anj yoplast
Download
Skip this Video
Download Presentation
ANJİYOPLASTİ

Loading in 2 Seconds...

play fullscreen
1 / 48

ANJİYOPLASTİ - PowerPoint PPT Presentation


  • 344 Views
  • Uploaded on

ANJİYOPLASTİ. DR. ÜMİT BELET ONDOKUZ MAYIS ÜNİVERSİTESİ RADYOLOJİ ANABİLİM DALI. Anjiyoplasti Patofizyolojisi. Balon an j i y oplast i – vasküler bir darlık ya da tıkanıklığın balon kateterle genişletilmesi Etki mekanizması Plak komprese edilemez Arteryel plakta kırılma

loader
I am the owner, or an agent authorized to act on behalf of the owner, of the copyrighted work described.
capcha
Download Presentation

PowerPoint Slideshow about ' ANJİYOPLASTİ' - audi


An Image/Link below is provided (as is) to download presentation

Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author.While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server.


- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Presentation Transcript
anj yoplast

ANJİYOPLASTİ

DR. ÜMİT BELET

ONDOKUZ MAYIS ÜNİVERSİTESİ

RADYOLOJİ ANABİLİM DALI

anjiyoplasti patofizyolojisi
Anjiyoplasti Patofizyolojisi
  • Balon anjiyoplasti– vasküler bir darlık ya da tıkanıklığın balon kateterle genişletilmesi
  • Etki mekanizması
    • Plak komprese edilemez
    • Arteryel plakta kırılma
    • Arter duvarında lokalize diseksiyon
slide3

Yırtık media içine kadar ilerleyebilir

  • Adventisyal tabaka- gerilir ve uzar
    • Lümende kazanç
      • oluşan yarıklar
      • adventisyadaki uzama
    • Birkaç haftada intimada yeniden şekillenme süreci
    • Neointimal hiperplazi - düzgün intimal yüzeyi
slide4

Konsantrik arteryel lezyon – daha iyi yanıt

  • Arteryel plak ve arteryel duvar tabakaları aynı şekilde diseke olur, bu da lümen çapındaki artışı fazlalaştırır
slide5

Ekzantrik lezyon - daha az yanıt

  • Plağın kendisinden çok karşı tarafındaki damar duvarı gerilir
  • Balon söndürüldüğünde normal elastik duvar geri çekilir (elastik recoil) ve yetersiz bir sonuç elde edilir
nasil yaparim
NASIL YAPARIM
  • Hasta değerlendirilmesi
  • Tedavi planının yapılması
  • Giriş ve lezyona erişim
  • Lezyonun geçilmesi
  • Lezyonun genişletilmesi
  • Sonucun kontrol edilmesi
i hastan n de erlendirilmesi
I. Hastanın Değerlendirilmesi
  • Tedavi hem hemodinamik olarak anlamlı lezyonu olan hem de bu lezyonla ilişkili semptomları olan hastalarda yapılmalıdır
    • Semptom ve bulguların nedeninin iskemi olduğunu göstermek
  • Ayrıntılı bir klinik öykü
    • Vasküler semptomlar
    • Eşlik eden hastalıklar (kardiyak hst., KRY, DM)
    • Vasküler hastalıklar için risk faktörleri (sigara, hiperlipidemi, vb)
    • KM allerjisi öyküsü
slide8

Ayrıntılı fizik inceleme (özellikle vasküler hastalıkla ilgili)

    • Nabızları palpe et, cilt ısısı ve lezyonlarına bak, ABI değerlendir
    • Hasta uzun süre (2 saat) yatabilir mi?
    • Konfüzyon, ajitasyon, ağrı var mı?
    • Anestezi gerekir mi? – İV sedasyon/GA
  • Aydınlatılmış onam
    • İşlemden hedeflenen sonuç
    • İşlemin nasıl yapılacak
    • Orta ve uzun dönem sonuçlar
    • Potansiyel komplikasyonlar ve riskler
    • Re-stenoz olasılığı
    • Alternatif tedavi seçenekleri – neden PTA
ii tedavi plan n n yap lmas
II. Tedavi planının yapılması
  • PTA’da başarının anahtarı pek çok girişimsel işlemde olduğu gibi hazırlıktır
  • Başlamadan önce;
    • İşlemin endikasyon ve kontraendikasyonları değerlendir
    • Var olan görüntülemeleri incele
    • Kullanılacak olası yaklaşım ve malzemeleri seç
slide10

Endikasyonlar

    • PTA genel olarak kısa segment darlık ve oklüzyonlarda endikedir
      • Renal arterde FMD’e bağlı darlıklarda
      • Mezenter arterlerde distal darlıklarda
      • SFA ve diz altı darlıklarında
slide11

Kontraendikasyonlar

    • Büyük bir ülser ya da anevrizmal bir segmente komşu lezyon
      • embolizasyon ve rüptür riski ↑
      • Stent ya da kaplı stent daha uygun seçenek
  • Göreceli kontraendikasyonlar
      • Ekzantrik plak
      • Uzun stenoz ve oklüzyonlar
      • Ağır kalsifiye lezyonlar
slide12

Görüntülemede değerlendirilecekler

    • Lezyonun morfolojisi
      • Stenoz - oklüzyon
      • Uzunluk
      • Kalsifikasyon
      • Plak dağılımı
    • İnflow ve outflow akımların değerlendirilmesi
    • TASC2 sınıflandırması ve önerileri
    • En uygun giriş yeri ve yönü
    • Lezyon tedavisi için en uygun ekipman
ekipman
Ekipman
  • Balon kateterler 
  • Diagnostik kateterler
  • Kılavuz kateterler
  • Kılavuz teller
  • Kronik total oklüzyon (CTO) araçları 
  • Kılıflar
  • Şişirme cihazı
  • Aspirasyon trombektomi ekipmanı
  • Stentler
  • Kaplı stent
  • İyi bir Kalp Damar Cerrahı arkadaş
balon se imi
Balon seçimi

Balon çapı

  • Preop anjiyolarda lezyona hemen komşu olan arter segmentinin çapını ölç
  • Post-stenotik dilatasyondan ölçüm yapma

Balon uzunluğu

  • Lezyonu tedavi edecek en kısa uzunluk
    • Komşu normal damarda minimum intimal hasar
  • Ardışık uzun segment lezyonlarda uzun balonlar
iii giri ve lezyona eri im
III. Giriş ve Lezyona Erişim
  • Olası olduğu kadar en kısa ve en düz yol
  • Kılıfla lezyon arasında yeterli çalışma alanı bırak
  • Gnl ipsilateral ana femoral a. girişi
  • Kontralateral ana femoral a. giriş
    • Lezyon tarafı ana femoral arter giriş yerinde lokal problem
    • Ana femoral arterin üstünde ve altında lezyon olduğunda
      • örneğin kombine iliak ve SFA hastalığı
slide16

Antegrad ana femoral a. girişi

  • Ekstremite lezyonlarında lezyonun proksimal kesiminden geçilemezse → distal tarafındaki arterden retrograd giriş
    • subklavyen arter orijininde tıkanıklık varsa aksiler ya da brakial giriş
    • popliteal arter ya da pedal arterlerden giriş
slide17

IV. Lezyonun Geçilmesi

  • Mutlaka anjiyografi yap
    • Lezyonu tekrar değerlendir
    • PTA en iyi seçenek mi?
    • Oklüzyonda damarın tekrar dolduğu yeri göster
    • Distal dalları değerlendir
  • Roadmap kullan
slide18

Basit stenozlar tek başına bir kılavuz telle kolaylıkla geçilir

  • Ancak kateter içerisinden gönderilirse hem daha stabil olur hem de yönlendirilebilir
    • Eğri uçlu kateter-düz tel
    • Düz kateter-açılı uçlu tel
slide19

Daha karmaşık lezyonlar sorun olabilir

  • Şekilli bir kateter ve açılı hidrofilik tel kullanarak dar segment içerisinden teli yönlendirin
  • Teli çevirmek için bir torker kullanın
  • Acele etmeyin ve asla zorlamayın.
  • Eğer tel eğilmeye başlarsa ve ileriye doğru spiral şekil oluşturursa yol açıyordur.
slide20

Oklüzyonları geçmek daha karmaşıktır ve sabır gerektirir.

  • Tıkanma noktasında damarın şekline bak. Arter sıklıkla incelerek bir noktaya gider- hedef burasıdır.
  • Önce düz bir tel kullan ve açılı kateter kullanarak teli tıkanıklığın apeksine yönlendir .
  • Kılavuz tel sıklıkla oklüzyonun içerisinden geçer
slide21

Transluminal geçiş başarısız

subintimal geçiş dene

slide22

Tel lümen içine girmezse başka bir lokalizasyondan tekrar subintimal girmeyi dene

  • Re-entry kateter kullan (Outback, Pioneer)
slide23

Subintimal geçiş

  • Pozitif yönleri
    • uzun dönem açık kalma hızlarının daha yüksek
      • düzgün subintimal yüzey
  • Negatif yönleri
    • gerçek lümene tekrar girmenin bazen çok güç
    • damar perforasyon insidansı yüksek
    • subintimal trakt başarısız olursa kollaterallerin kapanması
k lavuz tel lezyonu ge ti inde
Kılavuz tel lezyonu geçtiğinde
  • İşlem sonuçlanan dek tel mutlaka lezyonun diğer tarafında olsun!
    • Sorun olursa müdahale etmek için
  • Hedef damarın içinde olduğundan emin olmak içi her zaman anjiyografi yap
    • Hedef damarın ötesinde telin küçük bir kollateral damarda olması olasıdır ve istenmeyen sonuçlara yol açabilir
  • Heparin ver (50-100 U/kg)
lezyonu ge me s ras ndaki sorunlar
Lezyonu geçme sırasındaki sorunlar

Lezyonu geçememek

  • Yaklaşım ve tekniğini değiştirmeyi düşün
  • Farklı kateter ve telleri dene (0.035"→0.018")
  • Dur, daha sonra dene
slide26

Tel lezyonu geçmesine rağmen üzerinden kateter ilerlemiyor

  • Uzun introdüser kılıf kullan
  • Kılavuz teli gergin tut ve kateteri iterken bir o tarafa bir diğer tarafa çevir.
  • En düşük profilli balon kateterle predilatasyon yap
  • 0.035" tel üzerinden hiçbir kateter ilerlemiyorsa, çek
    • Stiff hidrofilik tel
    • 0.018 " tel - düşük profilli balon
v lezyonun geni letilmesi
V. Lezyonun Genişletilmesi
  • Balonun pozisyonunu belirlemek için roadmap yap
  • Floroskopik gözlem altında şişir
    • Balonun yerinde mi?
    • Oluşan bel tamamen açıldı mı?
  • Bu sırada basınç göstergesine bakarak önerilen basınçları geçmemeye çalış
slide28

Multiple lezyonlar olduğunda strateji nasıl olmalıdır?

  • Aynı damar trasesi boyunca tüm lezyonlara anjiyoplasti yapılmalıdır.
    • Sadece bir kısmına anjiyoplasti yapmak anatomiyi değiştirir, fakat hemodinamik iyileşme sağlamaz.
    • Anjiyoplasti yapılan yerler de dilatasyondan sonra yavaş akım devam ettiği için tromboze olabilirler
  • Distalden proksimale
slide29

Şişirme süresi uygulayıcıya ve lezyona göre değişir

    • Stenoz için 1 dakika şişir
    • Oklüzyon için 2-3 dakika şişir
slide30

Balon şişirilmesi sırasında ağrı

    • Adventisyadaki gerilme sinir liflerini uyarır
    • Ağrı olduğunda balon daha fazla şişirme
    • Balonun söndürüldükten sonra devam eden ağrı rüptüre ya da diseksiyona bağlıdır.
    • Kontrol anjiyogram yap, bu olasılıkları hemen ekarte et
geni letme s ras nda kar la lan sorunlar
Genişletme sırasında karşılaşılan sorunlar

Balonun ileri ya da geri migrasyonu

slide34

Balonun tam açılmaması

  • Balonda oluşan bel kaybolmayabilir
  • Aynı çaplı balonla daha uzun süreli şişir
  • Şişirme basıncını çok artırma – balon patlar
  • Aynı çapta ancak yüksek basınçlı balon dene
  • “Cutting” balon kullan
    • “Cutting” balonu komşu normal damar çapından çok stenozun olduğu segmentin çapına göre seç
    • Daha sonra ilk balonla tekrar anjiyoplasti yap
slide35

Balonunun patlaması

  • çok sıkı kalsifiye stenozlar içerisinde patlayabilir
  • Gnl uzunlamasına yırtılır – sorun yok
  • < %1 çevresel şekilde yırtılır
vi sonucun kontrol edilmesi
VI. Sonucun Kontrol Edilmesi

Sonlanma noktası

  • <%30 rezidü darlık kalması
  • Distal arteryel akımın açık olması
  • Komplikasyon olmaması
  • Kontrol anjiyografi yap
30 dan fazla rezid el stenoz
%30’dan fazla rezidüel stenoz
  • Rezidüel stenoz iki neden bağlı olabilir;
    • Elastik recoil söz konusudur – stentle
    • Lezyon az genişletilmiştir
  • 1 mm daha geniş çaplı bir balonla tekrar PTA yap
  • Eğer olasıysa gradient ölç, gradient yoksa dur
  • Kritik olmayan damarda %30-50 rezidüel stenoz varsa bırak (pek çok stenoz anjiyoplasti sonrası tekrar şekillenir)
komplikasyonlar
Komplikasyonlar
  • Diseksiyon
  • Distal embolizasyon
  • Rüptür
diseksiyon
Diseksiyon
  • Uygun olmayan şekilde fazla dilatasyon
  • Pek çok anjiyoplasti yerinde post-PTA anjiyografide diseksiyon olur
  • Distal akımı engelliyor mu?- önemli
  • İnflow akım plağı karşı duvara doğru itmesi → arteryel akımda durma
  • PTA’dan hemen sonra anjiyoplasti yerinde oluşan akut oklüzyon - gnl diseksiyona 20
slide41

Akımı kısıtlayan bir diseksiyon varsa:

  • Düşük basınçlı bir balonu diseksiyon bölgesinde 3-5 dakika kadar şişir
  • Sıklıkla flap duvara yapışır
  • Kontrol anjiyografi - iyi bir akım - sorun yok
slide42

Diseksiyon nasıl önlenebilir?

    • Uygun dilatasyon
      • Balon çapı
      • Balon basıncı
    • Risk + → Stent
distal embolizasyon
Distal embolizasyon
  • Klinik olarak anlamlı olağan değil, fakat organ veya ekstremite kaybı olabilir

Embolizasyon nasıl önlenebilir?

  • Uygun antikoagülasyon kullanılması,
  • Endovasküler cihazların dikkatli ilerletilmesi
  • Lezyonun en az manipulasyonu
  • “Distal protection device” kullanmak
  • PTA yerine stent, hatta kaplı stent kullanmak
slide44

Embolizasyon saptanırsa ne yapılmalıdır?

  • Ekstremitenin ya da hedef organın klinik durumunu değerlendir.
  • Heparinle tam doz antikoagülasyon uygula
  • Hastada bulunan kılıflara bak, aspire et ve yıka
  • Vasodilatör ver
  • Distale etkilenen outflow damar yatağı içerisine çok delikli bir kateter yerleştir
    • r-tPA
    • Glikoprotein IIb/IIIa reseptör antagonistleri
  • Bir aspirasyon kateteri (Pronto ya da Export gibi) ile aspire et
  • Mekanik tromboliz dene
r pt r
Rüptür
  • Akut, keskin ve sürekli ağrı
  • Hemodinamik instabilite
  • İnfrainguinal rüptürler sıklıkla akut oklüzyonla sonuçlanır

Rüptür nasıl önlenebilir?

  • Balonun çapını doğru seçmek
  • İdeal sonuç elde etmeye çalışma

“excellent is the enemy of good”

  • Balon anjiyoplasti ile sonuç alamıyorsan, dur.
    • Darlığı stentle ya da cerrahiye ver.
ad