Kardiomarkery kardi ln markery ukazatel po kozen myokardu
Download
1 / 56

KARDIOMARKERY ( Kardiální markery ) Ukazatelé poškození myokardu - PowerPoint PPT Presentation


  • 142 Views
  • Uploaded on

KARDIOMARKERY ( Kardiální markery ) Ukazatelé poškození myokardu. Petr Breinek. Doporučení České společnosti klinické biochemie ke stanovení biochemických markerů poškození myokardu (2008) www.cskb.cz. Jaké máme možnosti laboratorního stanovení?.

loader
I am the owner, or an agent authorized to act on behalf of the owner, of the copyrighted work described.
capcha
Download Presentation

PowerPoint Slideshow about ' KARDIOMARKERY ( Kardiální markery ) Ukazatelé poškození myokardu' - ashanti


An Image/Link below is provided (as is) to download presentation

Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author.While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server.


- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Presentation Transcript
Kardiomarkery kardi ln markery ukazatel po kozen myokardu

KARDIOMARKERY(Kardiální markery)Ukazatelé poškození myokardu

Petr Breinek

BC_Kardiomarkery_N2011


Doporučení České společnosti klinické biochemie ke stanovení biochemických markerů poškození myokardu (2008)

www.cskb.cz


Jak m me mo nosti laboratorn ho stanoven
Jaké máme možnosti laboratorního stanovení? stanovení biochemických markerů poškození myokardu (2008)

Nekrózy myokardu– cTnI, cTnT,CK-MB(mass)?, myoglobin?

Funkční výkonnosti myokardu– BNP, NT-proBNP

Rizika vývoje aterosklerózy – lipidy, lipoproteiny, homocystein, receptory LP?

Systémového zánětu– CRP,

sérum amyloid A protein?, fibrinogen?,…

3


Dnes jsou do této skupiny přiřazeny i další markery: stanovení biochemických markerů poškození myokardu (2008)

  • Sloužící kprognózedalšího vývoje onemocnění a k predikci rizika (prevenci) vzniku AKS

  • Rizikové faktory ICHS

  • Zánětlivého procesu

  • Nestability atherosklerotického plátu

  • Aktivace trombocytů (ruptura plátu)


Myokard stanovení biochemických markerů poškození myokardu (2008) (srdeční sval)

  • Permanentní kontraktilní aktivita zajišťující cirkulaci krve (transportní a distribuční funkce)

  • Endokrinní žláza


Srde n svalovina
Srdeční svalovina stanovení biochemických markerů poškození myokardu (2008)

je příčně pruhovaná

na rozdíl od kosterního svalstva, kde je ke stahu nutný nervový impuls je srdce schopno vytvořit tzv. akční potenciál (a tím i stah) bez vlivu nervového systému


Aerobní metabolismus stanovení biochemických markerů poškození myokardu (2008)

(35% objemu svalu zaujímají mitochondrie)

  • Hlavní zdroj energie: volné mastné kyseliny

  • Významný zdroj energie: glukóza, laktát

  • V malém množství: ketolátky, pyruvát, aminokyseliny


Akutn a chronick srde n selh n
Akutní a chronické srdeční selhání stanovení biochemických markerů poškození myokardu (2008)


Akutn koron rn syndrom aks
AKUTNÍ KORONÁRNÍ SYNDROM (AKS) stanovení biochemických markerů poškození myokardu (2008)

= komplex klinických symptomů, které se vyvíjejí při akutní ischémii srdečního svalu

Zahrnuje (nerozlišuje):

NESTABILNÍ ANGINU PECTORIS (NAP)

a

AKUTNÍ INFARKT MYOKARDU (AIM),

který je konečným důsledkem


Nej ast j p iny ichs
Nejčastější příčiny ICHS stanovení biochemických markerů poškození myokardu (2008)

  • Koronární ateroskleróza

    Dlouhodobý chorobný proces postihující stěnu tepen vedoucí k postupnému zužování průsvitu tepny, která se může úplně uzavřít.

    To vede k ischémii a poruchám tkání a orgánů,které tepna vyživuje.

    Dojde-li k úplnému uzávěru tepny (např. AIM) – postižené tkáně většinou odumírají


Dal p iny ichs
Další příčiny ICHS stanovení biochemických markerů poškození myokardu (2008)

  • koronární spasmy

  • poruchy humorální regulace koronárního průtoku

  • embolie do koronárního řečiště

  • trombóza v koronární tepně bez aterosklerózy

  • arteritidy (zánět)


Definice aim esc a acc jacc 2000
Definice AIM stanovení biochemických markerů poškození myokardu (2008)(ESC a ACC, JACC, 2000)

  • průkaz nekrózy myokardu(cTn)

    + alespoň jedno z následujících:

    - klinické symptomy ischémie (stenokardie)

    - změny EKG-ischémie (vývoj ST úseků)

    - vývoj patologických Q vln na EKG

    - koronární intervence (stav po PCI)

    - případně známky IM při pitvě


Uzávěr RIA stanovení biochemických markerů poškození myokardu (2008)

Zprůchodnění RIA



Historie enzymy a izoenzymy
Historie: srdeční ischémie a nekrózy? Enzymy a izoenzymy

  • Nezařazeny do dg.AIM

  • Doporučené metody, srovnatelnost výsledků

  • Nejsou pro myokard specifické


CK-MB mass srdeční ischémie a nekrózy?

  • Klinický význam:

  • onemocnění kosterního svalstva

  • onemocnění srdečního svalu

  • infarkt myokardu: zvýšení po 4-8h

  • maximum 16-36h

  • návrat 2-3d

  • náhradní alternativa, doporučuje se k detekci reinfarktu myokardu


Troponiny
Troponiny srdeční ischémie a nekrózy?

  • Bílkoviny, které jsou ve formě tzv. troponinového komplexu spolu s aktinem a tropomyosinem součástí tenkých svalových vláken

  • Komplex je přítomen pouze v kosterním a srdečním svalu

  • Tropomyosinový komplex se podílí na regulaci svalové kontrakce


Rozdělení troponinů srdeční ischémie a nekrózy?

  • TnT

    váže troponinový komplex k tropomyosinu,

  • TnI

    moderátor aktinmyosinové ATPázy

  • TnC

    vazebný protein pro vápníkový ion


Primární struktura troponinu z kosterního svalu a myokardu je různá,

je splněn požadavek na kardiospecifickou metodu

srdeční troponiny:

cTnI a cTnT c=cardiac


  • Jediným doposud předpokládaným zdrojem fyziologické koncentrace cTn v krvi je únik cTn při apoptóze kardiomyocytů (= aktivní buněčná smrt)

  • Nový poznatek: během života se kardiomyocyty nejméně z 50% regenerují

  • Fyziologické koncentrace cTn jsou pravděpodobně až řádově nižší než je mez detekce většiny dosud komerčně dostupných metod stanovení


Doporu en k laboratorn diagnostice aks
Doporučení k laboratorní diagnostice AKS koncentrace cTn v krvi je únik cTn při

  • Používání jediné hodnoty rozhodovacíholimitu (cut-off) cTnI nebo cTnT

  • 99. percentil referenční („zdravé“) populace

  • Požadování hodnoty přesnosti měření: CV < 10%



Srde n troponiny a realita
Srdeční troponiny a realita hodnot

Pro měření cTnI je k dispozici NIST-CRM 2921

Soupravy na stanovení cTnI zatím nejsou mezi sebou harmonizovány ~ úkol pro výrobce

Z toho vyplývá nesrovnatelnost výsledků a velká závislost na použité metodě


P iny nesrovnatelnosti v sledk
Příčiny nesrovnatelnosti výsledků hodnot

  • Nedostatečná definice analytu

  • Heterogenní směs

  • Rozdílné protilátky


Různé molekulární formy cTn a problém výběru vhodných epitopů

  • Volné formy (3-8%) – komplexy(bi- a ternární) – oxidované, redukované a fosforylované formy – fragmenty, konformační změny

změny v imunoreaktivitě


Metody stanoven
Metody stanovení vhodných epitopů

1. Referenční metoda: není k dispozici

CRM: NIST-CRM 2921 (cTnI)

2. Rutinní metody: Imunoanalytické

- luminometrická detekce (LIA, ILMA, CMIA, ECLIA)

- fluorometrická detekce (MEIA, FPIA)


Doporu en odb ry krve
Doporučené odběry krve vhodných epitopů

Při přijetí

Za 6 – 9 hodin

eventuelně za 12 – 24 hodin (pokud předchozí hodnoty byly pod cut-off hodnotou a stále existuje klinické podezření na AIM)

D.Rajdl et al., LA, 02/11

29


Zvýšená koncentrace vhodných epitopů srdečního troponinu ještě neznamená infarkt myokardu,

kromě ischemické nekrózy existuje možnost neischemického a iatrogenního poškození myokardu

Hranice pro odlišení reverzibilních a nevratných(nekróza) změn v myokardu není zcela jasná


Myoglobin
MYOGLOBIN vhodných epitopů

  • Hemoprotein ( Mr=17 800,153 AK) vyskytuje se především v cytoplazmě kosterních svalů a srdečního svalu

  • Funkce: přenos a vazba kyslíku

  • Vylučován GF

  • Biologický poločas v plazmě 10-20 min

  • Myoglobin z kosterního, srdečního i hladkého svalu se navzájem neliší



  • Klinický význam vhodných epitopů

  • Poškození kosterního svalstva (fyzická námaha, dušnost, křeče, i.m.injekce,aj.)

  • Zvýšená koncentrace u nemocných s renální insuficiencí

  • Onemocnění srdečního svalu

  • Falešně negativní výsledky:

    • vyšetření mimo diagnostický interval (2-12 h)

    • u malých AIM (non-Q)


  • Využívá se jako kardiomarker s nízkou specifitou vhodných epitopů, ale s vysokou negativníprediktivní hodnotou tohoto stanovení

    (vyloučení akutní koronární léze při negativním výsledku vyšetření)

    1h (40%) 3h(90%) 4h(96%)

    34


    Biochemické funkční markery vhodných epitopů

    Natriuretické peptidy (NP)


    • Místa vzniku a příčiny vhodných epitopů

    • Svalovina srdečních komor na síní

    • Reakce na objemové přetížení srdce:

    • → podpora diurézy a natriurézy (protiklad účinku systému renin-angiotenzin-aldosteron)

    36


    R ozd len np
    R vhodných epitopůozdělení NP

    • ANP

    • BNP

    • CNP

    • DNP

    • VNP

    • Urodilatin


    M sto vzniku a podn t k uvol ov n np

    Peptid vhodných epitopůMísto vznikuPodnět k uvolnění

    ANP Srdeční síně,komory,ledvinyDilatace síní

    BNP Srdeční komory,síně,mozekKomorové přetížení

    CNP Endothel,hypofýza,ledviny Endoteliální stres

    Místo vzniku a podnět k uvolňování NP

    neaktivní prohormony

    aktivní hormony + neaktivní fragmenty

    ANP = Atriálnínatriuretickýpeptid

    BNP = Natriuretickýpeptid typu B

    CNP = Natriuretickýpeptid typu C

    Podle: Burnett JC, J Hypertens 2000;17(Suppl 1):S37-S43


    Synt za a se k re ce bnp

    Prepro vhodných epitopů-BNP (134aa)

    Signální peptid (26 aa)

    Pro-BNP (108 aa)

    NT-proBNP 1-76

    BNP 77-108

    inaktivní

    aktivní hormon

    Syntéza a sekrece BNP

    Kardiomyocyt

    CYTOPLAZMA

    Krev

    Převzato z: J. Mair, Clin Chem Lab Med; 39(7):571-588


    Funkce natriuretick ch peptid
    Funkce natriuretických peptidů vhodných epitopů

    Stimulace vylučování Na+ (a vody) v reakci na zvýšení tlaku krve či napětí srdečního svalu (diuretika)

    Protiklad aktivovaného systému renin-angiotenzin-aldosteron


    Klinický význam vhodných epitopů

    • Stanovení/vyloučení diagnózy srdečního selhání

    • Diferenciální diagnostika dušnosti

    • Diagnostika objemové nebo tlakové zátěže myokardu (bolest na hrudi)

    • Odhad prognózy a stratifikace rizika u nemocných se SS u AKS

    • Monitorování efektu terapie


    Metody stanoven1
    Metody stanovení vhodných epitopů

    1. Referenční metoda – není k dispozici

    CRM – není k dispozici

    2. Rutinní metody

    Imunoanalytické

    - luminometrická detekce (LIA, ILMA, CMIA, ECLIA)

    - fluorometrická detekce (MEIA, FPIA)


    43 vhodných epitopů


    44 vhodných epitopů


    Rozhodovac limity pro dg ss
    Rozhodovací limity pro dg. SS vhodných epitopů


    CH vhodných epitopůSS (Chronické srdeční selhání)

    Výskyt 0,4 – 2 % v evropské populaci 1,3% v ČR (2005) >5% (50 až 80 let) >10% (nad 80 let) přibližně 50 miliónů nemocných s CHSS v Evropěintenzivní léčba akutních stavů, kardiochirurgické operace a zlepšené léčba hypertenze umožňují, aby se více nemocných dožívalo vyššího věku a dospělo do CHSS


    P znaky chss
    Příznaky CHSS vhodných epitopů

    • ÚNAVA A NEVÝKONNOST

       (snížená dodávka krve,kyslíku a živin metabolizujícím tkáním)

    • DUŠNOST (městnání krve v plicích)

    • Periferní OTOKY (městnání krve na periferiích, zejména v oblasti kotníků)

    Často u starší populace podceňovány, posuzovány „jako následek věku“ nebo přisuzovány jiným onemocněním


    Nejčastější příčiny vhodných epitopůCHSS

    ischemická choroba srdeční (50%) hypertenze dilatační kardiomyopatie srdeční vady(typický pacient se systolickým srdečním selháním je muž středního a vyššího věku s ICHS,typický pacient s diastolickým srdečním selháním je starší žena hypertonička, bez ICHS)


    Klinický význam vhodných epitopů

    • Stanovení/vyloučení diagnózy srdečního selhání

    • Diferenciální diagnostika dušnosti

    • Diagnostika objemové nebo tlakové zátěže myokardu (bolest na hrudi)

    • Odhad prognózy a stratifikace rizika u nemocných se SS u AKS

    • Monitorování efektu terapie


    Diagn za chss evropsk kardiologick spole nost 2001 esk kardiologick spole nost 2001
    Diagnóza CHSS vhodných epitopů(Evropská kardiologická společnost, 2001Česká kardiologická společnost, 2001)

    • PŘÍZNAKY A SYMPTOMY SRDEČNÍHO SELHÁNÍ

      (v klidu a/nebo během zátěže)

    • PROKÁZANÁ SRDEČNÍ DYSFUNKCE (v klidu)

    • POZITIVNÍ ODPOVĚĎ NA LÉČBU zaměřenou na srdeční selhání (v případě, že diagnóza je sporná)


    Pomocná vyšetření: vhodných epitopů

    • ECHOKARDIOGRAFIE s doplerovským vyšetřením

    • RTG srdce a plic

    • Pravostranná srdeční KATETRIZACE (zlatý standard s hodnocením plnících tlaků levé komory)

    • Klidové EKG

    • Selektivní KORONAROGRAFIE

    • RADIOLOGICKÉ vyšetření (radionuklidová angiografie)

    Vyšetření jsou obtížně dostupná

    a spojená s vysokými náklady

    • LABORATORNÍ VYŠETŘENÍ  BNP a NT-proBNP


    Markery z n tliv ho procesu
    Markery zánětlivého procesu vhodných epitopů

    Řadí se převážně mezi prognostické faktory vzniku akutního koronárního syndromu

    Patří sem:

    • Reaktanty akutní fáze

    • Prozánětlivé cytokiny

    • Adhezní molekuly

    • Protizánětlivé faktory


    C reaktivn protein crp
    C-reaktivní protein vhodných epitopů(CRP)

    • Protein akutní fáze zánětu

      (Cyklický pentamér Mr=118 kDa)

    • Název:schopnost precipitovat C-polysacharid pneumokoků

    • Syntéza: v játrech vyvolaná zánětlivými cytokiny, zejména IL-6

    • Vzrůst: 6-10 h po začátku zánětu, vrchol za 1-3 dny, zvýšení (až 500x) přetrvává 1týden i více

    • U pacientů s AKS má prognostický význam


    Klinický význam vhodných epitopů

    • Marker zánětu

    • Rozlišení bakteriálního a virového původu zánětu → napomáhá lékařům v terapeutickém rozhodování o nasazení antibiotické léčby

    • Monitorování průběhu bakteriální infekce a efektu terapie



    Metody stanoven2
    Metody stanovení vhodných epitopů

    1. Referenční metoda: není k dispozici

    CRM: ERM-DA472/IFCC (2009)

    2. Rutinní metody: imunoanalytické

    Imunoturbidimetrie

    Latexová imunoturbidimetrie

    Zesílení imunoturbidimetrie pomocí částic

    Zesílení imunonefelometrie pomocí částic

    Chemiluminiscence

    ELISA


    • CRP vhodných epitopů(ukazatel reakce akutní fáze)

    • MPO(myeloperoxidáza)

    • MMP-9(matrix metalloproteináza)

    • ICAM(intracelular adhesin molecule-1)

    • VCAM (vascular adhesin molecule)

      (ukazatelé nestability cévního plaku)


    ad