Late stralenschade aan dunne en dikke darm een endoscopic view
This presentation is the property of its rightful owner.
Sponsored Links
1 / 43

Late stralenschade aan dunne en dikke darm: een endoscopic view. PowerPoint PPT Presentation


  • 92 Views
  • Uploaded on
  • Presentation posted in: General

Late stralenschade aan dunne en dikke darm: een endoscopic view. NVMO, Amersfoort, 9 mei 2003 Frans T M Peters afd. MDL-ziekten, AZG Groningen. Medewerker AZG:. Radiotherapie, effect op darm. ziektebeelden acute vs chronisch/laat dunne darm vs colon-rectum

Download Presentation

Late stralenschade aan dunne en dikke darm: een endoscopic view.

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation

Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author.While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server.


- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Presentation Transcript


Late stralenschade aan dunne en dikke darm:een endoscopic view.

NVMO, Amersfoort, 9 mei 2003

Frans T M Peters

afd. MDL-ziekten, AZG

Groningen


Medewerker AZG:

Radiotherapie, effect op darm

  • ziektebeelden

    • acute vs chronisch/laat

    • dunne darm vs colon-rectum

    • symptomatisch vs subklinisch

  • risico-groep

  • kliniek/endoscopie/Rö

  • behandeling

  • preventieve maatregelen


Factoren, bijdragend aan risico

  • Dosis >40 Gy

  • veldgrootte

  • fixatie darmpakket, PID

  • comorbiditeit

    • DM (?), vaatlijden, hypertensie (?)

  • te slanke habitus

  • roken (Eifel PJ, et al. J Clin Oncol 2002)

  • IBD (Willett CG, et al. Int J Radiot Oncol Biol Phys 2000)


Radiatie schade dunne darmacuut

  • Treedt op bij meerendeel patiënten

  • depletie van snel delend epitheel

  • vlokatrofie

  • ontstekingsinfiltraat

  • misselijk, braken, pijn, diarree, krampen

  • self-limiting, binnen 6 weken over

  • behandeling symptomatisch


Radiatie schade dunne darmchronisch

  • Manifest bij 2-15% bestraalden

  • niet bij <40 Gy

  • latente periode tot vele jaren na RTh

  • occlusive vasculitis

  • collageen depositie, fibrose

  • darmischemie

  • necrose, ulceratie, perforatie, fisteling, stenosering

  • rol van TGF-β1 (Nguyen NP, et al. Cancer 2002)


Radiatie schade dunne darmchronisch

  • Malabsorptie

  • stenosering

  • fisteling

  • bacteriële overgroei


X-DDPnormaal


Radiatie-enteritisgefixeerde distale ileumlis, scherpe bochten,verdikte plooien


Radiatie enteritisstenose in ileum, 10 jaar na bestraling en hysterectomie


Radiatie schade dunne darmchronisch

  • Klinisch vs subklinisch

  • Late effecten van radiotherapie ± chemotherapie bij het cervixcarcinoom

    • Pras E, et al. Submitted 2003


Late effecten van radiotherapie ± chemotherapie bij het cervixcarcinoomPras E, et al. Submitted, 2003

  • 75 ptn eligible: minstens 2 jaar ziektevrij.

  • 45 ptn vragenlijst, 25 ptn tevens tests.

  • vragenlijst

    • defecatie, buikpijn, algeheel welbevinden

  • testen

    • galzuur excretie faeces (terminale ileum)

    • lactulose-mannitol test (dunne darmpermeabiliteit)

    • Schillingtest (terminale ileum)

    • H2-ademtest glucose (bacteriële overgroei)


vragenlijst

milde diarree 33%

ernstige diarree 4%

toegenomen defecatie 24%

urge 50%

buikpijn 38%

testen

minstens één afwijkend 52%

galzuur excretie toegenomen 28%

L-M test afwijkend 8%

Schillingtest afwijkend 14%

H2-ademtest afwijkend 22%

Late effecten van radiotherapie ± chemotherapie bij het cervixcarcinoomPras E, et al. Submitted, 2003


Late effecten van radiotherapie ± chemotherapie bij het cervixcarcinoomPras E, et al. Submitted, 2003

  • Geen correlatie tussen acute klachten en late klachten.

  • Geen correlatie tussen symptomen (vragenlijst) en testresultaten.

  • Wel vaker abnormale test bij “urge”-klacht.

  • Geen correlatie met eerdere buikchirurgie, hypertensie en DM.


Radiatie schade dunne darmchronisch

  • Therapie

    • dieet

    • medicamenteus

    • antibiotica bacteriële overgroei

    • chirurgie

    • TPV


Radiatie schade dunne darmchronisch

  • Therapie

    • dieet

    • medicamenteus: sucralfaat, octreotide, Questran

    • antibiotica bacteriële overgroei

    • chirurgie

    • TPV


Radiatie schade dunne darmchronisch

  • Therapie

    • dieet

    • medicamenteus

    • antibiotica bacteriële overgroei

    • chirurgie: bij 30-50% van enteritis patiënten; of 2% van “curatief” bestraalden

    • TPV


Chirurgische interventies bij late radiatie enteritis.

  • resectie

  • bypass

  • adhesiolyse

  • stoma

  • plastiek


Radiatie schade dunne darmchronisch

  • Therapie

    • dieet

    • medicamenteus

    • bact overgroei

    • chirurgie, risico

      • resectie: adhesies, anastomose, short bowel

      • bypass: zieke darm in situ, blind loop, complicaties

    • TPV


Chirurgische interventies bij late radiatie enteritis.

  • Na resectie (vs bypass) n.s. verhoogde postoperatieve mortaliteit, significant minder reoperaties, betere 5 jrs overleving.

    • Regimbeau J-M, et al. Am J Surg 2000

  • meer complicaties bij hypoalbuminemie, interval <12 mnd tussen radiatie en chirurgie, >1 laparotomie pre-radiatie.

    • van Halteren HK, et al. Eur J Surg Oncol 1993

  • stricturoplastiek in bijzondere gevallen bij dreigende short bowel.

    • Dietz DW, et al. Dis Colon Rectum 2001


  • Radiatie schade dunne darmchronisch

    • Therapie

      • dieet

      • medicamenteus

      • bact overgroei

      • chirurgie

      • TPV


    Radiatie schade dunne darmchronisch

    • Totale Parenterale Voeding (TPV / TPN)

      • overbrugging bij conservatieve therapie bij obstructie, dysmotiliteit.

      • overbrugging rond chirurgie bij obstructie, fistels.

      • permanente voedingsondersteuning bij stenoses, short bowel, fistels. (thuisTPV / homeTPN)

        • Silvain C, et al. Dig Dis Sci 1992

        • Scolapio JS, et al. Mayo Clin Proc 1999

        • Scolapio JS, et al. Am J Gastroenterol 2002


    Radiatie schade colon-rectumacuut

    • 3/4 anorectale symptomen

    • self-limiting

    • maatregelen symptomatisch

      • fractioneren

      • antidiarroica

      • spasmolytica

      • corticosteroiden?

      • sucralfaat

      • 5-ASA??, SASP??


    Late radiatie schade dikke darmchronisch

    • Aansluitend aan acute fase of na 90 dagen-vele jaren

    • proctitis risico 5-10%


    Bestralings proctocolitis, acute fase, reversibeltot 6 weken na bestraling, feitelijk mucosale schade

    • Kliniek

      • Krampen, diarree, bloedverlies

    • Morfologie

      • Oedeem, hyperaemie, erosies, ulcera

      • Verdikte wand, korrelig oppervlak, ulcera, toename retrorectale ruimte

    • Scopie

      • Oedeem, korrelig, verminderde vaattekening, kwetsbaar, ulcera, bloedingen


    Bestralings colitis, subacute fasevan 6 weken tot 4-6 maanden na bestraling

    • Kliniek

    • Morfologie

      • kleine ulcera, teleangiectasieën, fibrose, bizarre “radiation”fibroblasten, atrofie

      • verdikte rigide plooien, spasmen, ulcera, kaliberafname, perforatie

    • Scopie

      • teleangiectasieën, bloeding, ulcera


    Bestralings colitis, late fase, irreversibelvanaf 4-6 maanden na bestraling tot vele jaren erna

    • Kliniek

      • Intermitterend (sub)ileus, fistel, rectaal bloedverlies; zelden massale bloedingen of perforaties

    • Morfologie

      • Ulcera, stenose, fistel, stug, fibrosering, oblitererende endarteritis, lymfangiectasieën, verdikte serosa

      • Verdikte wand, starre plooien, gladde taillering, stenoses, fistels, door fibrose uit kleine bekken getild

    • Scopie

      • Teleangiectasieën, neovascularisatie, atrofie, stenose, fistel


    Radiatiecolitis,late faseontstekingsinfiltraat, fibrosering, venectasieën, oblitererende vasculopathie


    Radiatie-colitis

    • Rosenbusch & Reeders. Kolon, 1993 Thieme


    Radiatie proctosigmoiditis, subacute fase (ovariumca)

    • Rosenbusch & Reeders. Kolon, 1993 Thieme


    Bestralingscolitis, stenoserend colon transversum, late fase (abdominale M Hodgkin)

    • Rosenbusch & Reeders. Kolon, 1993 Thieme


    Bestralings colitis, gladde stenose in sigmoid

    • Rosenbusch & Reeders. Kolon, 1993 Thieme


    Milde radiatieproctitisprostaatcaR Th 33 x 2 Gy


    Teleangiëctasie bij milde radiatieproctitis


    Milde radiatieproctitisprostaatcaR Th 33 x 2 Gy


    Chronische radiatie proctosigmoiditis

    • Rosenbusch & Reeders. Kolon, 1993 Thieme


    Ernstige post-radiatie proctitis


    Behandeling chronische radiatieproctitisDenton AS et al. Br J Cancer 2002, Cochrane Library, 2003

    • Sucralfaat klysma: effectief

    • metronidazol per os: matig effectief

    • APC-coagulatie lokaal [geen RCTs]

    • formaline lokaal [geen RCTs]

    • proctectomie/colostoma

    • 5-ASA, SASP, corticosteroiden, korte-keten vetzuren, hyperbare zuurstof, cryotherapie: onvoldoende steun in literatuur.


    chronische radiatieproctitis coagulatie bloedingen

    • APC (Argon Plasma Coagulatie)

      • no-touch electrocoagulatie, effectief (2-4 sessies), simpel, veilig, passagere ulceratie (gynec., prostaat).

        • Teshima T, et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1997

        • Tjandra JJ, et al. Dis Colon Rectum 2001

        • Venkatash KS, et al. Surg Endosc 2002

        • Lee J. Gastrointest Endosc 2002

        • Ravizza D, et al. Gastrointest Endosc 2003

  • Nd:YAG laser

    • duur, infrastructuur, hogere energie mogelijk

      • Ventrucci M, et al. Dig Liver Dis 2001

  • Cryotherapie, experimenteel

    • Kantsevoy SV, et al. Gastrointest Endosc 2003


  • APC van ernstige radiatieproctitistweede sessieprostaatcaR Th 35 x 2Gy


    APC van ernstige radiatieproctitistweede sessieprostaatcaR Th 35 x 2Gy


    APC van radiatie proctitis


    Behandeling chronische radiatieproctitis

    • Formaline 4%, lokaal

      • gedrenkte gazen (3-4 min) of instillatie (4x min)

      • effectief tegen bloedingen radiatieproctitis

      • als APC niet helpt; vóór APC?; vóór proctectomie!

      • Sedatie / Anaesthesie

      • Perineum beschermen! sigmoid beschermen!

        • Ouwendijk R, et al. Dig Surg 2002

        • Luna-Pérez P, et al. J Surg Oncol 2002

        • Ismail MA, et al. Ann R Coll Surg Engl 2002

        • Denton AS, et al. Radiother Oncol 2002


    Preventieve maatregelen

    • Planning velden, CT vs X-DDP

      • Nuyttens JJ, et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2001

  • darmpakket uit bekken

    • omentum, tissue expander, mesh sling

      • Waddell BE, et al. J Am Coll Surg 1999

  • belly board

    • Olofsen-van Acht, et al. Radiother Oncol 2001

  • amifostine rectaal?

    • Ben-Josef E, et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2002

    • Kouvaris J, et al. Strahlenther Onkol 2003

  • sucralfaat?


  • Login