Shock definiciones y enfoque general
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SHOCK Definiciones y enfoque general. Dr. Oscar Alejandro Gómez B. Definición fisiopatológica. « Falta de adecuación entre la capacidad circulatoria para entregar oxígeno a los tejidos y las necesidades metabólicas de estos para mantener las funciones y la estructura celular».

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SHOCK Definiciones y enfoque general

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Shock definiciones y enfoque general

SHOCKDefiniciones y enfoque general

Dr. Oscar Alejandro Gómez B.


Definici n fisiopatol gica

Definición fisiopatológica

«Falta de adecuación entre la capacidad circulatoria para entregar oxígeno a los tejidos y las necesidades metabólicas de estos para mantener las funciones y la estructura celular»


Clasificaci n fisiopatol gica

Clasificación fisiopatológica

1-) Shock con baja disponibilidad de oxígeno:

  • Hipovolémico

  • Cardiogénico

    2-) Shock con disponibilidad normal o aumentada:

    - Séptico (pese a un aporte adecuado de oxígeno éste no es consumido normalmente por los tejidos, ya sea por alteraciones del metabolismo tisular o por mala distribución del flujo sanguíneo)


Signos cl nicos

Signos clínicos

El síndrome clásico del estado de shock está compuesto por ¨hipotensión arterial¨ (sistólica menor a 90mmHg o menor a 40mmHg que la sistólica previa) y signos de hipoperfusión tisular: oliguria, obnubilación o confusión mental y signos cutáneos (piel pálida, fría, húmeda, con relleno capilar lento y piloerección).


Shock oculto

Shock oculto

“La hipotensiónacompaña al Shock, pero el Shock no essinónimo de hipotension arterial”

50 – 85% de los pacientespuedenpresentarShock oculto:

  • Ausencia de disminución de la TA pero presenta historia y examen físico de hipoperfusión.

    Usar marcadores: ScvO2, SvO2, Ac. Láctico y EB.

    Monitorización hemodinámica avanzada.


Shock definiciones y enfoque general

HIPOPERFUSION TISULAR

NO CORRECCION !!

HIPOXIA TISULAR

LESION CELULAR IRREVERSIBLE

MUERTE

FALLA ORGANICA MULTIPLE


Shock definiciones y enfoque general

FISIOPATOLOGIA

Respuesta simpaticoadrenergica

(catecolaminas: taquicardia)

SHOCK

Respuesta endocrina

y metabólica

(Aumenta metab

anaeróbico: aumento

ac. lactico)

Respuesta renina

angiotensina

aldosterona

RESPUESTA INFLAMATORIA


Control de retroalimentacion negativa de la p a baroreflejo amortiguador

CONTROL DE RETROALIMENTACION NEGATIVA DE LA P.A.(BAROREFLEJO AMORTIGUADOR)


Respuestas del organismo

Respuestas del Organismo

Respuesta

Adrenérgico/Suprarrenal

Shock Hipovolémico y Cardiogénico

Bajo Volumen Minuto

Vasoconstricción

Hipotensión Arterial

Palidez Cutánea

Oliguria

Acidosis metabólica

Respuesta Inflamatoria

Sistémica

Shock Séptico, Pancreatitis Aguda

Volumen Minuto Normal o Elevado

Vasodilatación

Hipotensión Arterial

Piel Caliente

Oliguria

Acidosis Metabólica


Clasificaci n cl nico etiol gica del shock

Clasificación clínico-etiológica del shock

Shockcardiogénico

Infarto de miocardio

Estenosis aórtica crítica

Arritmias

Roturas valvulares

Shock obstructivo

Obstrucción al flujo (mixomas, trombos auriculares)

Embolismo pulmonar masivo

Taponamiento cardíaco

Poscirugía cardíaca


Shock definiciones y enfoque general

Shock hipovolémico

Hemorrgias

Quemaduras

Diarreas graves

Vómitos

Obstrucción intestinal

Fracturas múltiples

Poliurias

Fístulas digestivas


Shock definiciones y enfoque general

Shock séptico

Infecciones bacterianas

Otras infecciones

Otros

Anestesia

Shock anafiláctico

Fármacos depresores

Shockneurogénico

Sección medular


Tipos y causas de shock

TIPOS y CAUSAS DE SHOCK

  • Hipovolémico

    • Diarrea, vómitos, hemorragia, tercer espacio

  • Cardiogénico

    • Disfuncion cardiaca

  • Distributivo

    • Séptico, anafiláctico, neurogénico, I adrenal

  • Obstructivo(extracardiaco)

    • Taponamiento cardiaco

    • Embolismo pulmonar

    • Neumotorax a tensión


Shock definiciones y enfoque general

PATRÓN HEMODINÁMICO:

HIPOVOLEMICO

PRECARGA:

PVC, PCWP

GASTO CARDIACO

IS, IC

RESISTENCIA SISTEMICA


Clasificaci n de la hemorragia

Clasificación de la hemorragia

ACS. COT. ATLS Instructor Manual


Shock definiciones y enfoque general

PATRÓN HEMODINÁMICO

OBSTRUCTIVO

PRECARGA

PVC, PCWP

GASTO CARDIACO

IS, IC

RESISTENCIA SISTEMICA


Shock definiciones y enfoque general

PATRÓN HEMODINÁMICO

CARDIOGENICO

PRECARGA

PVC, PCWP

GASTO CARDIACO

IS, IC

RESISTENCIA SISTEMICA


Evoluci n cl nica

Evolución clínica

Tres estadíos clásicos:

  • Estadío I: pueden estar asintomáticos. Los mecanismos compensadores de descarga simpática causan taquicardia, vasoconstricción periférica moderada y la tensión arterial se mantiene normal o ligeramente disminuida.

  • Estadío II: la tensión arterial disminuye y comienza la hipoperfusión de órganos. La taquicardia se acentúa, aparecen signos de ortostatismo y el paciente se presenta inquieto y agitado.


Shock definiciones y enfoque general

- Estadío III: se hace manifiesto el fracaso y agotamiento de los mecanismos compensadores, la tensión arterial disminuye aún más y hay claras evidencias de hipoperfusión orgánica.


Monitorizaci n fisiol gica

Monitorización Fisiológica

Signos vitales:

  • Frecuencia

  • Presión sanguínea

  • Temperatura

  • Débito urinario

  • Pulsiometría

“ El SHOCK se define por la adecuacion de la funcion de organos diana “


Monitorizaci n hemodin mica invasiva

Monitorización hemodinámica invasiva

  • swany Ganz: catéter arteria pulmonar

    variables hemodinámicas: presión y variables de la presión – flujo sanguínea y variables del flujo – variables de oxigenación

  • oximetría venosa mixta – DO2/VO2

  • catéter arteria pulmonar – monitoreo continuo de gasto cardiaco

  • Diferencia arteriovenosa Cao2-Cvo2 → EO2

  • Contornos de ondas de presion,

  • Doppleresofagico y ecocardiografía TE

  • Lactato arterial

  • Déficit de bases

  • Monitorización del ph(i)

  • Presión de perfusión abdominal


Svo2 svco2

SvO2 – SvcO2

  • SvcO normal es 70-75%

  • Disminuye la SvO2

    • Actividad muscular

    • Anemia

    • Hipoxemia

    • Disminución del GC

  • Aumenta la SvO2

    • Estado hiperdinámico de la Sepsis

    • Hipotermia

    • Relajación muscular

  • SvcO2 < 50% marca isquemia tisular


  • Svo2 svco21

    SvO2 – SvcO2


    Marcador pronostico

    Marcador - pronostico

    Evolucion de niveles de acido lactico en 62 pacientes con sepsis grave . Med.Intensiva 1997; 21 S:22


    Principio del tratamiento

    Principio del Tratamiento

    • Sx. del Shock → morbimortalidad → duración y gravedad de la alteración de la perfusión.

    • 3 objetivos: 1- Dx. rápido presencia y etiología

      2- restaurar rápidamente la perfusión

      3- impedir desarrollo de fracaso órgano

      Reanimación etiología – variables hemodinámicas

      Precarga – Contractilidad – Poscarga

      y equilibrio del transporte de oxígeno

      para optimizar la perfusión de órganos diana y

      oxigenación celular .


    Shock definiciones y enfoque general

    Tres objetivos


    Shock definiciones y enfoque general

    Equilibrio en el DO2/VO2

    OPTIMIZAR LA PERFUSION DE ORGANOS BLANCO Y LA OXIGENACION CELULAR.


    Algoritmo de manejo hemodin mico glenn hern ndez chile 2002

    Algoritmo de manejo hemodinámico (Glenn Hernández, Chile, 2002)

    1-) Administración de líquidos: administrar solución fisiológica (media a una hora, hasta lograr una PVC de 10-12 mmHg)

    2-) Si persiste la hipotensión arterial se inicia NA a 0,05 Mg/kg/min. Si sigue persistiendo la hipotensión se incrementa 0,05 Mg/kg/min por vez hasta lograr una TAM de 70 mmHg.


    Shock definiciones y enfoque general

    3-) Cuando se necesite una dosis de NA mayor de 0,1 – 1,2 Mg/kg/min se colocará un CAP si no estaba ya colocado por otros motivos (antecedente de cardiopatía, enfermedad pulmonar grave, etc.)

    4-) Al lograrse del objetivo de TAM con NA, se evalúan los criterios de perfusión tisular: mala perfusión de piel, oliguria menor a 0,5 ml/kg, persistencia de lactato elevado o un índice cardíaco menor a 2,5 L/min/m2. En el caso de cumplir alguno de estos criterios se inicia a 2Mg/kg/min y se aumenta de a 2 Mg/kg/min hasta lograr los objetivos deseados o una FC mayor a 140 o hipotensión arterial.


    Shock definiciones y enfoque general

    5-) De no lograrse una TAM mayor a 70 mmHg con NA en dosis de hasta 1-2 Mg/kg/min, se inicia adrenalina en una dosis de 0,05Mg/kg/min que se aumenta en etapas de 0,05 Mg/kg/min hasta lograr una TAM de 70 mmHg. En este momento se realizará la conexión a la ventilación mecánica a todos los pacientes aún no conectados.


    Shock definiciones y enfoque general

    7-) Una vez estabilizado el paciente, se considerará la posibilidad de agregar dobutamina en forma progresiva a la infusión de adrenalina o en su reemplazo, cuando existan signos de hipoperfusión tisular o IC menor a 2,5 L/min/m2.


    Tratamiento inicial de la sepsis severa y el shock s ptico u c i a hni

    Tratamiento inicial de la Sepsis Severa y el Shock Séptico – U.C.I.A - HNI

    Sospecha de infección SS

    +

    TA s < 90 o TAM < 65 mmHg

    o Lactato > 4 mmol/L

    EXPANSIÓN

    20 ml/Kp

    Cultivos

    ATB

    Control de foco quirúrgico

    Acceso venoso central

    (monitoreo SvcO2 o PVC)

    Considerar uso

    de ARM

    si < 8-12

    Cristaloides = 20 ml/Kg

    o

    Coloides = equivalente dependiendo del tipo de coloide

    PVC

    Si >8-12 o

    <8 con expansión previas


    Shock definiciones y enfoque general

    SI < 65

    VASOPRESORES

    (Dopamina o Noradrenalina)

    TAM

    >65

    <30%

    TRANSFUSIÓN

    Si <70%

    Hto

    Svc O2

    DOBUTAMINA

    >30%

    Si > 70%

    OBJETIVOS DE LAS PRIMERAS 6 hs CUMPLIDOS

    Ventilación protectora en ARDS o ALI

    (plat < 30 cm H2O, Vt 6-8 ml/Kg)

    Evaluar uso de corticoides y Proteína C activada

    Control estricto de la glucemia

    Cabecera 45°


    Calculo de goteo

    Calculo de goteo

    • (Gama x peso x 60 min)/ (ugrintropico en la solucion/ volumen de solución): ml/hora

    • Dopamina 200 MG; dosis gamma ( 2 AMP + 200 CC DEXTROSA 5%)

    • 1 – 5 : vasodilatación central, renal,esplénica

    • 5 – 10: ALFA 1 , BETA 1: inotrópico +

    • Mayor a 10: ALFA 1: vasoconstricción arterial y venosa. Estimula liberación de NA, AUMENTA PA

    • A DOSIS BAJAS 2 – 5: TTO DE FALLA RENAL AGUDA RESISTENTE A OTROS DIURETICOS


    Dobutamina

    DOBUTAMINA

    • 2 AMP + 250 CC DEXT 5%

    • ENTRE 5 Y 15 GAMMAS, ACCION INOTROPICO+, DISMINUYE RVP, MEJORA GC


    Gracias

    Gracias…


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