Traumatisk stress og selvmordsatferd – hva vet vi om sammenhengen?

Traumatisk stress ogselvmordsatferd – hva vet vi om sammenhengen? Lars Mehlum Professor dr med Nasjonalt senter for selvmordforskning og –forebygging Institutt for klinisk medisin Universitetet i Oslo

Selvmordsprosessen Psykiske traumer Sosial støtte +/- Belastende livshendelser Tilgang til metode Selvmordstanker Håpløshet Selvmord Sårbarhet Impulsivitet Smitte Rusbruk Psykisk lidelse

I kliniske sammenhenger • Blir traumer og traumatisk betingete lidelser ofte oversett der disse problemene ikke er det som står i fokus for henvisningen eller henvendelsen • Pasienter med psykotiske lidelser har høy forekomst av samtidig PTSD • Førstegangspsykose: 38% • Tarrier et al 2007 • SCH spektrum lidelser: 31% • Mueser et al 2004 • Pasienter med suicidal atferd • Vi vier ofte mye oppmerksomhet • til belastende livshendelser • Med hovedfokus på taps- eller • konfliktrelaterte belastninger, • ikke på traumatisk stress • Tidsfaktoren? • Ubehaget? • OG • Suicidal atferd blir ofte oversett der traumer og traumatisk • betingete lidelser er det som står i fokus.

Traumatisk stress og suicidal atferd • Typer av traumatisk stress eksponering • Typer av traume respons mønstre • Traumerelaterte kliniske tilstander • Studier av traumatisk stress og suicidal atferd • Forklaringsmekanismer

Hva er et psykisk traume? • En ekstern plutselig og sjokkpreget psykisk påvirkning av overveldende omfang som: • etterlater personen i en tilstand av midlertidig hjelpeløshet • setter vanlige mestrings- og forsvarsmekanismer helt eller delvis ut av funksjon • bryter ned personens eksisterende måter å strukturere persepsjon, interagere med andre og skape mening i handlinger.

Uventede, enkeltstående og/eller avgrensede hendelser Intense og overveldende Kortvarig Eksempler: Katastrofer, terrorisme, vold, voldtekt, krigshandlinger etc. Kroniske, langvarige og/eller multiple traumer Menneskeskapt Gjort med vilje Eksempler: Langvarig fysisk, verbalt eller seksuelt misbruk, mishandling fra partner, langvarige krigshandlinger, konsentrasjonsleiropphold etc. To hovedtyper av traumatisk stress Type I Type II

Eksponering for traumatisk stressHvor vanlig er det? • 50-70% av den generelle befolkningen – i utviklete land – rapporterer eksposisjon for traumer som ville tilfredsstille DSM-IV stressor-kriteriet for Posttraumatisk Stress Lidelse (PTSL) Kessler et al 1995, Breslau et al 1991, Creamer et al 2001. • I løpet av tiåret 1990-2000 drepte katastrofer (naturlige og menneskeskapte) årlig 62 000 mennesker i gjennomsnitt og berørte årlig i gjennomsnitt 200 millioner mennesker* (hovedsakelig i utviklingsland) • I løpet av mer enn 130 kriger siden WWII er det beregnet at mer enn 40 millioner* mennesker er blitt drept *Internasjonale Røde Kors og Røde Halvmåne, 2002)

Forts. • Terrorangrepet mot New York 11.09.2001: • Mer enn 100 000 personer direkte øyenvitner Schuster et al, 2001 • Barn: Alvorlige posttraumatisk symptomer: 18% Fairbrother et al, 2003 • Terrorangrepet mot Utøya 22.07.2011: • Om lag 50% hadde symptomer svarende til PTSD eller på grensen 4-5 mnd etter angrepet Glad et al, 2012

Reaksjoner ses helst hos de som har vært sterkest eksponert og/eller som har vært mest sårbare Mer intense symptomer Raskere bedring/tilheling Hjelpeløshet, skamfølelse, skyldfølelse Endret selvbilde Sosial tilbaketrekning Alvorlige, omfattende og kumulative reaksjoner, dissosiasjon, rusmisbruk, personlighetsendring/ forstyrrelse To hovedtyper av traumatisk stress respons Type I Type II

Reaksjonsmuligheter etter et traume TRAUME MESTRING SORGREAKSJON TILPASNINGS- AKUTT PTSD FORSTYRRELSE STRESSREAKSJON INTEGRERING/KOMPENSERING Patogenese Salutogenese

Traumatisk stress syndromer • Posttraumatisk Stress Lidelse (PTSL) (DSM-IV) • Stressor kriteriet • Vedvarende gjenopplevelsessymptomer • Vedvarende unngåelse av stimuli som kan minne om traumet • Vedvarende hypervaktsomhet • Varighet minst 1 måned 1) Å oppleve, bli vitne til eller konfrontert med faktiske eller truende død eller alvorlig skade eller trusler mot egen eller andres fysiske integritet og 2) Vedkommendes reaksjon involverte intens frykt, skrekk eller hjelpeløshet.

Hvor utbredt er PTSL? • I utvalg fra den generelle befolkning: • Voksne (>15 år): • Livstidsprevalens: 5-6% av menn og 10-14% av kvinner • Siste års prevalens: 1.3% Kessler RC et al. Arch Gen Psychiatry1995;52:1048-60 • Barn (<16 år): • Livstidsprevalens: 0.1% av gutter og 0.7% av jenter • Siste 3 mnd: 0.1% Copeland WE el al. Arch Gen Psychiatry 2007;64:577-584 • Blant overlevende fra katastrofetraumer: • Livstidsprevalens varierer mellom 10% og 70% • Om lag 10% (av dem som har hatt PTSL) utvikler kronisk PTSL

Sammenhengen mellom traumatisk stress og suicidal atferd • Terrorofre • Torturofre • Ofre for traumatiske tap ved dødsfall • Etterlatte ved selvmord • Kliniske populasjoner - Depresjon - Psykose - Personlighetsforstyrrelser • Befolkningsstudier • Seksueltmisbrukte barn • Voldsofre • Krigsveteraner • Konsentrasjonsleirfanger • Katastrofeofre

Befolkningsstudier • Personer med PTSL hadde 9.8 ganger høyere risiko for selvmord (5.3 ganger justert for psykiske lidelser og sosiodemografi) Gradus JL, Qin P et al Am J Epidemiol 2010;171:721-27. • National Com. Survey: PTSL signifikant assosiert med suicidaltanker (justert OR=2.8) og selvmordsforsøk (justert OR=2.7). Sareen J et al. J Nerv Ment Dis 2005;193(7):450-4. • Traumatiske livshendelser hadde en PAR på 38% i forhold til selvmordstanker i den australske befolkningGoldney RD et al. ANZJP 2000;34:98-106.

Smmenheng mellom antall PTSL symptomer og suicidaltanker i den generelle befolkningen Marshall et al, Am J Psychiatry 2001;158:1467-73.

Seksuelle overgrep mot barn Forekomst i Norge: • Jenter: 4 – 22% • Gutter: 1 – 4% Pape&Stefansen, 2004, Pedersen&Aas, 1995, Hjemmen et al, 2002, Schou et al, 2007 • Tallene varierer sterkt med utvalg, alder, tidsvindu og definisjonen av “overgrep”

Typer av tidlige traumer (%)blant selvmordsforsøkere - AUS (N=74) Ystgaard et al, Child Abuse & Neglect 2004

Sammenhengen mellom eksponering for traumer i barndom og gjentatt selvmordsforsøk og selvskadingPasienter (N=74) innlagt for selvmordsforsøk • Blant dem som hadde gjentatte selvmordsforsøk*: • Hadde opplevd seksuelt misbruk – OR=2.4 • Hadde opplevd fysisk mishandling – OR=2.8 • Blant dem som hadde gjentatte selvmordsforsøk og selvskading*: • Hadde opplevd seksuelt misbruk – OR= 8.3 • Hadde opplevd fysisk mishandling – OR=11.1 *Sammenliknet med den som ikke hadde gjentatte selvmordsforsøk Ystgaard M, Hestetun I, Loeb M, Mehlum L. Child Abuse & Neglect 2004;28:863-75.

”Hvorfor jeg har bestemt meg for å ta livet av meg? Fra jeg var fire år til jeg ble ni ble jeg seksuelt misbrukt. Jeg klarer ikke å leve med det lenger. Det er noe jeg aldri klarer å legge bak meg. Minnene og bildene er så levende. Og det er som om min selvtillit er knust mot en stein". Fra avskjedsbrevet til 16 år gammel gutt

Mobbing • Forekomst i Norge: Mobbet på skolen 2 ganger i måneden eller oftere: • 8-11% av elevene på 5.-7. trinn • 7-8 % av elevene på 8.-10. trinn Utdanningsdirektoratet, 2012 • Skjer på en arena som er ekstremt viktig for de fleste ungdommers utvikling av identitet, selvfølelse, sosiale relasjoner og ferdigheter. • Ungdommer som er mer sensitive og reaktive, som har en relativ mangel på mestringsferdigheter og/eller som også tidligere har vært utsatt for et mønster av invalidering eller traumatiske miljøfaktorer kan lettere bli ofre for mobbing

”Kristine” • 15 år gammel • Foreldrene er skilt, familien har flyttet en rekke ganger, mor og bror har alvorlige psykiske problemer • Skoleflink, utadvendt, pent utseende • Selvskadingen begynte 6 mnd før henvisningen til behandling • Sterk følelse av tristhet, frykt og en uutholdelig følelse av selvhat og avvisning • Mobbing (både verbal, fysisk og sosial fremmedgjøring og utfrysing) som startet raskt etter at hun begynte på den nye skolen

Selvskadende og suicidale tenåringer med følelsesmessig reguleringssvikt (N=75)Selvskading og suicidal atferd

Type og hyppighet av mobbing de siste 6 mnd blant tenåringer (N=75) med selvskading

Depresjon, angst og selvmordstankerog eksponering for ukentlig mobbing siste 6 måneder hos tenåringer (N=75) med selvskading

Selvskading (gjennomsnittlig antall episoder) i forhold til ukentlig mobbing siste 6 måneder blant tenåringer (N=75) med selvskading

Dissosiative symptomer og impulsivitet i forhold til eksponering for ukentlig mobbing siste 6 mnd blant tenåringer (N=75) med selvskading

Hvordan følte du deg rett etter at du hadde selvskadet? i forhold til eksponering for ukentlig mobbing siste 6 måneder blant tenåringer (N=75) med selvskading

Sammenhengen mellom traumatisk stress og suicidal atferdMulige mekanismer

I begge de nevnte eksemplene på traumatisk eksponering er det fare for forstyrrelser i: • regulering av affekter (særlig redusert stemningsleie og økning i aggressive og selvdestruktive affekter) • oppmerksomhet og bevissthet (særlig dissosiasjon) • selvoppfatning (skam, skyld, stigma) • oppfatning av krenker eller voldsutøver • relasjoner til andre (manglende tillit og evne til intimitet) • kroppsoppfatning • opplevelse av mening (meningsløshet, håpløshet)

Eksistensielle sekveler av traumatiseringTap av … • Mening og følelse av sammenheng • Usårbarhet - ”det hender ikke med meg” • Troen på at det er trygt ”det hender ikke her” • Følelse av å ha verdi og identitet • Følelse av fellesskap og tilknytning til andre • Følelsen av å ha en framtid

Kompleks PTSD • regulering av affekter (særlig redusert stemningsleie og økning i aggressive og selvdestruktive affekter) • oppmerksomhet og bevissthet (særlig dissosiasjon) • selvoppfatning (skam, skyld, stigma) • oppfatning av krenker eller voldsutøver • relasjoner til andre (manglende tillit og evne til intimitet) • kroppsoppfatning • opplevelse av mening (meningsløshet, håpløshet)

Litt om hvordan vår hjerne fungerer under eksponering for truende fare

Ved eksponering for truende fare • Overordnete kognitive funksjoner settes tilside • Reaksjonsmønstre generert fra subkortikale (limbiske) hjernesentra (hippocampus, amygdala, hypothalamus) trer øyeblikkelig i funksjon • “Fight, flight or freeze” • Sikrer overlevelse • Fight og flight – innebærer en viss for for motstand og håp • Freeze – innebærer et element av oppgivelse – og er forbundet med sterkere negative konsekvenser

CNS-strukturer involvert i stress- og frykt-responser

Ved eksponering for truende fare • Overordnete kognitive funksjoner settes tilside • Reaksjonsmønstre generert fra subkortikale (limbiske) hjernesentra (hippocampus, amygdala, hypothalamus) trer øyeblikkelig i funksjon • “Fight, flight or freeze” • Sikrer overlevelse • Fight og flight – innebærer en viss for for motstand og håp • Freeze – innebærer et element av oppgivelse – og er forbundet med sterkere negative konsekvenser

Hukommelsessystemer • Implisitt hukommelse • Erindringer lagres uten bevisst ekjennelse av å ha vært i situasjonen • Det som lagres er sansemessige inntrykk fra og emosjoner vekket i situasjonen • Lagring uten medvirkning av prefrontale cortex • Lagring skjer fragmentert og uten kognitiv og språklig bearbeidelse • Ved ny sansemessig stimulering settes hele organismen i alarmberedskap og denne kroppslig og psykiske reaksjonen kan ikke dempes ved kognitiv kontroll • Blokkerer for bruk av eksekutivfunksjoner

Hukommelsessystemer • Eksplisitt hukommelse • Erindringer lagres som eksplisitte kognisjoner • Lagring av materiale skjer under kognitiv bearbeidelse • Erindringene kan aksesseres og nyttiggjøres i forhold til eksekutivfunksjoner som: • Oppmerksomhet, konsentrasjon • Dømmekraft, selvmonitorering, refleksjon • Planlegging • Kontroll av atferd • Problemløsning, ta kloke valg

regulering av affekter (særlig redusert stemningsleie og økning i aggressive og selvdestruktive affekter) • oppmerksomhet og bevissthet (særlig dissosiasjon) • selvoppfatning (skam, skyld, stigma) • oppfatning av krenker eller voldsutøver • relasjoner til andre (manglende tillit og evne til intimitet) • kroppsoppfatning • opplevelse av mening (meningsløshet, håpløshet)

I tillegg: Mange barns daglige oppvekstmiljø er preget av invalidering – som forsterker problemene med regulering av emosjoner

Biososial modell (Linehan, 1993) Biologisk betinget sårbarhet Vedvarende svikt i regulering av emosjoner Invaliderende miljø

Science 2003;301:386-9.

Biososial modell (Linehan, 1993) Biologisk betinget sårbarhet Vedvarende svikt i regulering av emosjoner Invaliderende miljø

Hva menes med et invaliderende oppvekstmiljø? • Gjennomgående mønster av å benekte eller avvise barns atferd og kommunikasjoner om erfaringer og følelser uavhengig av deres faktiske validitet • Avviser egenbeskrivelsen eller responsen som feil eller avvikende • Overser, kritiserer , stempler eller straffer responser/atferd

Invaliderende responser !! !! • Ikke se så trist ut! • Du er så sytete / masete / pysete etc. • Du er helt umulig å snakke med! • Du trenger ikke å sette opp det uttrykket! • Det der er helt feil! Du snakker bare tull! • Det er bare du som opplever det slik! • Det er vel ikke noe å ta slik på vei for! • Det kan ikke være så galt! • Å ta slik på vei hjelper vel ikke! • Hun mente det sikkert ikke sånn! • Hva er det du tenker på! !! ! !! !! !!! ! !! !! !

Følelsesmessig reguleringssvikt Regulering av følelser Intensitet Tid L. Mehlum 2011

Traumatisk stress og selvmordsatferd – hva vet vi om sammenhengen?