急性中毒的诊治进展 ----总论

急性中毒的诊治进展----总论 中国人民解放军总医院急诊科孟庆义

急性中毒是急诊科的一个常见病，也是急诊医学的一个重要组成部分 。 • 重症急性中毒，特别是在疾病的晚期，多脏器功能受损时，治疗存在诸多矛盾。 • 慢性中毒，特别是长期接触低浓度毒物引起的职业中毒和地方病，往往起病隐渐，如果缺乏特异症状和指标，病因诊断并非易事。

第一部分 概述

1、流行病学 • 根据大城市大医院急诊科中毒患者分析，估计不会低于急诊人数的5％， • 而中毒死亡率则要高于西方国家。 • 据沈阳中国医科大学第一附属医院统计，死亡率约为2.4％。

关于中毒类型的分布问题，西方国家的统计资料表明，所涉及到的药物中，依发生率的高低依次为抗精神病药物、心血管药物、催眠药物、抗生素、镇痛药物和化疗药物。关于中毒类型的分布问题，西方国家的统计资料表明，所涉及到的药物中，依发生率的高低依次为抗精神病药物、心血管药物、催眠药物、抗生素、镇痛药物和化疗药物。 • 非药物急性中毒的发生率保持相对稳定，其中最常见的是酒精，其次为腐蚀剂、溶剂、石油类物品、一氧化碳和其余的气体。 • 有些中毒发生率随着一年季节的变化而变化，如一氧化碳、酒精中毒在冬季较多，而野蘑菇中毒则于秋季多见。

我国在急性中毒的病因统计方面资料不多，据中国医科大学第一附属医院急诊科698例中毒患者的资料分析，我国在急性中毒的病因统计方面资料不多，据中国医科大学第一附属医院急诊科698例中毒患者的资料分析， • 镇静安眠药中毒占比例较大（28.1％）， • 一氧化碳（19.3％）， • 食物中毒为5.6％， • 酒精中毒为4.9％， • 抗精神病药物中毒为3.2％。

第二部分 病史及辅助检查

1、病史 • 对于急性中毒患者，详细地询问病史，对诊断帮助极大. • 如自杀病史、吸毒病史、煤气使用不当病史等； • 了解中毒的 • 开始时间， • 毒物的种类, • 中毒的途径；

对患者中毒前后的情况和毒物的剂量也应做出估计。对患者中毒前后的情况和毒物的剂量也应做出估计。 • 大部分急性中毒患者可以由病史和对周围环境的观察而明确。 • 患者所提供的药物种类和数量必须小心的加以判断。

2、眼部症状 • ①瞳孔缩小: • 可见于有机磷、吗啡、麻醉剂等中毒。 • ②瞳孔扩大: • 见于阿托品等抗胆碱能药物中毒和肾上腺素能药物，如苯丙胺中毒。 • ③视物模糊: • 见于甲醇、二硫化碳、一氧化碳、砷化物、铅、奎宁、三硝基甲苯等引起的中毒性弱视，视神经炎等。 • ④眼球震颤: • 巴比妥类中毒可出现。

3、气味 • 有机磷中毒 • 特殊的蒜臭味， • 乙醇中毒 • 酒味， • 氯化氯代胆碱 • 鱼腥样臭味， • 硫化氢类中毒 • 蛋臭味。

4、皮肤 • 亚硝酸基类中毒 • 皮肤粘膜青紫发绀， • 一氧化碳中毒皮肤粘膜 • 特征性樱红色， • 氰化物中毒 • 可表现为紫绀。

5、意识变化 • 大部分的急性中毒病人在住院几小时内，意识程度均会有明显的进步， • 巴比妥类中毒的病人则需较长的恢复时间（24～36小时），甚至在恢复前会有昏迷加重的可能， • 因此在住院后12小时内若是意识程度并没有进步，那么就必须寻找其它引起昏迷的可能。 • 若是意识程度上有快速的发展或者有单侧瞳孔较大，单侧神经缺失等出现时，就必须考虑脑内病变的可能性。

6、心电图 • 心电图检查: • 三环抗抑郁药、氯喹、阿吗灵中毒时，可因这些药物对心肌细胞膜稳定作用而呈宽大的QRS波。 • 红霉素族； • 抗心律失常药； • 抗过敏药； • 室速及TDP；

7、血钾 • 低血钾也能给中毒提供线索: • 因细胞内转移而造成低血钾的药物有： • 氨茶碱、氯喹、肾上腺素、胰岛素； • 因肾小管丢失而致钾低的药物有: • 可卡因、糖皮质激素、利尿剂等； • 因消化道丢失钾所致低血钾的有: • 秋水仙碱、野蘑菇以及泻药等。

高血钾也能提供中毒线索: • 因钾排泄障碍而造成高血钾的药物有: • 抗移植排斥药物，如环孢素Ａ、血管紧张素转换酶抑制剂、非激素类抗炎性药物。 • 因向细胞外转移而造成高血钾的有: • 洋地黄类药物，β受体阻滞剂。

8、渗透压及乳酸 • 渗透压和阴离子隙测定: • 渗透压明显升高: • 甲醛、乙醇、乙二醇、丙酮等中毒。 • 乳酸盐增高: • 氰化物、甲醛、乙醇、萘啶酸、一氧化碳中毒，甲基血红蛋白等中毒。

第三部分 毒物检测

1、应用方针 • 紧急的实验室检查对于病情严重而且中毒的本质无法确定时常会有很大的帮助，而可以帮助临床医师筛检和定量中毒的药物，而使病人得到有效的治疗。 • 若是由病史或周围环境，可以猜测到中毒的本质，那么这一种筛检用来肯定药物中毒的诊断是不需要的，除非是此种检查的结果足以改变治疗的方法和结果。

事实上并无一种实验室检查可以正确的检查出某种特定的药物，而且临床检验师检查时也需要临床医师提供线索是一件非常重要的事.事实上并无一种实验室检查可以正确的检查出某种特定的药物，而且临床检验师检查时也需要临床医师提供线索是一件非常重要的事. • 值得注意的是，检验师做一些耗时而且少见药物的实验，并不能提供医师有用的诊断和治疗方针，尤其是在病情严重的病人。

临床医师在需要检验师帮助时，所提供的标本除了血液外仍需要同时提供胃液和尿液。临床医师在需要检验师帮助时，所提供的标本除了血液外仍需要同时提供胃液和尿液。 • 药物和其代谢产物在胃液和尿液中的浓度往往较血液中为高，而且尿液可以获得的量较大。

2、临床意义 • 明确诊断。 • 这可在治疗前、治疗中和治疗后，但临床上往往以后二者为常见。 • 评估病情的危重程度和预后。 • 有些定量性的毒物检测可帮助临床医师客观地评价患者的中毒程度和估计其预后。 • 特异性治疗。 • 法医学要求。 • 科学研究。

3、应用中的问题 • 在毒物检测的实际应用中，要事先考虑一些常遇到的问题， • 如急诊情况下是否能检测到毒物， • 需用什么标本（血、尿、体液等）， • 定量还是定性， • 多长时间出结果， • 对治疗价值如何， • 效益－价格比如何等。

了解毒物的检测范围和界限，检测方法的敏感性和特异性，了解毒物的检测范围和界限，检测方法的敏感性和特异性， • 毒物的动力学，检出的是毒物的原型，还是代谢产物或无活性的代谢产物， • 结果的解释是治疗浓度，有毒浓度，还是致病或致死浓度。

还要考虑中毒机制，中毒类型，中毒的方式，急性中毒或药物过量，或者是慢性中毒加上过量。还要考虑中毒机制，中毒类型，中毒的方式，急性中毒或药物过量，或者是慢性中毒加上过量。 • 以及患者的年龄，基础状况，联合用药情况，中毒时间的长短，检测与中毒的时间间隔，中毒的代谢产物等。

毒物检测与临床中毒符合程度的研究表明，其可靠程度为26％～86％，毒物检测与临床中毒符合程度的研究表明，其可靠程度为26％～86％， • 并强调毒物分析不改变治疗。

因此，对于急性中毒的毒物检测问题，有学者提出不考虑临床中毒情况的全方位的毒物检测是毫无用处的；因此，对于急性中毒的毒物检测问题，有学者提出不考虑临床中毒情况的全方位的毒物检测是毫无用处的； • 一定要根据发病情况，临床症状进行有目地的选择进行毒物检测与分析； • 其目地是为了明确诊断，评价预后，以及法医学的要求。

第四部分 诊断

1、急性中毒的特点 • 分布面广 • 对症处理多 • 误诊率高

2、诊断要点 • 大部分急性中毒的患者可以由病史和周围环境的观察而获得。 • 对于病人所提药物中毒的种类和数量必须小心的加以判断。 • 35岁以下病人急性中毒是造成非外伤性昏迷的最常见原因。

单一的症状对于诊断上并无很大的帮助。 • 收集综合各种症状，对于诊断上非常有帮助。 • 若是中毒的病史不明确或是昏迷的程度在12小时并未有明显的进步时，必须怀疑有器质性脑病变的可能性。

常规的血液和生化检查对于急性中毒的诊断帮助很少。常规的血液和生化检查对于急性中毒的诊断帮助很少。 • 临床医师和检验师在做实验室检查之前必须有详细的讨论。 • 胃液和尿液的分析往往比血液的检查更具诊断价值。 • 误食铁盐和钾盐可藉腹部Ｘ光得到有用的资料。

毒物检测与临床中毒的符合情况为26-80%，毒物检测不改变治疗。毒物检测与临床中毒的符合情况为26-80%，毒物检测不改变治疗。 • 全方位检测毒物是无用的，提倡有目的的检测。

3、小结 • 健康人突然发病,按一般的常见病诊断标准难于下诊断者。 • 多个器官损害，且原因不明者。 • 同一工作环境或工作的人，同时发病者。 • 非外伤性昏迷的年轻患者。

第五部分 治疗

1、概述 • 主要是通过增加毒物的排泄和使用特异性解毒剂等措施。 • 其中有许多方法都可用来增加毒物的排出， • 如换血（exchange transfusion），强迫性利尿，腹膜透析（peritoneal dialysis）,血液透析（hemodialysis）和利用活性碳或离子吸附剂来做血液灌注，血浆清除术（plasmapheresis）； • 但是这些方法究竟其效力如何，并无一个可信赖的评估法。

因为目前所能评估的只是中毒后的病人在用某些方法后所能恢复的比率，因为目前所能评估的只是中毒后的病人在用某些方法后所能恢复的比率， • 并无广泛的做术前和术后血液中药物的分析， • 况且药物的分析本身也存在着许多的困难（如测量药物本身，或者已失去活性的药物代谢物的含量）， • 因此某些不客观的结果常导致错误的结论。

目前已有滥用强迫性利尿法，甚至导致死亡的趋势。目前已有滥用强迫性利尿法，甚至导致死亡的趋势。 • 其实某些毒性较小的药物中毒，或是有理想解毒剂可以利用的药物中毒时，根本没有使用强迫性利尿的必要。

换血疗法对于增加毒物的排出即使在儿童也没有多大的治疗效果。换血疗法对于增加毒物的排出即使在儿童也没有多大的治疗效果。 • 腹膜透析一般而言其效果只有血液透析的20％，但是较易操作，而且危险性和产生并发症的可能性也较低。 • 至于血浆清除术的效力仍缺乏适当的评估。因此想要达到增加药物排出速率时，通常选用强迫性利尿、血液透析、或是某种血液灌流法。

治疗要点 • 无症状的中毒可能是非常严重的。 • 任何中毒的治疗都有其特殊性，不应单一化。 • 对症治疗是优先考虑的，并是治疗中的主线。 • 特异性治疗是整个治疗的基础，可能决定中毒患者病情的发生和发展。

有些经验性治疗可能是无科学根据的，甚至是危险的。有些经验性治疗可能是无科学根据的，甚至是危险的。 • 动物实验研究成果可外推于人。脂质过氧化-VIT E;氟卡胺-碳酸氢钠。 • 伴发和诱发其他疾病过程，可能是致命的；如AMI，脑血管意外。 • 不确定因素可能决定患者的预后，误吸，抽搐，心律失常。

2、催吐和洗胃 • 由胃部祛除毒物的处理方法目前仍令人注目，但是这些方法的价值仍然时常让人存疑。 • 因某些病人尽管生前已经由催吐和洗胃移出了胃内的许多药物，但死后解剖时在患者的上消化道内仍可发现存有许多药物。 • 在大多数此类病例所使用的胃管太小，而且药物已在胃中形成凝结物。 • 尽管如此，这些方法仍然可以使得胃内的药物排出而达到降低疾病程度的目的。

将胃部排空的时机 • 摄入毒物后应于多少时间内将胃排空是一件极不好判断的事，因为并没有一个简单、快速而正确的判断标准。 • 虽然胃排空至幽门的平均时间取决于很多因素，通常约需1小时，当然确切的排空时间尚和摄入物的质和量以及个体差异有关。

1、是否吞服了某些特别危险的药物？ • 2、是否吞食了危险的剂量？ • 某些毒物（如氰化物）即使很小量也有很强的致死药果，因此这个时候胃排空是一个不可或缺的步骤，而许多药物须达到相当大量才会有致死的药果。一种药物危险程度的判断并不仅仅是其致死程度，而且须考虑中毒后产生疾病的严重度，和时间长短。在考虑危险剂量时还须同时考虑病人的体重。

3、吞食药物多久后送医？ • 4、所吞食的药物是否会改变胃排空的速度？ • 事故或蓄意谋害所致的药物过量或中毒可伴有明显的交感神经系统的作用，它可以使胃部排空延迟数小时，并且摄入的毒物本身也可能有减慢胃排空的药理作用。 • 尽管有人认为柳酸盐剂使得幽门痉挛而使得药物在胃内停留时间长达12小时，

是否存在再分泌？ • 病人是否意识不清？ • 一般而言，胃蠕动波将随着昏迷程度的加深而降低，因此药物在胃部停留的时间亦将延长。所以昏迷的病人在保护呼吸道的通畅后，一般均要采取洗胃的措施。 • 是否能保护呼吸道的通畅？

是否吞食了石油蒸馏物： • 若是肺内吸入了原油蒸馏物（长链的碳氢化合物），将会造成严重的吸入性肺炎。 • 除非吞食了非常大量的石油蒸馏物，否则胃排空是被禁止使用的措施。

催吐与洗胃的选择 • 催吐或洗胃二者的效力并无明显的分别 • 二者均无法达到使胃内容物完全排空的境界。 • 因此如何选择其中之一则根据 • 病人的年龄， • 意识程度， • 合作的程度 • 医院内设备和人力等条件。

对大多数昏迷或合作良好的病人而言，洗胃是一种合适的方法。对大多数昏迷或合作良好的病人而言，洗胃是一种合适的方法。 • 对于年龄较小的儿童而言，催吐较为适当； • 因为此时无法插入大小适中的胃管,而且催吐所造成的心理伤害(psychologicaltrauma)也远较插入胃管为小。 • 对于拒绝洗胃的大人，催吐也不失为一种良好的方法。

催吐（Induced emesis） • 催吐的禁忌症为摄入的毒物为强碱或强酸，摄入石油馏出物，以及昏迷患者，呕吐反射消失或有癫痫发作者。 • 给予病人服用15～30ml的吐根糖浆（ipecacuanha syrup）和200ml的水是一种理想的催吐方法。 • 一般而言有７０％的病人在20分钟内将会有呕吐的现象，若是此法无效时，再给予相同的剂量时，另外会有２０％的病人会达到催吐的目的。 • 吐根碱往往只有在中毒后30分钟内效果才较明显，所以目前应用较少。

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