yüzey

    • Negatif yönleri

      • gerçek lümene tekrar girmenin bazen çok güç

      • damar perforasyon insidansı yüksek

      • subintimal trakt başarısız olursa kollaterallerin kapanması


    K lavuz tel lezyonu ge ti inde

    Kılavuz tel lezyonu geçtiğinde

    • İşlem sonuçlanan dek tel mutlaka lezyonun diğer tarafında olsun!

      • Sorun olursa müdahale etmek için

    • Hedef damarın içinde olduğundan emin olmak içi her zaman anjiyografi yap

      • Hedef damarın ötesinde telin küçük bir kollateral damarda olması olasıdır ve istenmeyen sonuçlara yol açabilir

    • Heparin ver (50-100 U/kg)


    Lezyonu ge me s ras ndaki sorunlar

    Lezyonu geçme sırasındaki sorunlar

    Lezyonu geçememek

    • Yaklaşım ve tekniğini değiştirmeyi düşün

    • Farklı kateter ve telleri dene (0.035"→0.018")

    • Dur, daha sonra dene


    Anj yoplast

    Tel lezyonu geçmesine rağmen üzerinden kateter ilerlemiyor

    • Uzun introdüser kılıf kullan

    • Kılavuz teli gergin tut ve kateteri iterken bir o tarafa bir diğer tarafa çevir.

    • En düşük profilli balon kateterle predilatasyon yap

    • 0.035" tel üzerinden hiçbir kateter ilerlemiyorsa, çek

      • Stiff hidrofilik tel

      • 0.018 " tel - düşük profilli balon


    V lezyonun geni letilmesi

    V. Lezyonun Genişletilmesi

    • Balonun pozisyonunu belirlemek için roadmap yap

    • Floroskopik gözlem altında şişir

      • Balonun yerinde mi?

      • Oluşan bel tamamen açıldı mı?

    • Bu sırada basınç göstergesine bakarak önerilen basınçları geçmemeye çalış


    Anj yoplast

    Multiple lezyonlar olduğunda strateji nasıl olmalıdır?

    • Aynı damar trasesi boyunca tüm lezyonlara anjiyoplasti yapılmalıdır.

      • Sadece bir kısmına anjiyoplasti yapmak anatomiyi değiştirir, fakat hemodinamik iyileşme sağlamaz.

      • Anjiyoplasti yapılan yerler de dilatasyondan sonra yavaş akım devam ettiği için tromboze olabilirler

    • Distalden proksimale


    Anj yoplast

    • Şişirme süresi uygulayıcıya ve lezyona göre değişir

      • Stenoz için 1 dakika şişir

      • Oklüzyon için 2-3 dakika şişir


    Anj yoplast

    • Balon şişirilmesi sırasında ağrı

      • Adventisyadaki gerilme sinir liflerini uyarır

      • Ağrı olduğunda balon daha fazla şişirme

      • Balonun söndürüldükten sonra devam eden ağrı rüptüre ya da diseksiyona bağlıdır.

      • Kontrol anjiyogram yap, bu olasılıkları hemen ekarte et


    Anj yoplast

    • Kissing balon tekniği


    Anj yoplast

    • Yan dal çıkışına uzanan lezyonlar


    Geni letme s ras nda kar la lan sorunlar

    Genişletme sırasında karşılaşılan sorunlar

    Balonun ileri ya da geri migrasyonu


    Anj yoplast

    Balonun tam açılmaması

    • Balonda oluşan bel kaybolmayabilir

    • Aynı çaplı balonla daha uzun süreli şişir

    • Şişirme basıncını çok artırma – balon patlar

    • Aynı çapta ancak yüksek basınçlı balon dene

    • “Cutting” balon kullan

      • “Cutting” balonu komşu normal damar çapından çok stenozun olduğu segmentin çapına göre seç

      • Daha sonra ilk balonla tekrar anjiyoplasti yap


    Anj yoplast

    Balonunun patlaması

    • çok sıkı kalsifiye stenozlar içerisinde patlayabilir

    • Gnl uzunlamasına yırtılır – sorun yok

    • < %1 çevresel şekilde yırtılır


    Anj yoplast

    Balon söndükten sonra kılıfın içine girmemesi


    Vi sonucun kontrol edilmesi

    VI. Sonucun Kontrol Edilmesi

    Sonlanma noktası

    • <%30 rezidü darlık kalması

    • Distal arteryel akımın açık olması

    • Komplikasyon olmaması

    • Kontrol anjiyografi yap


    30 dan fazla rezid el stenoz

    %30’dan fazla rezidüel stenoz

    • Rezidüel stenoz iki neden bağlı olabilir;

      • Elastik recoil söz konusudur – stentle

      • Lezyon az genişletilmiştir

    • 1 mm daha geniş çaplı bir balonla tekrar PTA yap

    • Eğer olasıysa gradient ölç, gradient yoksa dur

    • Kritik olmayan damarda %30-50 rezidüel stenoz varsa bırak (pek çok stenoz anjiyoplasti sonrası tekrar şekillenir)


    Komplikasyonlar

    Komplikasyonlar

    • Diseksiyon

    • Distal embolizasyon

    • Rüptür


    Diseksiyon

    Diseksiyon

    • Uygun olmayan şekilde fazla dilatasyon

    • Pek çok anjiyoplasti yerinde post-PTA anjiyografide diseksiyon olur

    • Distal akımı engelliyor mu?- önemli

    • İnflow akım plağı karşı duvara doğru itmesi → arteryel akımda durma

    • PTA’dan hemen sonra anjiyoplasti yerinde oluşan akut oklüzyon - gnl diseksiyona 20


    Anj yoplast

    Akımı kısıtlayan bir diseksiyon varsa:

    • Düşük basınçlı bir balonu diseksiyon bölgesinde 3-5 dakika kadar şişir

    • Sıklıkla flap duvara yapışır

    • Kontrol anjiyografi - iyi bir akım - sorun yok


    Anj yoplast

    • Diseksiyon nasıl önlenebilir?

      • Uygun dilatasyon

        • Balon çapı

        • Balon basıncı

      • Risk + → Stent


    Distal embolizasyon

    Distal embolizasyon

    • Klinik olarak anlamlı olağan değil, fakat organ veya ekstremite kaybı olabilir

      Embolizasyon nasıl önlenebilir?

    • Uygun antikoagülasyon kullanılması,

    • Endovasküler cihazların dikkatli ilerletilmesi

    • Lezyonun en az manipulasyonu

    • “Distal protection device” kullanmak

    • PTA yerine stent, hatta kaplı stent kullanmak


    Anj yoplast

    Embolizasyon saptanırsa ne yapılmalıdır?

    • Ekstremitenin ya da hedef organın klinik durumunu değerlendir.

    • Heparinle tam doz antikoagülasyon uygula

    • Hastada bulunan kılıflara bak, aspire et ve yıka

    • Vasodilatör ver

    • Distale etkilenen outflow damar yatağı içerisine çok delikli bir kateter yerleştir

      • r-tPA

      • Glikoprotein IIb/IIIa reseptör antagonistleri

    • Bir aspirasyon kateteri (Pronto ya da Export gibi) ile aspire et

    • Mekanik tromboliz dene


    R pt r

    Rüptür

    • Akut, keskin ve sürekli ağrı

    • Hemodinamik instabilite

    • İnfrainguinal rüptürler sıklıkla akut oklüzyonla sonuçlanır

      Rüptür nasıl önlenebilir?

    • Balonun çapını doğru seçmek

    • İdeal sonuç elde etmeye çalışma

      “excellent is the enemy of good”

    • Balon anjiyoplasti ile sonuç alamıyorsan, dur.

      • Darlığı stentle ya da cerrahiye ver.


    Anj yoplast

    Rüptür tespit edilince ne yapılmalıdır?


    Anj yoplast

    Dikkatiniz için teşekkürler


  • Login