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气管和支气管内插管 Endot racheal and endobrancheal Intubation

气管和支气管内插管 Endot racheal and endobrancheal Intubation. 南昌大学医学院麻醉系 雷恩骏 副教授. 安全是麻醉永恒的主题. 生命对于每个人来说只有一次 麻醉的安全 —— 呼吸道通畅、有效通气 呼吸功能管理 —— 麻醉医生的重要职责 气管内插管 (Tracheal intubation) 是通过口腔或鼻孔经喉把特制的气管导管插入气管内，如把导管插入单侧支气管即称 支气管插管 。. 气管内插管术. 临床麻醉气道管理的重要手段 麻醉医师必须熟练掌握的重要技能. 气管内插管的概念. 气管内插管 是指将特制的气管导管插入

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气管和支气管内插管 Endot racheal and endobrancheal Intubation

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  1. 气管和支气管内插管Endotracheal and endobrancheal Intubation 南昌大学医学院麻醉系 雷恩骏 副教授

  2. 安全是麻醉永恒的主题 • 生命对于每个人来说只有一次 • 麻醉的安全——呼吸道通畅、有效通气 • 呼吸功能管理——麻醉医生的重要职责 气管内插管(Tracheal intubation)是通过口腔或鼻孔经喉把特制的气管导管插入气管内，如把导管插入单侧支气管即称支气管插管。

  3. 气管内插管术 • 临床麻醉气道管理的重要手段 • 麻醉医师必须熟练掌握的重要技能

  4. 气管内插管的概念 气管内插管是指将特制的气管导管插入 气管内。

  5. 气管内插管的临床应用 • 临床麻醉 • 呼吸系统疾病的治疗 • 心肺复苏

  6. 第一节 插管前准备及麻醉

  7. 一、术前检查和评估 1、病史：复习病史，过去有无麻醉记录，有气管插管困难病史的病人，要特别重视气道问题。 2、一般检查：外貌、体形、下颌、牙齿异常，常提示有气管插管困难的可能。

  8. 一、术前检查和评估 3、头颈活动度：检查寰枕关节及颈椎的活动度是否直接影响头颈前屈后伸，对插管所需的口、咽、喉三轴线接近重叠的操作至关重要。

  9. 一、术前检查和评估 4、检查甲颏距离：（thyromental distance) 正常值在6.5cm以上。如果此距离小于6cm，可能发生窥喉困难。

  10. 一、术前检查和评估 5、口齿情况：正常人张口度为3横指，舌-颌间距在正常人不少于3横指，而甲状软骨在舌骨下2横指，此谓3-3-2法则。 6、气道分级(Mallampati气道分级)： 病人端坐，最大程度张口伸舌发“啊”音，同时观察口咽部。

  11. 一、术前检查和评估 Ⅰ级：可见咽峡弓、软腭 和悬雍垂 Ⅱ级：仅见软腭和悬雍垂 Ⅲ级：只能看到软腭 Ⅳ级：只能看到硬腭

  12. 一、术前检查和评估 7、鼻腔、咽喉：拟行经鼻插管的病人应询问鼻腔通畅情况，咽喉部检查有无炎性肿块，如扁桃体肥大、咽后壁脓肿及喉炎等，严重时在全麻诱导时即可出现窒息死亡。 8、辅助检查：X线检查用于怀疑有气管移位以及有颈部症状的患者。

  13. 二、插管用具及准备 气管插管包：（面罩 、气管导管、喉镜片、口咽通气道、牙垫、管芯、吸痰管等）

  14. 二、插管用具及准备 1、面罩 适用于现场急救和短 时间人工通气管理。

  15. 二、插管用具及准备 2、气管导管 是由质地坚韧、无毒性，对咽、喉、气管等组织无刺激，也不引起过敏反应的塑料或橡胶制成的管壁光滑的导管。

  16. 二、插管用具及准备 气管导管的型号及选择： 成年男性常用ID7.5~8.5，插入深度23cm；成年女性多用ID7.0~8.0， 插入深度21cm。鼻腔插管多选用ID7.0~7.5。 小儿气管导管选择公式：ID=岁/4+5， 气管导管插入深度(cm)=年龄/2+12。

  17. 小儿气管导管选择的最适中尺寸推荐 小儿年龄 导管的内径（mm） 小儿年龄 导管的内径（mm） 新生儿 3.0 6岁 5.5 6个月 3.5 8岁 6.0 18个月 4.0 12岁 6.5 3岁 4.5 16岁 7.0 5岁 5.0 二、插管用具及准备

  18. 二、插管用具及准备 3、麻醉喉镜(laryngscope)是直接窥喉时协助气管插管的重要工具，通常由喉镜柄及不同类型的喉镜片组成。

  19. 二、插管用具及准备 4、其他辅助插管用具 （1）纤维光导支气管镜(fiberoptic bronchoscope)：

  20. 二、插管用具及准备 （2）气管导管管芯（stylet） （3）插管钳 （4）牙垫 （5）喷雾器 （6）麻醉机和吸引器必须在备用状态

  21. 三、插管前麻醉 1、预充氧 2、全麻诱导 3、局部麻醉

  22. 第二节 气管内插管

  23. 一、气管内插管方法 根据径路可以分为经口腔(oratracheal intubation)或鼻腔插管 (nasotracheal intubaition)，按插管时是否显露声门又可分为明视或盲探插管法。

  24. 二、气管插管适应证 1、保护气道 2、防止误吸 3、频繁进行气管内吸引的病人 4、实施正压通气 5、对一些不利于病人生理的手术体位 6、手术部位在头、颈部或上呼吸道难以保持气道通畅。 7、使用面罩控制呼吸困难的病人。

  25. 三、气管插管的禁忌证 1、喉水肿 2、急性喉炎 3、喉头粘膜下血肿

  26. 四、经口明视插管法 1、面罩通气 在给予麻醉药的同时，用面罩给予病人进行纯氧通气2~3分钟，供氧排氮，即“预充氧”。

  27. 四、经口明视插管法 2、经口插管的头位 病人平卧，头部置于“以鼻嗅味”的位置（sniffing position)，使口、咽、喉三轴重叠。

  28. 四、经口明视插管法 3、喉镜置入 操作者左手持喉镜，右手开放病人口腔，喉镜片避开门齿，轻柔地从右嘴角进入口内。

  29. 四、经口明视插管法 喉镜片在前进的过程中逐渐移向左侧，并将舌体挡在其左侧。看到会厌后，将弯喉镜片(Macintosh)置入会厌谷并将喉镜向前上方提起，显露声门。

  30. 四、经口明视插管法 4、导管插入气管 显露声门后，右手以握毛笔状持气管导管从口腔的右侧进入，将导管前端对准声门后，轻柔的插入气管内，直至套囊完全进入声门。

  31. 四、经口明视插管法 确认导管进入气管的方法 1、直视下导管进入声门 2、压胸部时，导管口有气流 3、人工通气时，可见双侧胸廓对称起伏，听诊双肺可听到有清晰的肺泡呼吸音

  32. 四、经口明视插管法 4、如用透明导管，吸气时管壁清亮，呼气时可见明显的“白雾”样变化 5、病人如有自主呼吸，接麻醉机后可见呼吸囊随呼吸而张缩 6、如能监测呼气末分压（ETCO2）更易判断ETCO2有显示则可确认无误。

  33. 五、经鼻气管插管法 1、经鼻气管插管准备 对鼻孔及气管施行表面麻醉，成人导管宜选用ID7.0或ID7.5导管，导管前1/3应涂润滑剂。 2、经鼻盲探插入导管

  34. 六、困难气道的识别与处理 1、定义： ASA建议对困难气道做如下定义： (1) 经过正规训练的麻醉医师在行面罩通气 或（和）气道插管时遇到了困难； (2)面罩通气困难(difficult mask ventilation ,DMV)； (3)喉镜暴露困难； (4)气管插管困难(difficult intubation)

  35. 六、困难气道的识别与处理 2、困难气道的原因 (1)气道生理解剖变异 (2)局部或全身疾患 (3)颌面部创伤 (4)其他

  36. 六、困难气道的识别与处理 3、困难气道处理规则 一般可在病清醒保留自主呼吸的状态下采用各种插管的技术。 ASA困难气道处理规则(The ASA Difficult Airway Algorithm)是指导困难插管的完整的、实用的流程图。

  37. 六、困难气道的识别与处理 4、常用困难气道插管 (1)气管导管法 (2)管芯(stylet) (3)插管探条树胶弹性 探条 (4)喉罩的应用 (5)纤维光镜引导插管 (6)逆行插管

  38. 六、困难气道的识别与处理 (7) 视频喉镜插管

  39. 第三节 支气管内插管

  40. 一、支气管内插管的意义 双腔气管导管 (double-lumen endotracheal tube. DLT)、单腔支气管堵塞导管、单腔支气管导管(endobronchial tube)能将两肺分隔并能进行单肺通气。

  41. 二、适应证及优点 适应证： 1、大咯血、肺脓肿、支气管扩张或肺大泡等； 2、支气管胸膜瘘、气管食管瘘； 3、拟行肺叶或全肺切除术的病人；

  42. 二、适应证及优点 4、外伤性支气管断裂及气管或支气管成形术； 5、食管肿瘤切除或食管裂孔疝修补； 6、胸主动脉瘤切除术等。 优点：可显著改善开胸条件，即开胸侧不通气，深受胸外科医生欢迎。

  43. 三、双腔气管导管 双腔导管种类 目前用于肺隔离和单肺通气的双腔管有Carlens双腔管和Robertshaw双腔管两种。Robertshaw双腔管更常用。

  44. 四、双腔导管插管方法 如果双腔气管导管是带隆突钩的，在导管尖端通过声带前，隆突钩的方向向后。当导管的尖端通过声带后，将导管旋转180度，使导管通过声门时隆突时的方向是向前的。

  45. 五、双腔导管定位方法 ①给气管和支气管套囊 充气，给予正压通气，如果双腔管的位置正确，则双侧呼吸音正常；夹闭一侧导管后，同侧呼吸音消失，对侧呼吸音正常；

  46. 五、双腔导管定位方法 胸廓的运动与呼吸音保持一致；通气侧肺的顺应性正常；没有漏气。 ②X线定位 ③纤维光导支气管镜定位

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