1 / 65

ОСТРЫЙ РЕСПИРАТОРНЫЙ ДИСТРЕСС СИНДРОМ

ОСТРЫЙ РЕСПИРАТОРНЫЙ ДИСТРЕСС СИНДРОМ. Доцент Вадим Альбертович Мазурок. Терминология. Острый респираторный дистресс синдром Некардиогенный отек Легкое Дананга Посттрансфузионное, постперфузионное легкое Шоковое легкое Травматическое легкое Влажное легкое. История .

asis
Download Presentation

ОСТРЫЙ РЕСПИРАТОРНЫЙ ДИСТРЕСС СИНДРОМ

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. ОСТРЫЙ РЕСПИРАТОРНЫЙ ДИСТРЕСС СИНДРОМ Доцент Вадим Альбертович Мазурок Мурманск, 2005

  2. Терминология • Острый респираторный дистресс синдром • Некардиогенный отек • Легкое Дананга • Посттрансфузионное, постперфузионное легкое • Шоковое легкое • Травматическое легкое • Влажное легкое Мурманск, 2005

  3. История • Sir William Osler профессор медицины McGill University, Canada- конец IX века • Ashbaugh D.G.,Bigelow D.B., Petty T.L. et al. Lancet Acute respiratory distress in adults. 1967;2:319-323 • 12 пациентов • Патология похожая на болезнь гиалиновых мембран у новорожденных Мурманск, 2005

  4. Ранние определения • Острый респираторный дистресс • Цианоз, устойчивый к кислородотерапии • Сниженный легочный компляйнс • Распространенные инфильтраты на рентгенограммах легких • Трудности: • Отсутствие специфических критериев • Разногласия по распространенности и летальности Мурманск, 2005

  5. Пересмотр определений • 1988: четырехступенчатая шкала повреждения легких (Murray J.F. 1988) • Уровень PEEP • PaO2/FiO2отношение • Статический компляйнс • Степень инфильтративных изменений • 1992: Американо-Европейская согласительная конференция по РДСВ (США, май 1992 г; Испания, октябрь 1992 г.) • материалы опубликованы в 1994 г. Баллы Мурманск, 2005

  6. Соглашение 1994 года • Острое начало • Возможно следствие катастрофических событий • Двухсторонние инфильтраты на рентгенограммах • ДЗЛК < 18 mm Hg • Две категории тяжести: • Острое легочное повреждение (СОПЛ) – PaO2/FiO2отношение≤ 300 • РДСВ – PaO2/FiO2отношение ≤ 200 Мурманск, 2005

  7. Эпидемиология • Цифры до 1994 года не соответствуют истине • По критериям 1994 года: • 17.9/100,000 – острое повреждение легких • 13.5/100,000 –РДСВ • Проводятся текущие эпидемиологические исследования • У детей: примерно 1% от всех, поступивших в ОРИТ Мурманск, 2005

  8. Провоцирующие факторы • Шок • Аспирация желудочного содержимого • Травма • Инфекции • Вдыхание токсических газов и дыма • Влияние лекарственных препаратов и отравления • Смешанные Мурманск, 2005

  9. Патогенез • Провоцирующее событие • Воспалительные медиаторы • Повреждение эндотелия микроциркуляторного русла • Повреждение альвеолярного эпителия • Повышение альвеолярной проницаемости приводит к накоплению отечной жидкости в просвете альвеол Мурманск, 2005

  10. Патогенез • Повреждение вследствие неконтролируемого выброса медиаторов воспаления • Локальное проявление ССВР • Нейтрофилы и макрофаги играют важную роль • Активация системы комплемента • Цитокины: TNF-a, IL-1b, IL-6 • Фактор активации тромбоцитов • Эйкозанойды: простациклин, лейкотриены, тромбоксан • Свободные радикалы • NO Мурманск, 2005

  11. Мурманск, 2005

  12. Мурманск, 2005

  13. Мурманск, 2005 По:http://www.lhsc.on.ca/resptherapy/students/patho/ards3.htm

  14. Стадии • Острая, экссудативная фаза: • Быстрое развитие ДН после триггера • Диффузное повреждение альвеол с воспалительной клеточной инфильтрацией • Формирование гиалиновых мембран • Повреждение капиллярного русла • Затопление альвеол отечной жидкостью с большим количеством белка • Нарушение целостности альвеолярного эпителия Мурманск, 2005

  15. Стадии • Подострая, пролиферативная фаза: • Устойчивая гипоксемия • Развитие гиперкапнии • Фиброз альвеол • Прогрессирующее снижение компляйнса • Легочная гипертензия Мурманск, 2005

  16. Стадии • Хроническая фаза: • Облитерация альвеол, бронхиол и легочных капилляров • Фаза восстановления: • Постепенное разрешение гипоксемии • Повышение компляйнса • Разрешение рентгенологических изменений Мурманск, 2005

  17. Type I cell Alveolar macrophage Endothelial Cell Type II cell RBC’s Capillary Нормальная альвеола Мурманск, 2005

  18. Type I cell Alveolar macrophage Endothelial Cell Type II cell RBC’s Capillary Neutrophils Острая фаза РДСВ Мурманск, 2005

  19. Мурманск, 2005

  20. Летальность • 40-60% • Смерть вследствие: • Полиорганной недостаточности • Сепсиса • Некоторое снижение летальности в последние годы вследствие: • Оптимизации респираторной терапии • Ранней диагностики и лечения Мурманск, 2005

  21. Патофизиология • Нарушение диффузии газов • Несоответствие доставки и потребления кислорода • Сердечно-легочныевзаимодействия • Вовлечение других органов Мурманск, 2005

  22. Нарушение газообмена • Гипоксемия: признакРДСВ • Повышение капиллярной проницаемости • Интерстициальный и альвеолярный отек • Повреждение сурфактанта • Снижение ФОЕ • Нарушение диффузии и шунтирование справа налево Мурманск, 2005

  23. Max O2 экстракция VO2 Критическая DO2 DO2 Норма VO2 = DO2 X O2ER Сердечно-легочныевзаимодействия • Патологическая зависимость потребления кислорода от скорости перфузии Max O2 экстракция VO2 Критическая DO2 DO2 Септический шок/РДСВ Зависимость от потока Мурманск, 2005

  24. Сердечно-легочныевзаимодействияСердечно-легочныевзаимодействия ВысокоеПДКВ Легочная гипертензия Постнагрузка правого сердца Преднагрузка Сердечный выброс Мурманск, 2005

  25. Генеральная задача • Оптимизировать DO2/VO2соотношение • DO2 • Гемоглобин • Механическая вентиляция • Кислород/ПДКВ • VO2 • Преднагрузка • Постнагрузка • Сократимость Мурманск, 2005

  26. МРП • Традиционная механическая вентиляция • Новые модели: • Высокочастотная вентиляция • ЭКМО • Инновационные стратегии: • Оксид азота (NO) • Жидкостная вентиляция • Экзогенное введение сурфактанта Мурманск, 2005

  27. МРП –Цель: • Поддержание достаточной оксигенации и вентиляции • Минимизировать осложнения вентиляционной поддержки ? Мурманск, 2005

  28. МРП –Средства • PEEP • Обратное соотношение I:E • Кислород • Низкий объем вдоха • Вентиляция в положении на животе Мурманск, 2005

  29. Нормативы • Согласительная конференция (American College of Chest Physicians’ 1993) • Нормативы механической вентиляции при РДСВ • Если возможно сохранять Рplateau≤ 35 cm H2O • Объем вдоха следует уменьшить для достижения указанного давления, допуская повышение pCO2 Мурманск, 2005

  30. Рейтинг доказательности(Dellinger, et. al. Crit Care Med 2004, 32: 858-873) • Большие рандомизированные исследования с ясными результатами; низким риском ложно-положительных (a) и ложно-отрицательных (b) выводов • Небольшие рандомизированные исследование с нечеткими результатами; умеренным/высоким риском ложно-положительных (a) и ложно-отрицательных (b) выводов • Нерандомизированные исследования с параллельным контролем • Нерандомизированные исследования с ретроспективным контролем и экспертной оценкой • Клинические примеры, неконтролируемые исследования, экспертные заключения Мурманск, 2005

  31. Рейтинг рекомендаций(Dellinger, et. al. Crit Care Med 2004, 32: 858-873) • На основании как минимум двух исследований I уровня • На основании только одного исследования I уровня • На основании исследований II уровня • На основании как минимум одного исследования III • На основании исследований IV или V уровня Мурманск, 2005

  32. ИВЛ при септическом СОПЛ/РДСВ (Dellinger, et. al. Crit Care Med 2004, 32: 858-873) • Высокий ДО > 6 мл/кг, вместе с высоким давлением плато > 30 см H2O, следует избегать • Гиперкапния может быть хорошо переносима пациентами с СОПЛ/РДСВ если это необходимо для снижения ДО и давления плато • Минимальное ПДКВ следует установить для предотвращения легочного коллапса в конце выдоха Ступень B СтупеньC СтупеньE ARDSNet. N Eng J Med 2000;342:1301-1308. Мурманск, 2005

  33. ИВЛ при септическом СОПЛ/РДСВ (Dellinger, et. al. Crit Care Med 2004, 32: 858-873) • В условиях хорошего технического оснащения и подготовленного персонала положение на животе следует использовать у пациентов с РДСВ, требующих высокого FiO2 или давления плато, в случае если нет высокого риска при изменении положения тела • При отсутствии противопоказаний пациенты на ИВЛ должны лежать с приподнятым на 45° головным концом кровати для предотвращения пневмонии, связанной с вентиляцией СтупеньЕ СтупеньС Drakulovic M. Lancet 1999;354:1851-1858. Мурманск, 2005

  34. ИВЛ при септическом СОПЛ/РДСВ (Dellinger, et. al. Crit Care Med 2004, 32: 858-873) • Необходимо иметь протокол отлучения от вентилятора; пациентам следует доверять самостоятельное дыхание при соблюдении следующих критериев: • Бодрствование • Низкие пиковое давление и ПДКВ • Отсутствие тяжелой сопутствующей патологии • Стабильная гемодинамика без вазопрессоров • Необходимая FiO2 может быть обеспечена маской или носовыми канюлями СтупеньА Esteban A. Am J Respir Crit Care Med 1999;159:512-518. Ely EW. N Engl J Med 1996;335:1864-1869. Esteban A. Am J Respir Crit Care Med 1997;156:459-465. Мурманск, 2005

  35. ИВЛ при септическом СОПЛ/РДСВ Летальность* - низкий ДО против традиционного P=0.007 * Госпитальная летальность Традиционный ДО Низкий ДО ARDSNet. N Eng J Med 2000;342:1301-1308. Мурманск, 2005

  36. Результат исследования ARDSNet. N Eng J Med 2000;342:1301-1308 • У пациентов с острым СОПЛ/РДСВ механическая вентиляция легких с низким ДО приводит к укорочению длительности вентиляции и снижению летальности Мурманск, 2005

  37. ПДКВ: преимущества • Повышает оксигенацию • Уменьшает шунтирование крови справа налево • Перемещает отечную жидкость в интерстиций • Уменьшает ателектазирование • Увеличивает транспульмональное давление Мурманск, 2005

  38. ПДКВ: профилактика • Pepe PE et al. NEJM 1984;311:281-6. • Проспективная случайная выборка интубированных пациентов с риском развития РДСВ • Вентиляция безПДКВпротивПДКВ 8см Н2Ов течение 72 часа • Нет отличий в частоте развития РДСВ, осложнений, длительности вентиляции и нахождения в ОРИТ, времени госпитализации, тяжести течения заболевания и летальности Мурманск, 2005

  39. Вентиляция по давлению с инверсией I:E • Инверсия времени вдоха–выдоха 1,1:1 – 4:1 • Очередной вдох начинается до полного удаления газа из грудной клетки  auto-PEEP с раскрытием альвеол • Возможно падение сердечного выброса вследствие повышенного среднего альвеолярного давления Мурманск, 2005

  40. Осторожно! • ИВЛ с жесткими параметрами следует проводить при наличии адекватного мониторинга • Инверсия вдоха/выдоха более, чем 1,5:1 при отсутствии контроля параметров давления в дыхательных путях может быть опасна ! Мурманск, 2005

  41. Экстракорпоральная оксигенация (ЭКМО) • Zapol WM et al. JAMA 1979;242(20):2193-6 • Случайная выборка 90 взрослых пациентов • Многоцентровое исследование • Традиционная ИВЛпротив ИВЛ в комплексе с частичной веноартериальной оксигенацией • Нет преимуществ Мурманск, 2005

  42. Novalung Мурманск, 2005

  43. NOVALUNG Мурманск, 2005

  44. Частичная жидкостная вентиляция(PLV) • Вентиляция легких традиционными методами после заполнения их перфлюорокарбоном (perfluorocarbon) • Перфлюрбон (Perflubron) • Более, чем 20-кратная растворимость для O2 и 3-кратная для CO2 • Легче воды • Выше коэффициент растекания • Исследования на животных показали повышение компляйнса и газообмена Мурманск, 2005

  45. Частичная жидкостная вентиляция(PLV) • CL Leach, et al. NEJM 1996;335:761-7.The LiquiVent Study Group • 13 недоношенных с тяжелым РДС, устойчивым к традиционной терапии • Отсутствие неблагоприятных эффектов • Увеличение оксигенации и легочного компляйнса • 8 из 10 детей остались живы Мурманск, 2005

  46. Alliance Pharmaceutical Corp., San Diego, CA Мурманск, 2005

  47. Частичная жидкостная вентиляция(PLV) • Hirschl et al. JAMA 1996;275:383-389 • 10 взрослых пациентов на ЭКМОс РДСВ • Ann Surg 1998;228(5):692-700 • 9 взрослых пациентов с РДСВна традиционной вентиляции • Улучшение газообмена с редкими осложнениями • Нет рандомизированных или контролируемых исследований Мурманск, 2005

  48. Высокочастотная (HFJV) струйная вентиляция • Carlon GC et al. Chest 1983;84:551-59 • Проспективная рандомизация 309 пациентов с РДСВ на HFJVпротив объемной вентиляции • VC обеспечивала более высокий PaO2 • HFJV несколько улучшала альвеолярную вентиляцию • Нет отличий в выживаемости, длительности госпитализации в ОРИТ и частоты осложнений Мурманск, 2005

  49. Высокочастотная (HFJV) струйная вентиляция • Sarnaik AP, Meert KLet al.Crit Care Med 1996; 24:1396-1402 • Предсказуемые результаты у детей с тяжелой острой дыхательной недостаточностью получающих HFJV Мурманск, 2005

  50. ВЧ осцилляторная вентиляция(HFOV) • Arnold JH et al. Crit Care Med 1994; 22:1530-1539. • Проспективное рандомизированное перекрестное исследование 70 детей с РДСВ • Меньше количество детей на HFOV нуждались в дополнительном O2в течение 30 дней • Выше выживаемость на HFOV • Выжившие реже страдали хроническими легочными заболеваниями Мурманск, 2005

More Related