Anesthésie du patient diabétique

Dr CE Béghin Département d’Anesthésie-Réanimation CHU Charles Nicolle - Rouen Anesthésie du patient diabétique

PLAN • La maladie diabétique • L’évaluation préopératoire • Qualité de l’équilibre métabolique • Bilan des lésions dégénératives (micro ou macroangiopathie) • Adaptation et optimisation des traitements • Conduite de l’anesthésie • La prémédication • La période peropératoire • Le contrôle glycémique en peropératoire • La période postopératoire • Place de l’anesthésie loco-régionale • Diabète et anesthésie ambulatoire • Examens radiologiques avec produits de contraste iodés

1. La maladie diabétique Critéres diagnostiques: mesurés à 2 reprises après 8h de jeûne critères proposés par l'American Diabetic Association (1997) et l'Anaes (1998)

1. La maladie diabétique • 180 Millions  220 Millions en 2010 • Mortalité augmentée de 30% (ajustée par âge) • Réduction de 15 ans de l’espérance de vie • >2% des Anesthésies (1.5% type 2, 0.5% type 1) • ½ des diabétiques bénéficieront d’une chirurgie

1. La maladie diabétique Classifications/étiologies: - diabète de type 1 - diabète de type 2 - diabète iatrogène - pancréatite chronique calcifiante - hémochromatose - endocrinopathies - cancer du pancréas - diabète de type 3 - diabète MODY - diabète mitochondrial - diabète lipoatrophique - Diabète gestationnel

1. La maladie diabétique Type 1: • 10% • DID : carence insulinique • Diabète du sujet jeune, âge < 40 ans • BMI normal • Prédisposition génétique, sans hérédité familiale • Maladie auto-immune? Type 2: • 90% • DNID : trouble de l’insulino-sécrétion et un état d’insulino-résistance • Diabète du sujet age > 40 ans, Surcharge pondérale • HTA, dyslipidémie • hérédité familiale

2. L’évaluation préopératoire:Qualité de l’équilibre métabolique • Informations données par le patient: • type de diabète • traitements en cours • méthode de surveillance, stabilité • régularité des contrôles médicaux • examens complémentaires • Contrôler: • glycémie • glycosurie • Acétonurie • hémoglobine glyquée • En fonction des atteintes organiques associées

2. L’évaluation préopératoire:Qualité de l’équilibre métabolique L’hémoglobine glyquée: HbA1c • Normes: 4-7% • L ’apparition des complications est corrélée à sa valeur • Quelques biais: modification de la durée de vie des hématies et de l’hémoglobine • Hémoglobinopathie • Hémolyse, anémie • Carence martiale • L’insuffisance rénale chronique • L’hypertriglycéridémie et hyperbilirubinémie • Hémodilution (grossesse) • Traitements (Aspirine à forte dose, vitamines C et E, opioïdes à forte dose) Skyler JS. Endocrinol Metab Clin North Am. 1996 : 25 ; 243-54

2. L’évaluation préopératoire: Bilan des lésions dégénératives • Cardiovasculaires • Neuropathie diabétique dysautonomique • Neurologiques centrales et périphériques • Rénales • Anomalies de structure du collagène • Respiratoires • La cicatrisation • Le risque infectieux

2. L’évaluation préopératoire: Bilan des lésions dégénératives 2.1. Complications cardiovasculaires: • Principales causes de mortalité chez le diabétique • Ischémie coronarienne: • Risque x2 par rapport à la population générale • Ischémie silencieuse, révélé par l’ECG préopératoire ou au cours d’une épreuve d’effort/scintigraphie myocardique • Fréquence, taux de mortalité, récidive de syndrome coronarien aigu sont plus élevés chez le patient diabétique DIABETIQUE = RISQUE CORONARIEN ELEVE Gaster B., Hirsch I.B. Arch. Intern. Med., 1998 ; 158 (2) : 134-140.

Dépistage de l’ischémie myocardique silencieuse AOMI ou athérome carotidien Ou protéinurie Type 1 et 45 ans ou diabète >15 ans et > 2 fdr Type 2 et 60 ans ou diabète >10 ans et > 2 fdr Microalbuminurie et >2 fdr RECHERCHE D’UNE ISCHEMIE MYOCARDIQUE SILENCIEUSE • ECG • Épreuve d’effort (77€) • Échographie de stress (95€) • Scintigraphie myocardique (500€) Si + => coronarographie (690€)

2. L’évaluation préopératoire: Bilan des lésions dégénératives 2.1. Complications cardiovasculaires: • Hypertension artérielle: • 30-60% des diabétiques • Aggrave la néphropathie, la coronaropathie, la rétinopathie et la myocardiopathie diabétique • prévention de la micro-macroangiopathie = PA < 139/81 mmHg • Traitement par B-, diurétiques thiazidiques, IEC en 2éme intention sauf en cas de néphropathie diabétique associée MAIS: B- masquent les signes d’hypoglycémie, certains IEC modifient la sensibilité à l’insuline et les diurétiques aux doses modérées ou élevées peuvent aggraver l’intolérance au glucose Nathan D, Meigs J, Singer D Lancet 1997 ; 14-8. UK Prospective Diabetes Study Group, Br Med J 1998 ; 317 : 703-12.

2. L’évaluation préopératoire: Bilan des lésions dégénératives 2.1. Complications cardiovasculaires: • Cardiomyopathie diabétique: • Défaillance cardiaque gauche + troubles du rythme • Défaut de remplissage du ventricule gauche • Corrélée à la sévérité de la microangiopathie rétinienne ainsi qu’à l’équilibre glycémique • Échographie doppler cardiaque en cas de lésion rétinienne au fond d’œil Zoneraich S. Chest 1988 ; 94 : 5-8

2. L’évaluation préopératoire: Bilan des lésions dégénératives 2.2. La neuropathie diabétique dysautonomique: • Dégénérescence des fibres ortho- et parasympathiques du système nerveux autonome • Prédominent sur les fibres nerveuses de petit calibre peu ou pas myélinisées

2. L’évaluation préopératoire: Bilan des lésions dégénératives 2.2. La neuropathie diabétique dysautonomique: • Neuropathie cardiaque: • 20-40% des diabétiques • Surtout si HTA associée • Précoce, indépendante de l’ancienneté, de l’atteinte rénale, de l’âge du patient • Manifestations cliniques: • mort subite peropératoire (ischémie silencieuse, trouble du rythme cardiaque) • instabilité tensionnelle péri-opératoire (hypotension, bradycardie) • Variation de l’espace QT Kitamura A et Al. Anesthesiology 2000 ; 92 : 1311-8

2. L’évaluation préopératoire: Bilan des lésions dégénératives 2.2. La neuropathie diabétique dysautonomique: • Gastroparésie diabétique: • Se manifeste parfois par des douleurs post-prandiales, des nausées ou vomissements, distension épigastrique • Souvent associée à des altérations de la motilité oesophagienne et du tonus du sphincter inférieur de l’œsophage • Augmente le risque de régurgitation à l’induction et en postopératoire • L’érythromycine restaure une activité motrice gastrique en permet une vidange en 2h • Métoclopramide inutile pour la vidange gastrique Janssens J. N Engl J Med 1990 ; 322 : 1028-31 Silvers D. Clin Ther 1998 ; 20 : 438-53 Jellish WS et Al. Anesthesiology. 2005 ;102 : 904-9

Vidange gastrique chez des patients sains et des patients atteint de gastroparésie diabétique Camilleri M N Engl J Med. 2007 ; 356 : 820-9

2. L’évaluation préopératoire: Bilan des lésions dégénératives 2.2. La neuropathie diabétique dysautonomique: • Autres manifestations: • Uro-génitales: Dysurie, pollakiurie, rétention aigue d’urine, incontinence urinaire, impuissance, infection urinaire • Respiratoires: Pneumopathies à répétition, inhalation bronchique, diminution de la réponse à l’hypoxémie et à l’hypercapnie • Divers:crises sudorales, hyperthermie à la chaleur, modifications pupillaires, suppression des signes d’accompagnement de l’hypoglycémie, modifications de la sécrétion des hormones gastro-intestinales et des catécholamines…

2. L’évaluation préopératoire: Bilan des lésions dégénératives 2.2. La neuropathie diabétique dysautonomique: • Diagnostic préopératoire: • Recherche d’une hypotension orthostatique, tachycardie sinusale de repos, nausées, syncope, vertiges en orthostatisme, gène gastrique postprandiale, troubles génitaux ou urinaires, de la sudation ou pupillaires. • 5 tests à effectuer

2. L’évaluation préopératoire: Bilan des lésions dégénératives 2.2. La neuropathie diabétique dysautonomique: Score de neuropathie dysautonomique diabétique

Variation de la FC lors du passage en orthostatisme: 1. Patient non diabétique, 2 et 3. Patient diabétique atteint d’une neuropathie dysautonomique débutante et évoluée

Arythmie respiratoire: 1. Patient non diabétique, 2. Patient diabétique

2. L’évaluation préopératoire: Bilan des lésions dégénératives 2.2. La neuropathie diabétique dysautonomique: Relation entre le score de neuropathie dysautonomique diabétique et le degré d’atteinte du systéme nerveux autonome • Plus le score est élevé plus le risque d’hypotension en peropératoire est important Ewing DJ. Diabetes Care, 1985 ; 5 : 491-8

2. L’évaluation préopératoire: Bilan des lésions dégénératives 2.3. Complications neurologiques : • Centrales: • L’hyperglycémie aggrave le pronostic neurologique en cas d’ischémie cérébrale • Toxicité directe, fragilisation de la barrière hématoencéphalique, aggravation de l’œdème et de la taille de l’ischémie • L’euglycémie est recommandée en cas de chirurgie à risque d’ischémie cérébrale Capes SE et al. Stroke 2001 ; 32 : 2426-32

2. L’évaluation préopératoire: Bilan des lésions dégénératives 2.3. Complications neurologiques : • Sensitivomotrices: • Mononévrite ou polynévrite • Origine métabolique et ischémique • Hyperglycémie aiguë = diminution de la conduction nerveuse • Hyperglycémie chronique = perte de fibres myélinisées et non myélinisées • Risque important de compression nerveuse => bien contrôler les points d’appuis

2. L’évaluation préopératoire: Bilan des lésions dégénératives 2.4. Complications rénales: • Microalbuminurie = tournant évolutif péjoratif • Évolution vers l’insuffisance rénale chronique • Diabète = 15% des mises en dialyse en France • IEC (réduction de la pression intraglomérulaire) => réduction de la microalbuminurie, stabilise ou améliore la fonction rénale • Risque accrue d’insuffisance rénale aiguë peropératoire • majorée par l’hyperglycémie et l’administration d’iode en peropératoire (diurèse osmotique et hypovolémie) Maghlaoua M. Enquête épidémiologique UREMEDIAB 2. Rein et Diabéte. 1997 : 18-9 Vora JP. The Endocrinologist 1992 ; 2 : 4

2. L’évaluation préopératoire: Bilan des lésions dégénératives 2.5. Anomalies de structure du collagène: • Enraidissement des articulations • Glycosylation protéique non enzymatique • Débute et prédomine aux métacarpophalangiennes, et interphalangiennes proximales

2. L’évaluation préopératoire: Bilan des lésions dégénératives 2.5. Anomalies de structure du collagène: • Palm print test prédictif d’intubation difficile (sensibilité 100%) • Localisé au rachis cervical = fréquence plus élevée des intubations difficiles (x10) • Mais certaines études rapportent un taux d’intubation difficile de 2,1% Nadal JLY et al. Acta Anaesthesiol Scand 1998 ; 42 : 199-203 Hogan K. Anesth Analg 1988 ; 67 : 1162 - 5. Warner ME et al. Anesth Analg 1998 ; 86 : 516-9. Rechercher des signes d’intubation difficile + signe de la prière Si – : diabéte > 10 ans augmente le risque d’intubation difficile

2. L’évaluation préopératoire: Bilan des lésions dégénératives 2.5. Anomalies de structure du collagène: Palm print test

2. L’évaluation préopératoire: Bilan des lésions dégénératives 2.6. Complications respiratoires: • Altération de la réponse ventilatoire à l’hypoxie et à l’hypercapnie • Trouble sensitif du larynx et de la trachée => Diminution de réactivité bronchique et du réflexe de toux • Facteur de risque de complications respiratoires en postopératoire immédiat: • inhalation • hypoxie ou hypercapnie pouvant être à l’origine de mort subite

2. L’évaluation préopératoire: Bilan des lésions dégénératives 2.7. La cicatrisation: • Secondaire à la microangiopathie et à l’hyperglycémie • Ralentissement de l'afflux des granulocytes et retard de croissance des néo-capillaires + Diminution de la synthèse du collagène et du procollagène au niveau des plaies • L'insuline: • favorise le développement du granulome inflammatoire, la croissance des fibroblastes et la synthèse du collagène • nécessaire dans les phases précoces de la réaction inflammatoire • aucun effet après les dix premiers jours • Pas de répercussion sur la cicatrisation épithéliale • Répercussion sur la cicatrisation profonde

2. L’évaluation préopératoire: Bilan des lésions dégénératives 2.8. Le risque infectieux: • La sensibilité aux infections est bien établie • Pas de modification de l’antibiothérapie probabiliste recommandée • Contrôle strict de la glycémie => Diminution de l’incidence des infections • glycémie en dessous de 10 mmol/l => restauration de la fonction phagocytaire Lai KI et Al. J Arthroplasty. 2007 ; 22 :651 - 6 Benfield T et al. Diabetologia. 2007 ; 50 : 549 - 54 Peleg AY et Al. Diabetes Metab Res Rev. 2007 ; 23 : 3 - 13

2. L’évaluation préopératoire: Adaptation et optimisation des traitements • Biguanides: meformine (metformine*, glucophoage*, stagid*, diabamyl*) Mécanisme d’action: inhibition de la néoglucogenèse et la glycogénolyse, augmentation de la sensibilité à l'insuline, absorption intestinale retardée du glucose • pas de risque d’hypoglycémie • Risque d’acidose lactique en cas d’insuffisance rénale (0-9 cas/100000 patients/an) • MAIS: • Absence de données validant une attitude dogmatique • Secondaires au non respect des contre-indications • Arrêt 48h avant et reprise 48h après la chirurgie Ichai C et Al. Ann Fer Anesth Reanim 2003 ; 22 : 399 - 401 Scherpereel PA et Al. Eur J Anaesthesiol 2001 ; 18 : 277 - 94

2. L’évaluation préopératoire: Adaptation et optimisation des traitements • Contre-indications absolues • Insuffisance rénale • Insuffisance cardiauqe traitée • Acidose métabolique aiguë ou chronique • Injection de produits de contraste • Contre-indications relatives • Age > 80 ans • Insuffisance hépatique clinique ou biologique • Hypoxie (BPCO, IdM, déshydratation, sepsis) • Alcoolisme • Période post-opératoire jusqu’à la reprise d’une alimentation entérale et normalisation de la fonction rénale Contre-indications de la prescription de metformine selon les recommandations de la FDA • Rechercher les facteurs favorisant une insuffisance rénale: • Atteinte rénale préexistante • Injection d’iode • Chirurgie hémorragique • Déshydratation • Hypovolémie

2. L’évaluation préopératoire: Adaptation et optimisation des traitements • Sulfamides hypoglycémiants: (glucidoral*, daonil*, glibenclamide*, euglucan*, miglucan*, glutril*, diamicron*, glicazide*, amarel*, glimepiride*, ozidia*, minidiab*, glipizide*, glibenese*) • Mécanismes d’action: stimule la libération d'insuline par le pancréas • Risque important d’hypoglycémie • Arrêt en fonction du type de chirurgie

2. L’évaluation préopératoire: Adaptation et optimisation des traitements • Inhibiteurs des alpha-glucosidases: (glucor*, diastabol*) • Mécanismes d’action: diminue l'hyperglycémie postprandiale par inhibition de façon compétitive et réversible les alpha-glucosidases de la bordure en brosse de l'intestin grêle • Pas de risque d’hypoglycémie • Arrêt en fonction du type de chirurgie

2. L’évaluation préopératoire: Adaptation et optimisation des traitements • Thiazolidinediones: (actos*, avandia*) • Mécanismes d’action: diminution de la production hépatique de glucose et une augmentation de l'utilisation périphérique du glucose = réduction de l'insulinorésistance • Pas de risque d’hypoglycémie • Arrêt en fonction du type de chirurgie

2. L’évaluation préopératoire: Adaptation et optimisation des traitements • Glinides: (novonorm*) • Mécanismes d’action: stimule la sécrétion d'insuline par le pancréas • ½ vie courte (1-2h) • Risque d’hypoglycémie (moindre par rapport aux sulfamides) • Arrêt en fonction du type de chirurgie

2. L’évaluation préopératoire: Adaptation et optimisation des traitements • Analogues de L’insuline: • Mode d’administration: IV, SC, pompe, inhalation (AMM européenne en 2006) • Durée d’action: Très brève, brève, intermédiaire, prolongée

3. Conduite de l’anesthésie Objectif: - éviter les hypoglycémies - limiter les hyperglycémies - prévenir les désordres hydroélectrolytiques La prémédication • Benzodiazépines: action anxiolytique => limite la réaction sympathique hyperglycémiante • Clonidine: En ophtalmologie => diminution des besoins insuliniques Belhoula M et Al. Br J Anaesth 2003 ; 90 : 434-9

3. Conduite de l’anesthésie: La période peropératoire • Programmation le plus tôt possible => diminution jeûne préopératoire • Éviter le ringer-lactate => néoglucogenèse => hyperglycémie • Aucun agent anesthésique contre-indiqué • neuropathie dysautonomique = Induction séquence rapide • Corriger les hypovolémies pour éviter les variations hémodynamiques brutales • En cas d’hypotension réfractaire au remplissage: sympathomimétiques directs • Bien contrôler les points d’appuis, réchauffer… Thomas DJ et Al. Br J Anaesth 1978 ; 50 : 185-8

3. Conduite de l’anesthésie: Le contrôle glycémique en peropératoire • Apport d’une quantité constante de glucose (5-10 g/h = G5% 125 ml/h) • Insulinothérapie IV en continu: débit de base = 1, 25 UI/h • Insuline brève ou très brève uniquement • Contrôle de la glycémie: objectif = 1,1- 2 g/l • Si >2 g/l: 5 UI IVD d’insuline • Prévention de l’hypokaliémie Lazar HL et Al. Circulation. 2004 ; 109 : 1497-502 Fujii T et Al. Gen Thorac Cardiovasc Surg. 2007 ;55 : 409-15

3. Conduite de l’anesthésie: La période postopératoire • Gestion de la douleur: • La douleur aiguë => augmentation de la résistance à l’insuline • Importance du contrôle de la douleur +++ • Eviter les AINS en cas de néphropathie diabétique • La morphine aggrave la réponse ventilatoire à l’hypoxie et à l’hypercapnie • La neuropathie dysautonomique: • Nausées et vomissements • Rétention d’urine => infection urinaire ou insuffisance rénale aiguë • ACR brutaux secondaires à une hypoxie ou TdR • Ischémie cardiaque silencieuse => surveillance ECG + Troponine Greisen J et Al. Anesthesiology. 2001 ; 95 : 578-84

3. Conduite de l’anesthésie: Place de l’anesthésie loco-régionale • Moindre risque de compressions cutanée et nerveuse sous ALR • Équilibre métabolique plus facile à obtenir • Rechercher une altération neurologique préexistante • Discuter les bénéfices/risques en cas neuropathie periphérique • 0,03%  0,4% de complications neurologiques après anesthésie périmédullaire • Dysautonomie diabétique avec atteinte cardiaque / anesthésie périmédullaire??? Warner MA et Al. Anesthesiology 1994 ; 81 : 1332-40 Barker JP et Al. Br J Anaesth 1995 ; 74 : 500-5 Auroy Y et Al. Anesthesiology. 2000 ; 97 : 1274-80 Hebl JR et Al. Anesth Analg. 2007 ; 103 : 1294-9

3. Conduite de l’anesthésie: Diabète et anesthésie ambulatoire • Diabète équilibré • Biguanides: arrêt 48h avant, Sulfamides et insuline: pas d’arrêt • Perfusion de G5% le matin  réalimentation • Contrôle glycémique avant la sortie • Hospitalisation si déséquilibre glycémique

3. Conduite de l’anesthésie: Produits de contraste iodés • Problématique: • Le jeûne expose aux hypoglycémies • Injection de produit de contraste aggrave une insuffisance rénale • Metformine expose à l’acidose lactique par diminution de sa clairance • Recommandations: • Dosage < 3 mois de la créatinine plasmatique • Utilisation de produits de basse osmolalité • Hydratation du patient: • per os: 2000 ml d’eau + Na+ + HCO3- 24h avant et après l’examen • IV: 100ml/h sérum physiologique 12h avant et après l’examen Recommandation pour la pratique clinique : produits de contraste iodés et diabète. Société française de radiologie. 2005. www.sfrnet.org

3. Conduite de l’anesthésie: Produits de contraste iodés • Patients sous insuline: • Pas d’arrêt • Éviter le jeûne ( < 6h) ou perfusion G5%  réalimentation • Patients sous metformine: • Arrêt du traitement pour 48h, après l’injection du produit de contraste • Réintroduction après contrôle de la fonction rénale • Autres traitements antidiabétiques oraux: • Pas d’arrêt Recommandation pour la pratique clinique : produits de contraste iodés et diabète. Société française de radiologie. 2005. www.sfrnet.org

Anesthésie du patient diabétique