Gesti n de un paciente centrada en domicilio tras un ingreso
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Gestión de un paciente centrada en domicilio tras un ingreso. III Curso de Formación Programa ITERA. Mila Guerrero Enfermera EAP Raval Sud, SAP Litoral ICS, Barcelona. Caso de IC en AP. Demanda de UIC : enfermera enlace. 86 años Pluripatología. Polimedicación

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Gesti n de un paciente centrada en domicilio tras un ingreso

Gestión de un paciente centrada en domicilio tras un ingreso

III Curso de Formación Programa ITERA

Mila Guerrero

Enfermera EAP Raval Sud,

SAP Litoral ICS, Barcelona


Caso de ic en ap

Caso de IC en AP

Demanda de UIC: enfermeraenlace

  • 86 años

  • Pluripatología.

  • Polimedicación

  • Hiperfrecuentadora de AP

  • 1 ingreso UIC

  • 5 visitas a urgencias H Mar en el último año

  • No Hdia Cardiologia


Circuito derivaci n uic ap gestora de casos

Circuito derivación: UIC- AP gestora de casos

Deteccion pacientes

h. Dia

Riesgo social

T.Social Hosp

Enfermera de enlace

INFORME:

Autonomía,riesgoUpP, MML,

cuidador, ,t. social, diagnosticos

médicos y plan de cuidados

Ingresado

PREALT

Seguimiento AP

Paciente complejo + IC

Asistir a sesión de I. C. hospital

con equipo y elaborar seguimiento

Al alta:

no hospital de día

Criterios inclusión

EGC

Visita IGC antes del alta y

programar visita domiciliaria

No poder ir a hospital de día cardiología

3 o más visita a urgencias en el último año.

2 o más ingresos no planificados

Polimedicación

Pluripatología

Paciente terminal

Vivir solo


Egc en ap

EGC en AP

NO

SI

IGC informa a UBA

COORDINACIÓN

DOMICILIO

Valoración completa

Paciente y cuidador

Seguimiento de UBA

COORDINACIÓN

de recursos

Seguimiento con UBA

Cardiólogo de zona

ESTABILIZACION

Seguimiento de UBA


Genograma

Genograma

DMID, HTA,IC, IR

Depresión, dispepsia

Temblor inespecífico…..

polimedicación

86

Sindromedepresivo

Cansancio rol cuidador

Fibromialgia, uñaincarnada....

60

62

Ciego+diálisis

37

35

32

65% discapacidad


Visita domiciliaria

Visita domiciliaria

Valoraciónenfermería: NB

test segúnprotocolo de GC


Gesti n de un paciente centrada en domicilio tras un ingreso

Recursos utilizados

Gestión Patologías: GPC

EGC

Paciente experto

Pruebas diagnósticas

Transportesanitario

Paciente

y

cuidador

Atención especialitzada

cardiólogo

Recursos sociales

Salud mental

Fisioterapia

Urgencias

Ayudastécnicas

PADES

CSMC

Farmacias: SPD

Recursos comunitarios

Enfermera de enlace

Hospital del Mar

H de día, HaD, UIC, Urgencias

H. De la Esperanza

UGA


150 insuficiencia card aca pae

150: Insuficiencia cardíaca PAE


Resultados

Resultados

Baja en gestión de casos a los 4 meses

  • Soporte y contención a la cuidadora

  • Asesoramiento

  • Escucha activa

  • Zarit cuidadora: 65 (85)

  • Ingresohospitalario por ITU (pielonefritis)

  • CCEE neuro programada

  • IC: estabilitzada


Gesti n de un paciente centrada en domicilio tras un ingreso

¡ Gracias !


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