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ENFERMEDADES DE ALTO COSTO

ENFERMEDADES DE ALTO COSTO. Dr. Alexander Tarev Director Ejecutivo Dirección de Gestión Sanitaria - DGSP. CONTENIDO. MARCO NORMATIVO. DEFINICIONES. PROPUESTA ENFERMEDADES ALTO COSTO. MARCO NORMATIVO.

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ENFERMEDADES DE ALTO COSTO

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Presentation Transcript

  1. ENFERMEDADES DE ALTO COSTO Dr. Alexander Tarev Director Ejecutivo Dirección de Gestión Sanitaria - DGSP

  2. CONTENIDO MARCO NORMATIVO DEFINICIONES PROPUESTA ENFERMEDADES ALTO COSTO

  3. MARCO NORMATIVO D.S. N° 008-2010-SA, Reglamento de la Ley 29344, Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud. • Art. 3.- DEFINICIONES Y ACRÓNIMOS • Enfermedad de Alto Costo de Atención: Aquella patología que por su naturaleza, manifestación y evolución, requiere de tratamientos o prestaciones de salud que no forman parte del Plan Esencial de Aseguramiento en Salud - PEAS. La Enfermedad de Alto Costo de Atención es determinada por un listado aprobado por el MINSA.

  4. D.S. N° 008-2010-SA, Reglamento de la Ley 29344 Art. 129° El LAC a cargo de FISSAL será aprobado por el MINSA mediante RM. El numero de patologías de la lista de enfermedades y prestaciones financiables y el monto de su cobertura se sustentará en estudios de siniestralidad, incidencia y prevalencia, así como los costos que implican las prestaciones respectivas y las probabilidades de recuperabilidad de las enfermedades

  5. Ley 29344, Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud. • Art. 21°. Del financiamiento de la lista de enfermedades de alto costo de atención. Las enfermedades de alto costo de atención que no están incluidas en el PEAS pueden ser financiadas para la población bajo régimen subsidiado y semicontributivo con el Fondo Intangible Solidario de Salud (FISSAL). El listado de las enfermedades que serán aseguradas deberá ser definido previamente por el Ministerio de Salud.

  6. RECURSOS DEL FISSAL Donaciones y contribuciones exteriores Aportes de instituciones Pub. y priv. Aportes personas naturales Ingresos propios recursos Recursos mesa de donantes Otros por norma respectiva REGIMEN ASEGURADO FISSAL Subsidiado Semi contributivo Listado de enfermedades de alto costo Aporte financiero PRESTACION IPRESS Asegurado Semi contributivo Asegurado Subsidiado

  7. D.S. N° 008-2010-SA, Reglamento de la Ley 29344 Art. 132° DE LA COMPLEMENTARIEDAD ENTRE LISTADO DE ENFERMEDADES DE ALTO COSTO DE ATENCIÓN Y EL PEAS El Listado de Enfermedades con Alto Costo está orientado a complementar el Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS), de modo prioritario para las poblaciones más vulnerables y de menores recursos económicos. Así, el FISSAL de modo coordinado, complementa el rol de los regímenes semicontributivo y subsidiado…

  8. 1 SEMI-CONTRIBUTIVO 2 SUBSIDIADO CARGA ENFERMEDAD 35% • Listado de Enfermedades Alto Costo FISSAL • Planes Complementarios IAFA (SIS) • Cubren más patologías. • Cubren más procedimientos • Agregan otros medicamentos 65% Art. 132° Patologías PEAS Prestaciones Medicamentos

  9. DEFINICIONES • Enfermedad Catastrófica. • Cuando el hogar reduce su gasto básico en un periodo de tiempo para cubrir con las cuentas médicas de uno o más de sus miembros. • Relacionado al gasto del hogar que excede un tope (40%)1-2 del ingreso familiar, luego de haber deducido los gastos esenciales de subsistencia. • 1 Xu K, Evans DB, Kawabata K, Zeramdini R, Klavus J, Murray CJ. Household catastrophic health expenditure: a multicountry analysis. Lancet. 2003 Jul 12;362(9378):111‐7. • 2 Gotsadze G., Zoidze A., Rukhadze N.; Household catastrophic health expenditure: evidence from Georgia and its policy implications

  10. Enfermedad de alto costo. • Afecta al financiador de la atención, es así que en algunos casos una enfermedad de alto costo no necesariamente se comporta como catastrófica1. Enfermedades de alto Costo Enfermedades Catastróficas Afecta a la Familia Afecta al financiador • 1 Wyszewianski L.; Families whit Catastrophic Health Care Expenditures; HSR: Health Services Research 21:5; 1996.

  11. Enfermedad Catastrófica: • Se relaciona al gasto del hogar. • Vincula al gasto de bolsillo en salud y el gasto en salud. • Enfermedad de Alto Costo: • Afectan a las instituciones que financian la atención. • Involucra los mecanismos de financiamiento nacional. Pobreza Acceso y uso de Servicios de Salud Falla en el mecanismo de protección de riesgo financiero Falla en el mecanismo de protección de riesgo financiero

  12. Enfermedades Catastróficas • Existe metodología aceptada para su definición y evaluación. • Validación social es menos compleja, buena aceptabilidad social. • Enfermedades de Alto Costo • No existe consenso sobre la metodología para poder estudiarlas, herramientas técnicas limitadas. • Validación social compleja, limitada aceptabilidad social.

  13. Resolución Ministerial N° 401-2007/MINSA, Aprueba las normas complementarias para implementación del D.S. N° 004-2007-SA. • Enfermedades de alto costo son aquellas que generen un gasto mayor de 2.5 UIT hasta un tope de 5.0 UIT por caso. • El D.S. N° 016-2009-SAque aprueba el PEAS en su art. 4° deroga el Listado Priorizado de Intervenciones Sanitarias en los ámbitos pilotos, prestándose como mínimo el PEAS salvo prestaciones que a título personal se han otorgado excepcionalmente.

  14. El concepto de enfermedad de alto costo se vincula a intervenciones. • Exámenes imagenológicos • Procedimientos médicos FIEBRE AMARILLA • Hospitalización 9 días + días • Atención en UCI 5 días Intervención de alto costo Enfermedad de Alto Costo

  15. Intervención de Alto Costo • La intervención que puede ser evaluada en términos de resultados sanitarios y económicos y que involucran el uso de tecnologías individuales y/o drogas de alta especialización.

  16. Plan de Beneficios del SIS PEAS Prestaciones Intervenciones Condiciones • Consulta Medica • Exámenes laboratoriales • Exámenes imagenológicos • Procedimientos médicos • Hospitalización • Internamiento en UCI SIS • Diagnóstico • Tratamiento • Seguimiento Hepatitis Viral Condiciones de Alto Costo • Diagnóstico Neoplasias Listado de Enfermedades de Alto Costo • Tratamiento • Seguimiento Condiciones de Alto Costo No PEAS FISSAL Insuficiencia Renal Crónica Intervenciones Prestaciones Plan de Beneficios de SIS – PEAS + Plan complem. + Atenciones por emergencia + Prestaciones admin.

  17. ENFERMEDADES DE ALTO COSTO

  18. PROPUESTA LISTADO ENFERMEDADES ALTO COSTO • “El número de patologías de la Lista de Enfermedades y Prestaciones financiables y el monto de su cobertura, se sustentará en estudios de siniestralidad, incidencia y prevalencias, así como a los costos que implican las prestaciones respectivas y las probabilidades de recuperabilidad de las enfermedades.”1 • “La progresividadde la atención de enfermedades de alto costo está en función a la disponibilidad de recursos financieros del FISSAL y del número de patologías con cobertura establecidas por el MINSA.”2 1 Art. 129° del D.S. N° 008-2010-SA Aprueba el Reglamento de la Ley 29344 2 Art. 136° del D.S. N° 008-2010-SA Aprueba el Reglamento de la Ley 29344

  19. PROPUESTA LISTADO ENFERMEDADES ALTO COSTO • Homologación conceptual y planteamiento de la metodología de trabajo. • Determinar las patologías de alto costo (FISSAL, SIS, ESSALUD). • Análisis de costo por patología (según guías de practica y protocolos de atención). • Costo de tratamiento unitario. • Total de casos (para 10 millones de afiliados). • Presupuesto de costo anual.

  20. PROPUESTA LISTADO ENFERMEDADES ALTO COSTO • Condiciones cubiertas parcialmente por el PEAS. • Condiciones cubiertas solo a nivel de diagnóstico en el PEAS (condiciones neoplásicas). • Condiciones no cubiertas por el PEAS. • Condiciones con intervenciones con alta eficacia y alta probabilidad de recuperación (malformaciones arteriovenosas cerebrales). • Condiciones que afectan a niños y personas jóvenes (cardiopatías congénitas, leucemia aguda). • Condiciones que afectan a todas las edades, pero cuyo diagnóstico implica muerte inminente y evitable (insuficiencia renal crónica).

  21. PROPUESTA LISTADO ENFERMEDADES ALTO COSTO • Participación de representantes del Sector Salud. • ESSALUD. • Dirección General de Epidemiología. • Oficina General de Planeamiento y Presupuesto. • Fondo Intangible Solidario de Salud. • Seguro Integral de Salud. • Dirección General de Salud de las Personas.

  22. PROPUESTA LISTADO ENFERMEDADES ALTO COSTO • Condiciones incluidas en el PEAS

  23. PROPUESTA LISTADO ENFERMEDADES ALTO COSTO • Condiciones no incluidas en el PEAS

  24. PROPUESTA LISTADO ENFERMEDADES ALTO COSTO • Intervenciones de alto costo. • Internamiento en Cuidados Intensivos.

  25. GRACIAS atarev@minsa.gob.pe Dirección Gestión Sanitaria Dirección General de Salud de las Personas – MINSA Perú-2010

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