Kardiomarkery kardi ln markery ukazatel po kozen myokardu
This presentation is the property of its rightful owner.
Sponsored Links
1 / 56

KARDIOMARKERY ( Kardiální markery ) Ukazatelé poškození myokardu PowerPoint PPT Presentation


  • 90 Views
  • Uploaded on
  • Presentation posted in: General

KARDIOMARKERY ( Kardiální markery ) Ukazatelé poškození myokardu. Petr Breinek. Doporučení České společnosti klinické biochemie ke stanovení biochemických markerů poškození myokardu (2008) www.cskb.cz. Jaké máme možnosti laboratorního stanovení?.

Download Presentation

KARDIOMARKERY ( Kardiální markery ) Ukazatelé poškození myokardu

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation

Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author.While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server.


- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Presentation Transcript


Kardiomarkery kardi ln markery ukazatel po kozen myokardu

KARDIOMARKERY(Kardiální markery)Ukazatelé poškození myokardu

Petr Breinek

BC_Kardiomarkery_N2011


Kardiomarkery kardi ln markery ukazatel po kozen myokardu

Doporučení České společnosti klinické biochemie ke stanovení biochemických markerů poškození myokardu (2008)

www.cskb.cz


Jak m me mo nosti laboratorn ho stanoven

Jaké máme možnosti laboratorního stanovení?

Nekrózy myokardu– cTnI, cTnT,CK-MB(mass)?, myoglobin?

Funkční výkonnosti myokardu– BNP, NT-proBNP

Rizika vývoje aterosklerózy – lipidy, lipoproteiny, homocystein, receptory LP?

Systémového zánětu– CRP,

sérum amyloid A protein?, fibrinogen?,…

3


Kardiomarkery kardi ln markery ukazatel po kozen myokardu

Dnes jsou do této skupiny přiřazeny i další markery:

  • Sloužící kprognózedalšího vývoje onemocnění a k predikci rizika (prevenci) vzniku AKS

  • Rizikové faktory ICHS

  • Zánětlivého procesu

  • Nestability atherosklerotického plátu

  • Aktivace trombocytů (ruptura plátu)


Kardiomarkery kardi ln markery ukazatel po kozen myokardu

Myokard (srdeční sval)

  • Permanentní kontraktilní aktivita zajišťující cirkulaci krve (transportní a distribuční funkce)

  • Endokrinní žláza


Srde n svalovina

Srdeční svalovina

je příčně pruhovaná

na rozdíl od kosterního svalstva, kde je ke stahu nutný nervový impuls je srdce schopno vytvořit tzv. akční potenciál (a tím i stah) bez vlivu nervového systému


Kardiomarkery kardi ln markery ukazatel po kozen myokardu

Aerobní metabolismus

(35% objemu svalu zaujímají mitochondrie)

  • Hlavní zdroj energie: volné mastné kyseliny

  • Významný zdroj energie: glukóza, laktát

  • V malém množství: ketolátky, pyruvát, aminokyseliny


Akutn a chronick srde n selh n

Akutní a chronické srdeční selhání


Akutn koron rn syndrom aks

AKUTNÍ KORONÁRNÍ SYNDROM (AKS)

= komplex klinických symptomů, které se vyvíjejí při akutní ischémii srdečního svalu

Zahrnuje (nerozlišuje):

NESTABILNÍ ANGINU PECTORIS (NAP)

a

AKUTNÍ INFARKT MYOKARDU (AIM),

který je konečným důsledkem


Nej ast j p iny ichs

Nejčastější příčiny ICHS

  • Koronární ateroskleróza

    Dlouhodobý chorobný proces postihující stěnu tepen vedoucí k postupnému zužování průsvitu tepny, která se může úplně uzavřít.

    To vede k ischémii a poruchám tkání a orgánů,které tepna vyživuje.

    Dojde-li k úplnému uzávěru tepny (např. AIM) – postižené tkáně většinou odumírají


Dal p iny ichs

Další příčiny ICHS

  • koronární spasmy

  • poruchy humorální regulace koronárního průtoku

  • embolie do koronárního řečiště

  • trombóza v koronární tepně bez aterosklerózy

  • arteritidy (zánět)


Definice aim esc a acc jacc 2000

Definice AIM(ESC a ACC, JACC, 2000)

  • průkaz nekrózy myokardu(cTn)

    + alespoň jedno z následujících:

    - klinické symptomy ischémie (stenokardie)

    - změny EKG-ischémie (vývoj ST úseků)

    - vývoj patologických Q vln na EKG

    - koronární intervence (stav po PCI)

    - případně známky IM při pitvě


Kardiomarkery kardi ln markery ukazatel po kozen myokardu

Uzávěr RIA

Zprůchodnění RIA


Jak jsou mo nosti klinick biochemie pro stanoven srde n isch mie a nekr zy

Jaké jsou možnosti klinické biochemie pro stanovení srdeční ischémie a nekrózy?


Historie enzymy a izoenzymy

Historie: Enzymy a izoenzymy

  • Nezařazeny do dg.AIM

  • Doporučené metody, srovnatelnost výsledků

  • Nejsou pro myokard specifické


Kardiomarkery kardi ln markery ukazatel po kozen myokardu

CK-MB mass

  • Klinický význam:

  • onemocnění kosterního svalstva

  • onemocnění srdečního svalu

  • infarkt myokardu: zvýšení po 4-8h

  • maximum 16-36h

  • návrat 2-3d

  • náhradní alternativa, doporučuje se k detekci reinfarktu myokardu


Troponiny

Troponiny

  • Bílkoviny, které jsou ve formě tzv. troponinového komplexu spolu s aktinem a tropomyosinem součástí tenkých svalových vláken

  • Komplex je přítomen pouze v kosterním a srdečním svalu

  • Tropomyosinový komplex se podílí na regulaci svalové kontrakce


Kardiomarkery kardi ln markery ukazatel po kozen myokardu

Rozdělení troponinů

  • TnT

    váže troponinový komplex k tropomyosinu,

  • TnI

    moderátor aktinmyosinové ATPázy

  • TnC

    vazebný protein pro vápníkový ion


Kardiomarkery kardi ln markery ukazatel po kozen myokardu

Primární struktura troponinu z kosterního svalu a myokardu je různá,

je splněn požadavek na kardiospecifickou metodu

srdeční troponiny:

cTnI a cTnTc=cardiac


Kardiomarkery kardi ln markery ukazatel po kozen myokardu

  • Jediným doposud předpokládaným zdrojem fyziologické koncentrace cTn v krvi je únik cTn při apoptóze kardiomyocytů (= aktivní buněčná smrt)

  • Nový poznatek: během života se kardiomyocyty nejméně z 50% regenerují

  • Fyziologické koncentrace cTn jsou pravděpodobně až řádově nižší než je mez detekce většiny dosud komerčně dostupných metod stanovení


Doporu en k laboratorn diagnostice aks

Doporučení k laboratorní diagnostice AKS

  • Používání jediné hodnoty rozhodovacíholimitu (cut-off) cTnI nebo cTnT

  • 99. percentil referenční („zdravé“) populace

  • Požadování hodnoty přesnosti měření: CV < 10%


Kardiomarkery kardi ln markery ukazatel po kozen myokardu

Přesnost metody není stejná v celém rozsahu měřených hodnot


Srde n troponiny a realita

Srdeční troponiny a realita

Pro měření cTnI je k dispozici NIST-CRM 2921

Soupravy na stanovení cTnI zatím nejsou mezi sebou harmonizovány ~ úkol pro výrobce

Z toho vyplývá nesrovnatelnost výsledků a velká závislost na použité metodě


P iny nesrovnatelnosti v sledk

Příčiny nesrovnatelnosti výsledků

  • Nedostatečná definice analytu

  • Heterogenní směs

  • Rozdílné protilátky


Kardiomarkery kardi ln markery ukazatel po kozen myokardu

Různé molekulární formy cTn a problém výběru vhodných epitopů

  • Volné formy (3-8%) – komplexy(bi- a ternární) – oxidované, redukované a fosforylované formy – fragmenty, konformační změny

změny v imunoreaktivitě


Metody stanoven

Metody stanovení

1. Referenční metoda: není k dispozici

CRM: NIST-CRM 2921 (cTnI)

2. Rutinní metody: Imunoanalytické

- luminometrická detekce (LIA, ILMA, CMIA, ECLIA)

- fluorometrická detekce (MEIA, FPIA)


Doporu en odb ry krve

Doporučené odběry krve

Při přijetí

Za 6 – 9 hodin

eventuelně za 12 – 24 hodin (pokud předchozí hodnoty byly pod cut-off hodnotou a stále existuje klinické podezření na AIM)

D.Rajdl et al., LA, 02/11

29


Kardiomarkery kardi ln markery ukazatel po kozen myokardu

Zvýšená koncentrace srdečního troponinu ještě neznamená infarkt myokardu,

kromě ischemické nekrózy existuje možnost neischemického a iatrogenního poškození myokardu

Hranice pro odlišení reverzibilních a nevratných(nekróza) změn v myokardu není zcela jasná


Myoglobin

MYOGLOBIN

  • Hemoprotein ( Mr=17 800,153 AK) vyskytuje se především v cytoplazmě kosterních svalů a srdečního svalu

  • Funkce: přenos a vazba kyslíku

  • Vylučován GF

  • Biologický poločas v plazmě 10-20 min

  • Myoglobin z kosterního, srdečního i hladkého svalu se navzájem neliší


Kardiomarkery kardi ln markery ukazatel po kozen myokardu

  • zvýšení koncentrace myoglobinu v krvi je nespecifické

    infarkt myokardu: zvýšení0,5-2h

    maximum6-12h

    návrat12-48h

    (doporučuje se k detekci reinfarktu myokardu)


Kardiomarkery kardi ln markery ukazatel po kozen myokardu

  • Klinický význam

  • Poškození kosterního svalstva (fyzická námaha, dušnost, křeče, i.m.injekce,aj.)

  • Zvýšená koncentrace u nemocných s renální insuficiencí

  • Onemocnění srdečního svalu

  • Falešně negativní výsledky:

    • vyšetření mimo diagnostický interval (2-12 h)

    • u malých AIM (non-Q)


  • Kardiomarkery kardi ln markery ukazatel po kozen myokardu

    Využívá se jako kardiomarker s nízkou specifitou, ale s vysokou negativníprediktivní hodnotou tohoto stanovení

    (vyloučení akutní koronární léze při negativním výsledku vyšetření)

    1h (40%)3h(90%)4h(96%)

    34


    Kardiomarkery kardi ln markery ukazatel po kozen myokardu

    Biochemické funkční markery

    Natriuretické peptidy (NP)


    Kardiomarkery kardi ln markery ukazatel po kozen myokardu

    • Místa vzniku a příčiny

    • Svalovina srdečních komor na síní

    • Reakce na objemové přetížení srdce:

    • → podpora diurézy a natriurézy (protiklad účinku systému renin-angiotenzin-aldosteron)

    36


    R ozd len np

    Rozdělení NP

    • ANP

    • BNP

    • CNP

    • DNP

    • VNP

    • Urodilatin


    M sto vzniku a podn t k uvol ov n np

    PeptidMísto vznikuPodnět k uvolnění

    ANPSrdeční síně,komory,ledvinyDilatace síní

    BNP Srdeční komory,síně,mozekKomorové přetížení

    CNPEndothel,hypofýza,ledviny Endoteliální stres

    Místo vzniku a podnět k uvolňování NP

    neaktivní prohormony

    aktivní hormony + neaktivní fragmenty

    ANP = Atriálnínatriuretickýpeptid

    BNP = Natriuretickýpeptid typu B

    CNP = Natriuretickýpeptid typu C

    Podle: Burnett JC, J Hypertens 2000;17(Suppl 1):S37-S43


    Synt za a se k re ce bnp

    Prepro-BNP (134aa)

    Signální peptid (26 aa)

    Pro-BNP (108 aa)

    NT-proBNP 1-76

    BNP 77-108

    inaktivní

    aktivní hormon

    Syntéza a sekrece BNP

    Kardiomyocyt

    CYTOPLAZMA

    Krev

    Převzato z: J. Mair, Clin Chem Lab Med; 39(7):571-588


    Funkce natriuretick ch peptid

    Funkce natriuretických peptidů

    Stimulace vylučování Na+ (a vody) v reakci na zvýšení tlaku krve či napětí srdečního svalu (diuretika)

    Protiklad aktivovaného systému renin-angiotenzin-aldosteron


    Kardiomarkery kardi ln markery ukazatel po kozen myokardu

    Klinický význam

    • Stanovení/vyloučení diagnózy srdečního selhání

    • Diferenciální diagnostika dušnosti

    • Diagnostika objemové nebo tlakové zátěže myokardu (bolest na hrudi)

    • Odhad prognózy a stratifikace rizika u nemocných se SS u AKS

    • Monitorování efektu terapie


    Metody stanoven1

    Metody stanovení

    1. Referenční metoda – není k dispozici

    CRM – není k dispozici

    2. Rutinní metody

    Imunoanalytické

    - luminometrická detekce (LIA, ILMA, CMIA, ECLIA)

    - fluorometrická detekce (MEIA, FPIA)


    Kardiomarkery kardi ln markery ukazatel po kozen myokardu

    43


    Kardiomarkery kardi ln markery ukazatel po kozen myokardu

    44


    Rozhodovac limity pro dg ss

    Rozhodovací limity pro dg. SS


    Kardiomarkery kardi ln markery ukazatel po kozen myokardu

    CHSS (Chronické srdeční selhání)

    Výskyt 0,4 – 2 % v evropské populaci1,3%v ČR (2005)>5%(50 až 80 let)>10%(nad 80 let)přibližně 50 miliónů nemocných s CHSS v Evropěintenzivní léčba akutních stavů, kardiochirurgické operace a zlepšené léčba hypertenze umožňují, aby se více nemocných dožívalo vyššího věku a dospělo do CHSS


    P znaky chss

    Příznaky CHSS

    • ÚNAVA A NEVÝKONNOST

       (snížená dodávka krve,kyslíku a živin metabolizujícím tkáním)

    • DUŠNOST (městnání krve v plicích)

    • Periferní OTOKY (městnání krve na periferiích, zejména v oblasti kotníků)

    Často u starší populace podceňovány, posuzovány „jako následek věku“ nebo přisuzovány jiným onemocněním


    Kardiomarkery kardi ln markery ukazatel po kozen myokardu

    Nejčastější příčiny CHSS

    ischemická choroba srdeční (50%)hypertenzedilatační kardiomyopatiesrdeční vady(typický pacient se systolickým srdečním selháním je muž středního a vyššího věku s ICHS,typický pacient s diastolickým srdečním selháním je starší žena hypertonička, bez ICHS)


    Kardiomarkery kardi ln markery ukazatel po kozen myokardu

    Klinický význam

    • Stanovení/vyloučení diagnózy srdečního selhání

    • Diferenciální diagnostika dušnosti

    • Diagnostika objemové nebo tlakové zátěže myokardu (bolest na hrudi)

    • Odhad prognózy a stratifikace rizika u nemocných se SS u AKS

    • Monitorování efektu terapie


    Diagn za chss evropsk kardiologick spole nost 2001 esk kardiologick spole nost 2001

    Diagnóza CHSS(Evropská kardiologická společnost, 2001Česká kardiologická společnost, 2001)

    • PŘÍZNAKY A SYMPTOMY SRDEČNÍHO SELHÁNÍ

      (v klidu a/nebo během zátěže)

    • PROKÁZANÁ SRDEČNÍ DYSFUNKCE (v klidu)

    • POZITIVNÍ ODPOVĚĎ NA LÉČBU zaměřenou na srdeční selhání (v případě, že diagnóza je sporná)


    Kardiomarkery kardi ln markery ukazatel po kozen myokardu

    Pomocná vyšetření:

    • ECHOKARDIOGRAFIE s doplerovským vyšetřením

    • RTG srdce a plic

    • Pravostranná srdeční KATETRIZACE (zlatý standard s hodnocením plnících tlaků levé komory)

    • Klidové EKG

    • Selektivní KORONAROGRAFIE

    • RADIOLOGICKÉ vyšetření (radionuklidová angiografie)

    Vyšetření jsou obtížně dostupná

    a spojená s vysokými náklady

    • LABORATORNÍ VYŠETŘENÍ  BNP a NT-proBNP


    Markery z n tliv ho procesu

    Markery zánětlivého procesu

    Řadí se převážně mezi prognostické faktory vzniku akutního koronárního syndromu

    Patří sem:

    • Reaktanty akutní fáze

    • Prozánětlivé cytokiny

    • Adhezní molekuly

    • Protizánětlivé faktory


    C reaktivn protein crp

    C-reaktivní protein (CRP)

    • Protein akutní fáze zánětu

      (Cyklický pentamér Mr=118 kDa)

    • Název:schopnost precipitovat C-polysacharid pneumokoků

    • Syntéza: v játrech vyvolaná zánětlivými cytokiny, zejména IL-6

    • Vzrůst: 6-10 h po začátku zánětu, vrchol za 1-3 dny, zvýšení (až 500x) přetrvává 1týden i více

    • U pacientů s AKS má prognostický význam


    Kardiomarkery kardi ln markery ukazatel po kozen myokardu

    Klinický význam

    • Marker zánětu

    • Rozlišení bakteriálního a virového původu zánětu → napomáhá lékařům v terapeutickém rozhodování o nasazení antibiotické léčby

    • Monitorování průběhu bakteriální infekce a efektu terapie


    Kardiomarkery kardi ln markery ukazatel po kozen myokardu

    • Stanovení rizika rozvoje aterosklerotického procesu

      < 1 mg/lmalé

      1-3 mg/l

      > 3 mg/lvysoké


    Metody stanoven2

    Metody stanovení

    1. Referenční metoda: není k dispozici

    CRM: ERM-DA472/IFCC (2009)

    2. Rutinní metody: imunoanalytické

    Imunoturbidimetrie

    Latexová imunoturbidimetrie

    Zesílení imunoturbidimetrie pomocí částic

    Zesílení imunonefelometrie pomocí částic

    Chemiluminiscence

    ELISA


    Kardiomarkery kardi ln markery ukazatel po kozen myokardu

    • CRP(ukazatel reakce akutní fáze)

    • MPO(myeloperoxidáza)

    • MMP-9(matrix metalloproteináza)

    • ICAM(intracelular adhesin molecule-1)

    • VCAM (vascular adhesin molecule)

      (ukazatelé nestability cévního plaku)


  • Login