JPA.BP.SPT.B01d

1. 3. Tarikh mati / / Hari Bulan Tahun JABATAN PERKHIDMATAN AWAM MALAYSIA BAHAGIAN PENCEN ARAS 2-5, BLOK C2, PARCEL C, PUSAT PENTADBIRAN KERAJAAN PERSEKUTUAN, 62510 PUTRAJAYA JPA.BP.SPT.B01d PERMOHONAN FAEDAH TERBITAN BAGI KEMATIAN DALAM PERSARAAN ARAHAN UNTUK KEGUNAAN PEJABAT No. Fail : • 1. Sila isikan borang ini dengan menggunakan dakwat HITAM / BIRU. • Sila gunakan HURUF BESAR. • Sila tandakan  pada ruang bertanda (*). Tarikh Terima : / / Hari Tahun Bulan • Peringatan untuk pemohon • a) Sila lampirkan bersama-sama borang ini: • Salinan Kad Pengenalan balu/duda/anak • Salinan KadPengenalan dan salinan sijil kelahiran bagi anak, walaupun jika telah ada kad pengenalan (yang berkenaan sahaja) • Salinan Sijil Mati • Salinan Sijil Nikah atau Sijil Pendaftaran Perkahwinan. • Kad Pesara yang asal. • Borang JPA.BP.SPT.B06 dan salinan muka surat depan buku akaun bank. • Surat Akuan Balu/Duda Yang Sah seperti yang disisipkan bersama borang ini. • Bagi anak cacat, sila sertakan borang JPA.BP.UMUM.B04 iaitu borang Laporan Pengesahan Pakar Perubatan Mengenai Anak Cacat Yang Memohon Pencen Terbitan/Pencen Tanggungan, semasa mengemukakan permohonan (sekiranya belum melaporkan perkara ini). • Bagi anak yang belajar di Institusi Pengajian Tinggi di dalam negara , sila sertakan borang JPA.BP.SPT.B03(a) manakala borang JPA.BP.SPT.B03(b) bagi anak yang menuntut di luar negeri. • Sekiranya gemulah mempunyai lebih daripada seorang balu/anak, sila kemukakan dokumen ini secara berasingan bagi setiap balu/anak. • Semua salinan dokumen dan pengesahan di Bahagian F hendaklah disahkan oleh pegawai yang diberi kuasa terdiri seperti berikut:- • Kadi, Imam, Paderi, Penghulu/Penggawa/Ketua Kampung/ Ketua Komuniti, Ketua Balai Polis, Guru Besar, Pegawai Daerah, Pegawai Kerajaan Kumpulan Pengurusan dan Professional dan ke atas, mana-mana Ketua Pejabat Kerajaan atau Ketua Anak Negeri. UNTUK KEGUNAAN PEJABAT MAKLUMAT GEMULAH A 1a. No. Kad Pengenalan semasa 1b. Kategori Kad Pengenalan semasa* Baru Lama Tentera Polis 01 02 03 04 2. Nama gemulah 4. No. sijil mati 5. Sebab kematian - 1 - IIIIIIII II IIII I I III BAHAGIAN PENCEN, JPA

2. / / / / Hari Hari Bulan Bulan Tahun Tahun 3. Nama 16. Tarikh kahwin dengan gemulah 11. Tarikh lahir / / Hari Bulan Tahun MAKLUMAT PEMOHON B JPA.BP.SPT.B01d 1a. No. Kad Pengenalan semasa 1b. Kategori Kad Pengenalan semasa * UNTUK KEGUNAAN PEJABAT Tentera Sijil Lahir Baru 01 03 05 02 04 Polis Lama 2b. Kategori Kad Pengenalan dahulu * 2a. No. Kad Pengenalan dahulu Tentera Sijil Lahir Baru 01 03 05 02 04 Polis Lama 4. Alamat 5. Poskod Kod negeri 6. Bandar 7. Negeri 9. No. telefon 8. Negara Kod negara 10. Alamat e-mel 13. Bangsa 12. Jantina L – Lelaki P – Perempuan Kod negara 14. Agama 15. Taraf pemastautin negara lain Y – Ya T – Tidak Jika ya, nyatakan negara _____________________ 17. Perkahwinan berlaku Kod hubungan 0 - Sebelum bersara 1 - Selepas bersara 18. Hubungan dengan gemulah 19. Isikan tarikh jika pernah bercerai Kod tanggungan C GAMBAR DAN CAP IBU JARI PEMOHON Gambar Pemohon (Ukuran Paspot) Cap Ibu Jari Kiri Cap Ibu Jari Kanan - 2 - IIIIIIII II IIII I I III BAHAGIAN PENCEN, JPA

3. 5. Tarikh lahir / / Hari Bulan Tahun 15. No. telefon MAKLUMAT ANAK-ANAK TANGGUNGAN DI BAWAH UMUR 21 TAHUNYANG BELUM BERKAHWIN (Sila buat salinan jika anak lebih dari seorang) JPA.BP.SPT.B01d D 1b. Kategori Kad Pengenalan semasa * 1a. No. Kad Pengenalan semasa UNTUK KEGUNAAN PEJABAT Tentera Sijil Lahir Baru 01 03 05 02 04 Polis Lama 2. No. Sijil Lahir 3. Nama 6. Bangsa 4. Jantina L – Lelaki P – Perempuan 7. Agama 8. Hubungan dengan gemulah Kod hubungan Kod tanggungan 9. Taraf pemastautin negara lain Y – Ya T – Tidak Jika ya, nyatakan negara ____________________ Kod negara 10. Alamat (diisi jika berbeza dengan alamat ibu/.bapa) 11. Poskod 12. Bandar Kod negeri 13. Negeri 14. Negara Kod negara 16. Alamat e-mel - 3 - IIIIIIII II IIII I I III BAHAGIAN PENCEN, JPA

4. PENGAKUAN PEMOHON E JPA.BP.SPT.B01d UNTUK KEGUNAAN PEJABAT Saya mengaku bahawa gambar dan cap ibu jari di dalam borang ini adalah gambar dan cap ibu jari saya dan segala maklumat yang dicatatkan di atas adalah betul. Saya juga akan memaklumkan Jabatan Perkhidmatan Awam Malaysia, Bahagian Pencen dengan segera jika berlaku apa-apa perubahan maklumat seperti yang dinyatakan diatas. (Tandatangan Pemohon) Tarikh : PENGESAHAN PIHAK BERKUASA (Sila rujuk ruangan peringatan para (c) di muka surat depan) F Saya mengesahkan bahawa segala maklumat yang dicatatkan adalah betul. ______________________________________ (Tandatangan Pegawai ) Nama : Jawatan : Cop Rasmi : Disemak Oleh : Nama : Jawatan : Unit : Tarikh : Disahkan Oleh : Nama : Jawatan : Unit : Tarikh : - 4 - IIIIIIII II IIII I I III BAHAGIAN PENCEN, JPA

5. Sisipan Borang JPA.BP.SPT.B01e Pin 2007 SURAT AKUAN BALU/DUDA YANG SAH Saya,_______________________________________________________ No. Kad Pengenalan ______________ (baru)___________ (lama) dengan sesungguh dan sebenar mengaku bahawa: (a) Saya telah berkahwin dengan gemulah: ______________________ ___________________________________ pada ______________ (sebutkan tarikh perkahwinan) di ___________________________ ______________________________________________________ (sila sertakan salinan Sijil Nikah / Sijil Perkahwinan, jika ada) (b) Ketika perkahwinan ini berlangsung gemulah masih dalam perkhidmatan / telah bersara.* (c) Saya pernah / tidak pernah bercerai dengan gemulah.* Saya membuat akuan ini dengan kepercayaan bahawa apa-apa yang tersebut di dalamnya adalah benar, menurut Akta Akuan Berkanun, 1960 (Akta 13). ……………………………. (Tandatangan Balu/Duda) Tarikh : _____hb_____20__ Di hadapan saya, _________________________ Nama : ___________________ No.KP:___________________ Jawatan : _________________ Cop Rasmi : _______________ * potong mana yang tidak berkenaan. Pengesahan boleh dibuat di hadapan : - Kadi, Imam, Paderi, Penghulu, Penggawa, Ketua Kampung, Ketua Komuniti, Ketua Balai Polis, Guru Besar, Pegawai Kerajaan Kumpulan Pengurusan dan Profesional, mana-mana pegawai / Ketua Pejabat Kerajaan atau Ketua Anak Negeri * IIIIIIII II IIII I I III BAHAGIAN PENCEN, JPA