Kardiomarkery kardi ln markery ukazatel po kozen myokardu
This presentation is the property of its rightful owner.
Sponsored Links
1 / 56

KARDIOMARKERY ( Kardiální markery ) Ukazatelé poškození myokardu PowerPoint PPT Presentation


  • 93 Views
  • Uploaded on
  • Presentation posted in: General

KARDIOMARKERY ( Kardiální markery ) Ukazatelé poškození myokardu. Petr Breinek. Doporučení České společnosti klinické biochemie ke stanovení biochemických markerů poškození myokardu (2008) www.cskb.cz. Jaké máme možnosti laboratorního stanovení?.

Download Presentation

KARDIOMARKERY ( Kardiální markery ) Ukazatelé poškození myokardu

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation

Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author.While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server.


- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Presentation Transcript


KARDIOMARKERY(Kardiální markery)Ukazatelé poškození myokardu

Petr Breinek

BC_Kardiomarkery_N2011


Doporučení České společnosti klinické biochemie ke stanovení biochemických markerů poškození myokardu (2008)

www.cskb.cz


Jaké máme možnosti laboratorního stanovení?

Nekrózy myokardu– cTnI, cTnT,CK-MB(mass)?, myoglobin?

Funkční výkonnosti myokardu– BNP, NT-proBNP

Rizika vývoje aterosklerózy – lipidy, lipoproteiny, homocystein, receptory LP?

Systémového zánětu– CRP,

sérum amyloid A protein?, fibrinogen?,…

3


Dnes jsou do této skupiny přiřazeny i další markery:

  • Sloužící kprognózedalšího vývoje onemocnění a k predikci rizika (prevenci) vzniku AKS

  • Rizikové faktory ICHS

  • Zánětlivého procesu

  • Nestability atherosklerotického plátu

  • Aktivace trombocytů (ruptura plátu)


Myokard (srdeční sval)

  • Permanentní kontraktilní aktivita zajišťující cirkulaci krve (transportní a distribuční funkce)

  • Endokrinní žláza


Srdeční svalovina

je příčně pruhovaná

na rozdíl od kosterního svalstva, kde je ke stahu nutný nervový impuls je srdce schopno vytvořit tzv. akční potenciál (a tím i stah) bez vlivu nervového systému


Aerobní metabolismus

(35% objemu svalu zaujímají mitochondrie)

  • Hlavní zdroj energie: volné mastné kyseliny

  • Významný zdroj energie: glukóza, laktát

  • V malém množství: ketolátky, pyruvát, aminokyseliny


Akutní a chronické srdeční selhání


AKUTNÍ KORONÁRNÍ SYNDROM (AKS)

= komplex klinických symptomů, které se vyvíjejí při akutní ischémii srdečního svalu

Zahrnuje (nerozlišuje):

NESTABILNÍ ANGINU PECTORIS (NAP)

a

AKUTNÍ INFARKT MYOKARDU (AIM),

který je konečným důsledkem


Nejčastější příčiny ICHS

  • Koronární ateroskleróza

    Dlouhodobý chorobný proces postihující stěnu tepen vedoucí k postupnému zužování průsvitu tepny, která se může úplně uzavřít.

    To vede k ischémii a poruchám tkání a orgánů,které tepna vyživuje.

    Dojde-li k úplnému uzávěru tepny (např. AIM) – postižené tkáně většinou odumírají


Další příčiny ICHS

  • koronární spasmy

  • poruchy humorální regulace koronárního průtoku

  • embolie do koronárního řečiště

  • trombóza v koronární tepně bez aterosklerózy

  • arteritidy (zánět)


Definice AIM(ESC a ACC, JACC, 2000)

  • průkaz nekrózy myokardu(cTn)

    + alespoň jedno z následujících:

    - klinické symptomy ischémie (stenokardie)

    - změny EKG-ischémie (vývoj ST úseků)

    - vývoj patologických Q vln na EKG

    - koronární intervence (stav po PCI)

    - případně známky IM při pitvě


Uzávěr RIA

Zprůchodnění RIA


Jaké jsou možnosti klinické biochemie pro stanovení srdeční ischémie a nekrózy?


Historie: Enzymy a izoenzymy

  • Nezařazeny do dg.AIM

  • Doporučené metody, srovnatelnost výsledků

  • Nejsou pro myokard specifické


CK-MB mass

  • Klinický význam:

  • onemocnění kosterního svalstva

  • onemocnění srdečního svalu

  • infarkt myokardu: zvýšení po 4-8h

  • maximum 16-36h

  • návrat 2-3d

  • náhradní alternativa, doporučuje se k detekci reinfarktu myokardu


Troponiny

  • Bílkoviny, které jsou ve formě tzv. troponinového komplexu spolu s aktinem a tropomyosinem součástí tenkých svalových vláken

  • Komplex je přítomen pouze v kosterním a srdečním svalu

  • Tropomyosinový komplex se podílí na regulaci svalové kontrakce


Rozdělení troponinů

  • TnT

    váže troponinový komplex k tropomyosinu,

  • TnI

    moderátor aktinmyosinové ATPázy

  • TnC

    vazebný protein pro vápníkový ion


Primární struktura troponinu z kosterního svalu a myokardu je různá,

je splněn požadavek na kardiospecifickou metodu

srdeční troponiny:

cTnI a cTnTc=cardiac


  • Jediným doposud předpokládaným zdrojem fyziologické koncentrace cTn v krvi je únik cTn při apoptóze kardiomyocytů (= aktivní buněčná smrt)

  • Nový poznatek: během života se kardiomyocyty nejméně z 50% regenerují

  • Fyziologické koncentrace cTn jsou pravděpodobně až řádově nižší než je mez detekce většiny dosud komerčně dostupných metod stanovení


Doporučení k laboratorní diagnostice AKS

  • Používání jediné hodnoty rozhodovacíholimitu (cut-off) cTnI nebo cTnT

  • 99. percentil referenční („zdravé“) populace

  • Požadování hodnoty přesnosti měření: CV < 10%


Přesnost metody není stejná v celém rozsahu měřených hodnot


Srdeční troponiny a realita

Pro měření cTnI je k dispozici NIST-CRM 2921

Soupravy na stanovení cTnI zatím nejsou mezi sebou harmonizovány ~ úkol pro výrobce

Z toho vyplývá nesrovnatelnost výsledků a velká závislost na použité metodě


Příčiny nesrovnatelnosti výsledků

  • Nedostatečná definice analytu

  • Heterogenní směs

  • Rozdílné protilátky


Různé molekulární formy cTn a problém výběru vhodných epitopů

  • Volné formy (3-8%) – komplexy(bi- a ternární) – oxidované, redukované a fosforylované formy – fragmenty, konformační změny

změny v imunoreaktivitě


Metody stanovení

1. Referenční metoda: není k dispozici

CRM: NIST-CRM 2921 (cTnI)

2. Rutinní metody: Imunoanalytické

- luminometrická detekce (LIA, ILMA, CMIA, ECLIA)

- fluorometrická detekce (MEIA, FPIA)


Doporučené odběry krve

Při přijetí

Za 6 – 9 hodin

eventuelně za 12 – 24 hodin (pokud předchozí hodnoty byly pod cut-off hodnotou a stále existuje klinické podezření na AIM)

D.Rajdl et al., LA, 02/11

29


Zvýšená koncentrace srdečního troponinu ještě neznamená infarkt myokardu,

kromě ischemické nekrózy existuje možnost neischemického a iatrogenního poškození myokardu

Hranice pro odlišení reverzibilních a nevratných(nekróza) změn v myokardu není zcela jasná


MYOGLOBIN

  • Hemoprotein ( Mr=17 800,153 AK) vyskytuje se především v cytoplazmě kosterních svalů a srdečního svalu

  • Funkce: přenos a vazba kyslíku

  • Vylučován GF

  • Biologický poločas v plazmě 10-20 min

  • Myoglobin z kosterního, srdečního i hladkého svalu se navzájem neliší


  • zvýšení koncentrace myoglobinu v krvi je nespecifické

    infarkt myokardu: zvýšení0,5-2h

    maximum6-12h

    návrat12-48h

    (doporučuje se k detekci reinfarktu myokardu)


  • Klinický význam

  • Poškození kosterního svalstva (fyzická námaha, dušnost, křeče, i.m.injekce,aj.)

  • Zvýšená koncentrace u nemocných s renální insuficiencí

  • Onemocnění srdečního svalu

  • Falešně negativní výsledky:

    • vyšetření mimo diagnostický interval (2-12 h)

    • u malých AIM (non-Q)


  • Využívá se jako kardiomarker s nízkou specifitou, ale s vysokou negativníprediktivní hodnotou tohoto stanovení

    (vyloučení akutní koronární léze při negativním výsledku vyšetření)

    1h (40%)3h(90%)4h(96%)

    34


    Biochemické funkční markery

    Natriuretické peptidy (NP)


    • Místa vzniku a příčiny

    • Svalovina srdečních komor na síní

    • Reakce na objemové přetížení srdce:

    • → podpora diurézy a natriurézy (protiklad účinku systému renin-angiotenzin-aldosteron)

    36


    Rozdělení NP

    • ANP

    • BNP

    • CNP

    • DNP

    • VNP

    • Urodilatin


    PeptidMísto vznikuPodnět k uvolnění

    ANPSrdeční síně,komory,ledvinyDilatace síní

    BNP Srdeční komory,síně,mozekKomorové přetížení

    CNPEndothel,hypofýza,ledviny Endoteliální stres

    Místo vzniku a podnět k uvolňování NP

    neaktivní prohormony

    aktivní hormony + neaktivní fragmenty

    ANP = Atriálnínatriuretickýpeptid

    BNP = Natriuretickýpeptid typu B

    CNP = Natriuretickýpeptid typu C

    Podle: Burnett JC, J Hypertens 2000;17(Suppl 1):S37-S43


    Prepro-BNP (134aa)

    Signální peptid (26 aa)

    Pro-BNP (108 aa)

    NT-proBNP 1-76

    BNP 77-108

    inaktivní

    aktivní hormon

    Syntéza a sekrece BNP

    Kardiomyocyt

    CYTOPLAZMA

    Krev

    Převzato z: J. Mair, Clin Chem Lab Med; 39(7):571-588


    Funkce natriuretických peptidů

    Stimulace vylučování Na+ (a vody) v reakci na zvýšení tlaku krve či napětí srdečního svalu (diuretika)

    Protiklad aktivovaného systému renin-angiotenzin-aldosteron


    Klinický význam

    • Stanovení/vyloučení diagnózy srdečního selhání

    • Diferenciální diagnostika dušnosti

    • Diagnostika objemové nebo tlakové zátěže myokardu (bolest na hrudi)

    • Odhad prognózy a stratifikace rizika u nemocných se SS u AKS

    • Monitorování efektu terapie


    Metody stanovení

    1. Referenční metoda – není k dispozici

    CRM – není k dispozici

    2. Rutinní metody

    Imunoanalytické

    - luminometrická detekce (LIA, ILMA, CMIA, ECLIA)

    - fluorometrická detekce (MEIA, FPIA)


    43


    44


    Rozhodovací limity pro dg. SS


    CHSS (Chronické srdeční selhání)

    Výskyt 0,4 – 2 % v evropské populaci1,3%v ČR (2005)>5%(50 až 80 let)>10%(nad 80 let)přibližně 50 miliónů nemocných s CHSS v Evropěintenzivní léčba akutních stavů, kardiochirurgické operace a zlepšené léčba hypertenze umožňují, aby se více nemocných dožívalo vyššího věku a dospělo do CHSS


    Příznaky CHSS

    • ÚNAVA A NEVÝKONNOST

       (snížená dodávka krve,kyslíku a živin metabolizujícím tkáním)

    • DUŠNOST (městnání krve v plicích)

    • Periferní OTOKY (městnání krve na periferiích, zejména v oblasti kotníků)

    Často u starší populace podceňovány, posuzovány „jako následek věku“ nebo přisuzovány jiným onemocněním


    Nejčastější příčiny CHSS

    ischemická choroba srdeční (50%)hypertenzedilatační kardiomyopatiesrdeční vady(typický pacient se systolickým srdečním selháním je muž středního a vyššího věku s ICHS,typický pacient s diastolickým srdečním selháním je starší žena hypertonička, bez ICHS)


    Klinický význam

    • Stanovení/vyloučení diagnózy srdečního selhání

    • Diferenciální diagnostika dušnosti

    • Diagnostika objemové nebo tlakové zátěže myokardu (bolest na hrudi)

    • Odhad prognózy a stratifikace rizika u nemocných se SS u AKS

    • Monitorování efektu terapie


    Diagnóza CHSS(Evropská kardiologická společnost, 2001Česká kardiologická společnost, 2001)

    • PŘÍZNAKY A SYMPTOMY SRDEČNÍHO SELHÁNÍ

      (v klidu a/nebo během zátěže)

    • PROKÁZANÁ SRDEČNÍ DYSFUNKCE (v klidu)

    • POZITIVNÍ ODPOVĚĎ NA LÉČBU zaměřenou na srdeční selhání (v případě, že diagnóza je sporná)


    Pomocná vyšetření:

    • ECHOKARDIOGRAFIE s doplerovským vyšetřením

    • RTG srdce a plic

    • Pravostranná srdeční KATETRIZACE (zlatý standard s hodnocením plnících tlaků levé komory)

    • Klidové EKG

    • Selektivní KORONAROGRAFIE

    • RADIOLOGICKÉ vyšetření (radionuklidová angiografie)

    Vyšetření jsou obtížně dostupná

    a spojená s vysokými náklady

    • LABORATORNÍ VYŠETŘENÍ  BNP a NT-proBNP


    Markery zánětlivého procesu

    Řadí se převážně mezi prognostické faktory vzniku akutního koronárního syndromu

    Patří sem:

    • Reaktanty akutní fáze

    • Prozánětlivé cytokiny

    • Adhezní molekuly

    • Protizánětlivé faktory


    C-reaktivní protein (CRP)

    • Protein akutní fáze zánětu

      (Cyklický pentamér Mr=118 kDa)

    • Název:schopnost precipitovat C-polysacharid pneumokoků

    • Syntéza: v játrech vyvolaná zánětlivými cytokiny, zejména IL-6

    • Vzrůst: 6-10 h po začátku zánětu, vrchol za 1-3 dny, zvýšení (až 500x) přetrvává 1týden i více

    • U pacientů s AKS má prognostický význam


    Klinický význam

    • Marker zánětu

    • Rozlišení bakteriálního a virového původu zánětu → napomáhá lékařům v terapeutickém rozhodování o nasazení antibiotické léčby

    • Monitorování průběhu bakteriální infekce a efektu terapie


    • Stanovení rizika rozvoje aterosklerotického procesu

      < 1 mg/lmalé

      1-3 mg/l

      > 3 mg/lvysoké


    Metody stanovení

    1. Referenční metoda: není k dispozici

    CRM: ERM-DA472/IFCC (2009)

    2. Rutinní metody: imunoanalytické

    Imunoturbidimetrie

    Latexová imunoturbidimetrie

    Zesílení imunoturbidimetrie pomocí částic

    Zesílení imunonefelometrie pomocí částic

    Chemiluminiscence

    ELISA


    • CRP(ukazatel reakce akutní fáze)

    • MPO(myeloperoxidáza)

    • MMP-9(matrix metalloproteináza)

    • ICAM(intracelular adhesin molecule-1)

    • VCAM (vascular adhesin molecule)

      (ukazatelé nestability cévního plaku)


  • Login