의료급여 간담회

1. 의료급여 간담회 2010. 5. 27 건강보험심사평가원창원지원

2. 목 차 Ⅰ 건강보험심사평가원 소개 Ⅱ 의료급여제도 Ⅲ 의료급여비용 청구현황 Ⅳ 2010년 추진계획 및 심사방향 Ⅴ 주요법령 및 수가기준 Ⅵ 기타 안내

3. 1. 심사평가원 소개 ■ 법적 성격 및 목적 ○ 법적 성격 국민건강보험법에 의해 설립된 특수 법정 공법인 ○ 목적 요양급여비용심사 및 요양급여의 적정성 평가 업무를 공정하고 효율적으로 수행하여 국민 보건 향상 및 사회보장 증진에 기여

4. 창원지원 인원 현황 1,724명 심사직 37명 지역진료심사평가위원회 (위원장) 심사평가부 운영부 지원장 창원지원 57명 7개 지원 628명 전체 1,724명 본원 1,096명 관할지역 : 경남.울산병원급 이하 요양기관 (단, 한방병원 제외) 이사회 : 15명 본원 : 1연구소,17실, 7지원 1. 심사평가원 소개 ■ 심사평가원 조직 및 인원 현황

5. 중앙평가위원회 중앙심사위원회 지역심사평가위원회 (지역심사평가조정위원회) 위원장포함 400인이내 (297) 위원장포함 20인이내(16) 지원별 각 150인이내 (98) 분과위원회 (41개) 분과위원회 (18개) 1. 심사평가원 소개 ■ 진료심사평가위원회 구성 진료심사평가위원회 (중앙심사평가조정위원회) 4

6. 1. 심사평가원 소개 ■ 주요업무 요양급여비용의 심사 요양급여의 적정성에 대한 평가 심사 및 평가기준 개발 요양급여대상 여부 확인 (진료비 확인 업무) 다른 법률 규정에 의해 위탁 받은 업무(의료급여, 보훈심사 등) 기타 보건복지부 장관이 필요하다고 인정한 업무 등

7. 1. 심사평가원 소개 ■ 요양급여비용의 심사 건강보험 비용의 심사 국민건강보험법 상 국민의 질병ㆍ부상에 대한 예방ㆍ진단ㆍ치료 재활ㆍ출산ㆍ사망 및 건강증진을 위한 사회보장제도 국민건강보험법 56조 규정에 의한 건강보험심사평가원의 고유업무 헌법 및 사회보장기본법 상 생활유지 능력이 없거나 생활이 어려운 국민의 최저생활을 보장하는 공공 부조제도 의료급여 비용의 심사 의료급여법시행령 제 20조의 규정에 의거 급여비용의 심사 및 조정을 건강보험심사평가원에 위탁 유공자의 진료편익을 위한 전국 5개 보훈병원 및 외국인 근로자 및 노숙자 등을 대상으로 국가부담 무료 진료사업 실시중 보훈환자 및 국가부담 진료비 심사 국민건강보험법 56조 규정

8. 1. 심사평가원 소개 ■ 요양급여비용의 심사 처리절차 심사결과 통보 정산결과 통보 공 단 전산 점검 전산 심사 심사사후관리 심사유형 분류 심평원 • 진료내역ㆍ명세서 • 연계 심사 재점검 • 기관정보 분석 • - 진료비 규모 • - 심사ㆍ평가 결과등 정산결과 통보 (일반, 전문심사 대상) (명세서 접수) 요양기관 • 기재 점검 • 자동 점검 • 기준 점검 • (상병 심사, • 전문가 점검) • DUR 점검 등 • 명세서ㆍ방문 심사 • 청구착오 재점검 • 진료비 종합상담 심사결과 통보, 종합정보 제공 청구 단순 청구 오류 수정 서비스 피드백 요양기관 심평원 홈페이지 전문 심사단계 • 요양기관 • 우리병원정보보기 • - 심사기준, 현황 • - 자율개선제 • - 평가결과 등 심사직원 심사 (1차심사) 심사위원 심사 (2차심사) 심사위원회 심사 (3차심사) • 국 민 • 요양급여기준 • 전문의학적 판단에 • 의한 진료적정성 심사 • 심사기준 설정 • 심사기준 범위내 심사 • 질병, 수술진료정보 • 병원, 약품정보등 - 상근위원 50명 - 167개 세부분과위원회 - Peer review : 300여명 - 1,050명 심사위원

9. 1. 심사평가원 소개 ■ 요양급여비용 심사기준 정 의 요양기관에서 청구한 요양급여비용 심사 시 내용적인 적합성 및 비용적인 적합성 여부를 확인함에 있어 그 판단기준이 되는 실체적인 내용을 의미 건강보험법상 심사기준 기타 심사기준 국민건강보험법, 시행령, 시행규칙 보건복지가족부 행정해석 중증환자에게 처방ㆍ투여하는 약제중 보건복지부장관이 정하여 고시하는 약제에 대해 중증질환심의위원회의 심의를 거쳐심사평가원장이 공고한 요양급여기준 및 방법에 관한 세부사항 국민건강보험요양급여의 기준에 관한 규칙 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항 요양급여비용의 내역, 건강보험 요양 급여행위 및 그 상대가치 점수, 산정 지침(고시) 심사평가원장이 진료심사평가위원회의 심의를 거쳐 정한 요양급여비용의 심사 기준(심사지침) 8

10. 1. 심사평가원 소개 ■ 심사방법 심사위원회심사 심사직원심사 심사위원심사 요양급여 비용 청구 경향 분석 및 문제점 파악 등 일반사항 진료의 적정성여부 전문의학적 판단 심사기준 설정 합의결정이 필요한 사항 진료의사에게 설명을 듣거나 진료내용에 대한 협의를 위한 심사 심사기준에 의한 적합성 여부 동료심사(Peer-Review)운영 진료과목별 또는 전문분야별로임상 현장에서 재직하고 있는동료의사가직접 심사에 참여함 (창원지원 : 21개 진료과목, 33인) 역할 - 진료에 대한 전문적인 의학적 타당성 여부에 대한 심사 - 요양급여비용의 적정성 여부 심사 - 필요시 방문심사, 면담심사, 요양기관 계도 등 실시

11. 1. 심사평가원 소개 ■ 2010년 선별집중심사 항목 심사 관리가 필요한 진료항목을 사전에 파악, 선별하여 집중 심사함으로 부적절한 진료비 지츨 방지 및 진료행태 개선을 통한 의료의 질 향상을 추구 1. 염좌 좌상 등 간단한 상병의 장기입원 2. 요양병원의 입원 적정성여부 3. 의료급여 부적정 장기입원 4. 최면 진정제, 다중시기 CT 5. 척추수술, 슬관절수술 6. 치면열구전색술(치과) 7. 양한방 협진(한방)

12. 평가 • 의료서비스의 의약학적 타당성과 비용·효과성 평가 • - 적합한 서비스를 적기에 적정한 강도로 제공하는 지 등 • 평가결과 공개 • -제왕절개분만 평가 , 항생제 처방률 • - 주사제 처방률, 처방건당약품목수 등 • 의료제공 행태에 긍정적변화,제공되는 의료서비스 질 보장 • - 진료 오·남용 방지, 부적절한 진료행태개선, 경제적 진료활동유도 1. 심사평가원 소개 ■ 요양급여 적정성평가

13. 1. 심사평가원 소개 ■ 요양급여 적정성 평가항목 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 고혈압 혈액투석 의료급여 정신과 요양병원 입원급여 수술의 예방적 항생제 사용 진료량 지표 급성기 뇌졸증 급성심근경생증 관상동맥우회로술 제왕절개분만 약제급여 적정성 평가 12

14. 1. 심사평가원 소개 ■ 현지조사 개념 및 근거 요양기관의 진료 및 청구내역이 법령, 각종 고시 등 심사 기준에 맞는지, 허위ㆍ부당 청구한 사실은 없는지 등에 대해 현지에 출장하여 조사하는 것 개 념 근 거 보건복지부가족부 장관은 요양기관에 질문, 검사를 할 수 있음 (건강보험법 제 84조) 13

15. 1. 심사평가원 소개 ■ 현지조사 실시 방법 심평원 행정처분 공 단 부당이득금 환수 대외기관 업무정지 민 원 면허정지 자율시정통보 과징금 4~5배 부당청구감시 형사고발 기획실사 보건복지가족부 지원 업무, 국민건강보험법 84,85조에 근거

16. 1. 심사평가원 소개 ■2010년 기획현지조사 항목 제도운용상 필요, 사회적으로 문제가 야기된 사안 사전예고를 통하여 조사에 대한 거부감이나 부담감 감소 자율시정의 기회를 제공 건강보험 구 분 의료급여 ※ 홈페이지 요양기관종합업무 각종급여기준 현지조사 현지조사의이해 ※ 홈페이지 요양기관종합업무 각종급여기준 의료급여 공지사항

17. 의료급여란 의료급여의 법적위치 헌법 제 34조 사회보장 기본법 의료급여법 생활유지 능력이 없거나 생활이 어려운 저소득 국민의 의료문제를 국가가 보장하는 공공부조제도로 건강보험과 함께 국민 의료보장의 중요한 수단이 되는 사회보장제도임 2. 의료급여 제도 ※ 1977.12월 : 의료보호법 제정, 2001.5.24 의료급여법으로 전면 개정

18. 헌법( 제34조 및 제36조) 국민건강보험법 의료급여법 법 대통령령(국민건강보험법시행령) 보건복지가족부령(국민건강보험법시행규칙) 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 대통령령(의료급여법시행령) 보건복지가족부령(의료급여법시행규칙) 명령 요양급여비용심사지급업무처리기준 신의료기술등의 결정 및 조정기준 요양급여장비의 적정기준 요양급여적정성평가기준 요양급여비용의 가감지급기준 등 행정규칙 고시, 예규 훈령, 지시 등 의료급여수가의 기준 및 일반기준 급여비용의 예탁 및 지급에 관한 규정 선택의료급여기관 등에 관한 규정 등 2. 의료급여 제도 ■ 관련 법령 헌법 제34조 : 사회보장 헌법 제36조 : 보건의 보호

19. 국가(보건복지부가족부장관-사업총괄) 수급권자, 보장기관(시장·군수·구청장), 의료급여기관 국민건강보험공단, 건강보험심사평가원 2. 의료급여 제도 ■의료급여 주체 의료급여법은 의료급여사업기관인 국가(보건복지가족부장관) 및 지방자치단체, 수급권자, 의료급여비용심사기관(심사평가원), 의료급여비용 지급기관(공단), 의료급여공급자(의료급여기관) 등으로 구분하여 의료급여 수급권자가 원활한 의료보장을 받을 수 있도록 각각의 역할을 부여하고 있음

20. 2. 의료급여 제도 ■ 의료급여 업무체계 보건복지가족부 (중앙의료급여심의위원회) 보장기관 (시군구) 사업지침시달 및 지도감독 국고지원 등 대상자 선정, 대불, 급여제한, 의료급여증발급 등 자격관리위탁 급여비용예탁 3차기관지정 지급내역통보 국민건강보험공단 (지급기관) 수급권자 (1·2종) 급여일수 통보 등 의료급여비용 지급 자격관리시스템이용 (자격확인 등) 진료제공 심사결과통보 의료급여비용 심사청구 의료급여기관 (의료기관·약국) 건강보험심사평가원 (심사평가기관) 심사결과 통보

21. 2. 의료급여 제도 ■ 의료급여 대상자 현황(2009년 12.31 행여환자 제외) 의료급여 168만명 (3.7%) 건강보험 4,861만명 (96.3%) ☞ 2009년 12월말 현재 의료급여 대상자 2종 (38%) 1종 (62%) ※ 차상위(희귀난치성질환자) : 08.4.1 건강보험 전환 차상위(만성질환자, 18세 미만) : 09.4.1 건강보험 전환

22. 6.3% 5.9% 47,549억원 7.2% 44,735억원 42,228억원 168만명 21.7% 39,389억원 184만명 185만명 183만명 176만명 2006년 2007년 2008년 2009년 3. 의료급여 비용 청구현황 ■ 연도별 진료비 추이 (전국) 32,372억원 2005년

23. 3. 의료급여 비용 청구현황 ■ 2009년 증가분 (2,815억원)종별 점유율 ※ 2008년 대비 증가분임

24. 3. 의료급여 비용 청구현황 ■ 연도별 진료비 추이 (창원지원) (단위 : 백만원, %)

25. 3. 의료급여 비용 청구현황 ■ 입원진료비 비교현황 (전국) <1인당 입원진료비 비교> <1인당 입원일수 비교> (단위: 만원) (단위: 일) 주) 건강보험 의료급여

26. 3. 의료급여 비용 청구현황 ■ 입원진료비 현황 (단위 : 원, 일)

27. 3. 의료급여 비용 청구현황 ■ 입원진료비 현황 (단위 : 천원, 일)

28. 3. 의료급여 비용 청구현황 ■ 수급권자 여러 의료기관 입원이용 현황 5. 심사사례 및 유형 • 2009.1 -2010.2월 심결기준 • 5개 이상 의료기관에200일이상 입원한 수급권자

29. 3. 의료급여 비용 청구현황 ■ 본 ·지원별 장기입원자 이용 의료기관현황 • ‘09.상반기 진료분(’09.1~9월 심사결정) 대상 입원일수 150일 초과자

30. 3. 의료급여 비용 청구현황 ■ 장기입원 인원수 상위100위 의료기관현황 • ‘09.상반기 진료분(’09.1~9월 심사결정) 대상 입원일수 150일 초과자

31. 3. 의료급여 비용 청구현황 ■ 장기입원자 사례 ○ A사례 ☞ 성명 : 박ㅇㅇ(1종) - 주요상병 : 합병증이 없는 인슐린-의존 당뇨병 등 5개 상병 - 이용의료기관 : 20기관 (병원 18, 요양병원 3) - 연간 입원일수 : 368일 - 연간 총진료비 : 19,020,280원 ○ B사례 ☞ 성명 : 곽ㅁㅁ(1종) - 주요상병 : 기타 명시된 척추병증 등 11개 상병 - 이용의료기관 : 17기관 (병원 9, 요양병원 7, 한방병원 1) - 연간 입원일수 : 366일 - 연간 총진료비 : 17,001,810원

32. 3. 의료급여 비용 청구현황 ■ 과다 의료이용 사례 ○ A사례 ☞ 성명 : ㅇㅇㅇ(1종), 선택병의원지정자 - 주요상병 : 불면증, 우울장애 등 68개 상병 - 이용의료기관 74기관 중 불면증 등으로 57개 기관 다니면서 향정신성의약품 9,774일 투약(해당 약품비 420만원) - 연간 급여일수 최다 이용자 12,052일 - 약국투약일수 10,021일 ○ B사례 ☞ 성명 : ㅁㅁㅁ(1종), 선택병의원지정자 - 주요상병 : 당뇨병, 기타안면장애 등 112개 상병 - 이용의료기관 : 272개 이용 ; 의과 131기관, 한방 141기관 이용, 한달에 최대 35개 기관 이용 - 연간급여일수 1,446일,

33. 입원 외래 1. 본태성 고혈압 2. 배통 3. 무릎관절증 4. 급성기관지염 5. 만성 콩팥기능상실 6. 인슐린 비의존 당뇨병 7. 기타 추간판 장애 1. 정신분열병 2. 알코올 사용에 의한 정신 및 행동장애 3. 알츠하이머병에서의 치매 4. 뇌경색증 5. 상세불명의 치매 6. 뇌혈관 질환의 휴유증 7. 본태성 고혈압 상위 7 순위 3. 의료급여 비용 청구현황 ■ 다빈도 상병 순위별 현황 (2009)

34. 진료비심사 현지조사 지원 의료급여비용 적정관리 유관기관 과의 협력체계 정부정책 지원 4. 2010년 추진계획 및 심사방향 ■ 기본방향 ꊱ 의료급여 적정진료 유도를 위한 진료비 심사강화 ꊲ 의료급여 부당청구 및 오남용 방지를 위한 현지조사 지원 ꊳ 수급권자의 적정 의료이용 행태 변화를 위한 정보 협력체계

35. 4. 2010년 추진계획 및 심사방향 ■ 부적정 장기 입원 심사 ❍ 입원일수장기도지표(LI) 활용 - 사례별 진료기록부 등 보완자료 요청, 심사위원 자문의뢰 등 정밀하게 심사 - 미시정시 방문심사 실시 등 ❍ 수급권자별 누적 입원일수 활용 - 심사화면에 수급권자별로 2년간 누적 입원일수 조회 가능 ❍ 장기입원자 적정관리시스템 활용 - 보장기관에 사례관리 대상자로 통보된 수급권자 조회 가능 ❍ 심사 및 현지조사기관 선정에 참고토록 장기입원건 다발생 의료급여 기관 발췌, 제공(본․지원 심사부 및 급여조사실에 통보 예정)

36. 4. 2010년 추진계획 및 심사방향 ■ 약제비 심사 ❍ 약제 다품목 처방건(처방전당 13품목 이상) 심사강화 ❍ 동일 효능군 중복투여 관리 필요성이 있는 위장관운동촉진제 - 동일 효능군 중복투여에 대한 집중심사를 통해 적정투여 유도 필요 ❍ 장기투여로 인한 약물 오․남용이 우려되는 최면진정제(할시온, 스틸녹스 등) - 장기투여시 의․약학적 타당성 등 집중심사 요구 ❍ 고가의 궤양용제에 대한 적정투여 여부 등 관리 필요한 소화성궤양용제

37. 4. 2010년 추진계획 및 심사방향 ■ 현지조사 지원 ■의료급여 기획현지조사 ❍ 의료급여 부당청구․오남용 방지를 위한 아이템을 기획항목으로 선정 ➲ 의료급여의 적정진료 및 의료이용 행태정착 등을 위해 사전예고제 시행 - 지역 의․약 단체 및 개별의료급여기관에 통보 ■의료급여 정기현지조사 ❍ 건전한 청구유도 및 허위․부당청구 확인의 효율․효과성 제고 - 민원 제보, 언론보도, 대외의뢰 기관은 시급성, 구체성 고려 우선 선정 ❍ 심평원 심사․평가 및 보장기관 사례관리 등 연계강화 - 정기현지조사 대상기관의 질적 확보가 이루어지도록 심사, 급여사후 관리와 연계 강화

38. 4. 2010년 추진계획 및 심사방향 ■보장기관에 대한 사례관리자료 제공 내실화 ■사례관리 대상자 확대 제공 ❍ 과다의료이용자 사례관리 대상자 확대 제공 - 급여일수 상위자 대상으로, 급여일수 800일 이상자 700일 이상자 ■사례관리자료 신규 개발, 제공 ❍ 장기입원자에 대한 사례관리 자료 개발, 제공 - 입원일수 구간별 수급권자수 현황 파악 - 장기입원건으로서 심사결과 입원료가 심사조정된 건(부적정 입원 추정자 ) 발췌 ➲ 보장기관별 해당 수급권자 현황 및 수급권자별 의료기관 이용 현황 제공 ※ 필요시 장기입원자 다발생 기관 현황 제공

39. 4. 2010년 추진계획 및 심사방향 ■‘10년 사례관리자료 제공 계획 ※ 보건복지가족부(사례관리사업지원단) 추진일정에 따라 변경될 수 있음

40. 3 단계 보건복지가족부장관이 지정한 3차의료급여기관(25개) 의료급여의뢰서 의료급여회송서 2 단계 1 단계 종합병원 병원 의원 보건기관 의료급여의뢰서 의료급여회송서 5. 의료급여 주요법령 및 수가기준 ■ 의료급여 전달체계 - 선택의료급여기관 미적용자 해당 -

41. 5. 의료급여 주요법령 및 수가기준 ■ 의료급여 절차 개정(의료급여법 시행규칙 제3조 개정) < 진찰결과 또는 진료중에 필요시 다른 의료급여기관의 진료 의뢰 범위 > 개 정 전 제1차의료급여기관 → 제2차의료급여기관 →제3차의료급여기관 개 정 후 제1차의료급여기관 → 제2차의료급여기관 제2차의료급여기관 → 제2차의료급여기관, 제3차의료급여기관 제3차의료급여기관 → 제3차의료급여기관

42. 5. 의료급여 주요법령 및 수가기준 ■ 의료급여 절차 예외 ① 응급의료에 관한 법률 제2조제1호에 해당되는 응급환자 ② 분만 ③ 희귀난치성질환자 ④ 제2차 또는 제3차 의료급여기관에 근무하는 수급권자 ⑤ 등록장애인이 장애인보장구를 지급받고자 하는 경우 ⑥ 전염병 확산 등 긴급한 사유가 있어 보건복지가족부장관이 정하여 고시하는 기준에 따라 의료급여를 받고자 하는 경우 ⑦재활치료 필요한 자가 재활의학과에서 의료급여를 받는 경우 ⑧ 한센병환자 ⑨ 장애인복지법에 의거 등록된 장애인 ⑩ 보건복지부장관이 정하여 고시하는 도서·벽지지역 거주자 ⑪ 국가유공자등 예우에 관한 법률에 의한 상이등급을 받고있는 자 ※ ①∼ ⑥ : 2차 또는 3차의료급여기관 가능, ⑦∼ ⑪ : 2차의료급여기관 가능

43. 5. 의료급여 주요법령 및 수가기준 ■ 진료의료서를 남발하는 선택병.의원 관리 강화 (2010년) ■선택의료급여기관이 부득이하게 해당 수급자의 진료가 어려워 타 기관으로 의뢰하는 경우, - 의료급여법 시행규칙 별지 제3호서식 해당 구분란(‘선택의료급여기관 에서 다른 의료급여기관으로 의뢰하는 경우’)에 표기하여 의뢰 * 반드시 의뢰서에 자신의 의료급여기관 기호를 기재할 것 ■ 의뢰 받은 기관에서는 ‘진료를 의뢰한 선택의료급여기관 기호’를 자격 관리시스템을 통하여 공단에 전송해야 진료확인번호를 받을 수 있음 → 의뢰서 남발 기관 경고, 시정되지 않는 경우 현지조사

44. 5. 의료급여 주요법령 및 수가기준 ■ 사회복지시설 내 촉탁의 처방 허용 (2009.6월 이후) 변경 후 ■ 촉탁의가 시설입소자에게 사회복지시설 내에서 진료 후 원외처방전 발행 가능 -> 시설 수급권자의 의료 접근성 제고 ㅇ 원외처방내역 기재하여 원외처방료 청구 ㅇ 처방전 교부와 관련한 비용 이외의 행위(예, 물리치료 등)는 별도 비용산정 불가 ■ 촉탁의 진료만으로 곤란한 경우 왕진 신청, 승인 가능 * 촉탁의와 왕진의 진료과목이 동일한 경우 산정 불가

45. 5. 의료급여 주요법령 및 수가기준 ■ 동일 의료급여기관의 일반의에게 협진의뢰시 인정여부 ■ 정신과 입원중 다른 진료과 협진 의뢰시 별도 행위별 수가로 적용 ■ 즉, 부득이 다른 진료과목 전문의의 전문적 치료가 불가피 한 경우 다른 진료과목 전문의가 아닌 일반의에게 협진의뢰하여 진료한 경우 행위별 수가로 청구 할 수 없음 기초의료보장과 -392 ( 2010.4.14)

46. 5. 의료급여 주요법령 및 수가기준 ■ 동일성분 의약품 중복 투약자 관리방안 (2010.3.1 시행) ■ 법적 근거  의료급여법 시행규칙 제8조의6 및 별표 1의2 제1호사목  의료급여기관 간 동일성분 의약품 중복투약 관리에 관한 기준(고시) ■ 중복투약 관리기준  둘 이상의 의료급여기관을 방문하여 동일한 상병으로 동일성분 의약품을 6개월 동안 215일 이상 처방, 조제 받은 경우 약제비를 전액본인부담 * 1차 위반자 : 계도, 2차 위반자 : 3개월간 약제비 100/100 본인부담 연속하여 위반 : 6개월간 약제비 100/100 본인부담 ■ 약제비 전액본인부담 예외  본인부담 면제자(희귀난치성질환자, 임산부 1종 등), 에이즈환자, 보건기관에서 처방받은 경우, 입원환자 등

47. 5. 의료급여 주요법령 및 수가기준 ■ 동일성분 의약품 중복 투약자 관리방안 ■ 중복투약 범위와 인정기준  동일상병 범위 - 통계청에서 고시한 한국표준질병사인분류(KCD)의 동일한 대분류에 속한 질환  동일성분 의약품의 범위 - 주성분코드 일련번호(1~4번째자리), 투여경로(7번째자리)가 동일한 의약품  관리 범위 - 의료기관, 보건소,보건의료원,보건지소에서 처방받아 약국에서 조제받는 경우 ■ 중복투약 일수 관리  공단에서 중복투약 관리를 위한 시스템 구축, 중복투약일수 시•군•구청장에 통보  시•군•구청장은 합리적인 의료이용 할 수 있도록 사례관리 실시

48. 5. 의료급여 주요법령 및 수가기준 ■ 동일성분 의약품 중복 투약자 관리방안 ■ 중복투약일수 통보 및 계도  공단은 수급권자에게 관련 규정을 준수할 수 있도록 계도 - 중복투약일수 및 그 내용 - 약제비 전액본인부담 가능성  수급권자는 중복투약일수에 대한 급여내역 확인을 시•군•구청장에게 할 수 있음 ■ 약제비 전액본인부담대상자 통보 및 확인  공단에서 의료급여자격관리시스템을 통하여 통보  의료기관 및 약국은 약제비 전액본인부담대상자 여부를 확인후 처방•조제 ※ 중복투약 기간의 정산, 중복투약 계도, 약제비 전액본인부담 대상자 통보방법 등 필요 세부사항은 보건복지부장관이 정함

49. 5. 의료급여 주요법령 및 수가기준 ■ 중증환자 본인부담률 5%로 인하 변경 후 2009년 ■ 중증환자는 본인부담을 10%로 경감하여 진료비 부담이 큰 중증환자의 부담을 완화하고 있음 2010년 ■ ’10년 1. 1. 진료분부터 중증환자의 본인부담을 5%로 인하함으로써 본인부담 완화 (단, 등록 암환자는 ’09. 12. 1. 부터 인하)

50. 명세서 작성방법 :의과,치과,한의과가 개설된 병원급이상 의료기관 및 보건의료원에서 의과(치과,한의과)입원기간 중 한의과(의과,치과) 협의진료로 별도의 명세서 작성시 특정내역구분코드MT001(상해외인) ‘C’기재 6. 기타 안내사항 ■ 병원급이상 의료기관내 한,의,치 협진 가능 병원 또는 종합병원(상급종합병원 포함)은 한의사,치과의사를, 한방병원은 의사, 치과의사를, 치과병원은 의사, 한의사를 두어 진료과목을 개설할수 있도록 함으로써 의료기관내에서 다른 종류의 의료인 사이에 협진이 가능하도록 함. (의료법 제43조 개정)