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INSCRIPTION. F. STAGE PERFECTIONNEMENT FOOTBALL. NOM ……………………………………………PRENOM………………………………… ………………………………………........ Né( e) : ……………………………………….Ville de naissance………………………………Nationalité………………….. Adresse …………………………………………………………………………………………………………………………………………

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INSCRIPTION

F

STAGE PERFECTIONNEMENT FOOTBALL

NOM ……………………………………………PRENOM………………………………… ………………………………………........

Né( e) : ……………………………………….Ville de naissance………………………………Nationalité…………………..

Adresse …………………………………………………………………………………………………………………………………………

C P ………………………………………………Ville………………………………………………..Pays…………………………………

Activité ……………………………………….Profession ………………………………………Tel : ………………………………..

Club quitté : 2011/2012 …………………………………………………………………………………………………………..

Club 2012/2013 ……………………………………………………………………………………………………………………..

Niveau de Division Joué depuis 2011 ……………………………………………………………………………………..

Nbre d’années de pratique en club ………………………………………………………………………………………..

Poste de Joueur : ……………………………………………………………………………………………………………………..

Qualités de Joueur …………………………………………………………………………………………………………………..

Joueur offensif : …………………………………………. Joueur défensif ………………………………………………..

Joueur technique ………………………………………….joueur Physique ………………………………………………

Déclaration d’aptitude médicale à la pratique du football

Je soussigné ( Nom ) …………………………………………………Prénom : ……………………………………….

Certifie que je ne présente aucune contre indication à la pratique du football et avoir pris

Connaissance des conditions d’inscription du stage de perfectionnement du football organisé par les associations Kawanbol et Somum .

Paris le ……………../…………………………./ 2013

Signature :


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