I mpacto da defini o de berlin
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I mpacto da Definição de Berlin. Alexandre Marini Ísola. Medicina Intensiva: qual a base de nosso castelo?. 2004 – 2013: o que mudou na SDRA?. Marini, J; Gattinoni , L. Crit Care Med 2004 ; 32:250 –255. SARA: o que mudou desde 1967?.

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Presentation Transcript


I mpacto da defini o de berlin

Impacto da Definição de Berlin

Alexandre Marini Ísola


Medicina intensiva qual a base de nosso castelo

Medicina Intensiva: qual a base de nosso castelo?


2004 2013 o que mudou na sdra

2004 – 2013: o quemudouna SDRA?

Marini, J; Gattinoni, L. CritCare Med 2004; 32:250 –255


Sara o que mudou desde 1967

SARA: o que mudou desde 1967?


Descrita sara em 1967

Ashbaugh DGet al. Acute respiratory distress in adults.

Lancet 1967 Aug 12;2(7511):319-23

Descrita SARA em 1967


I mpacto da defini o de berlin

O “pulmão de choque”


I mpacto da defini o de berlin

Resgate aéreo no Vietnã


Pulm o de choque pulm o de danang

Pulmão de Choque / Pulmão de Danang


Sara primeira classifica o mais usada lung injury score lis

SARA… primeiraclassificaçãomaisusada:Lung Injury Score (LIS)

Murray JF, et al. Am Rev RespirDis 1988;138: 720-3.


Problemas do lis

Problemas do LIS


Confer ncia norte americana e europeia de 1994 aecc

Conferência Norte-Americana e Europeia de 1994 (AECC)

Stewart, T.E.; Int. Care Med. 2000, 26: 1151-1155

Ware,LB et al. NEJM. 2000, 342(18): 1334-49


Limita es da defini o do aecc 1994

Limitações da Definição do AECC (1994)


Berlim 2011 nova proposta de defini o de sara porqu

Berlim 2011: Nova proposta de definição de SARA: porquê?


Vari veis n o inclu das por terem menor viabilidade feasibility

Variáveis não incluídas por terem menor viabilidade (feasibility)


Vari veis com maior viabilidade inclu das

Variáveis com maior viabilidade - incluídas


Publica o final da classifica o sara berlim 2011 utilizada atualmente

Publicação final da Classificação SARA (Berlim 2011 – utilizada atualmente)

Published Online: May 21, 2012. doi:10.1001 /jama.2012.5669


Diretrizes brasileiras

Diretrizes Brasileiras

Diretrizes Brasileiras VM AMIB/SBPT 2013 www.amib.org.br


I mpacto da defini o de berlin

Comparação entre AECC (1994) e Berlim (2013):

A QUESTÃO DA PEEP NA DEFINIÇÃO

AECCAECC limitação Berlim

Como classificar gravidade sem considerar a PEEP no momento do diagnóstico?


O que precisa ficar claro em que momento deve ser classificado o paciente

O que precisa ficar claro:Em que momento deve ser “classificado”o paciente?

P/F = 88: SARA GRAVE?

P/F = 250: SARA LEVE?


I mpacto da defini o de berlin

Comparação entre AECC (1994) e Berlim (2013):

INFILTRADO RADIOLÓGICO BILATERAL

AECCAECC limitação Berlim


I mpacto da defini o de berlin

Comparação entre AECC (1994) e Berlim (2013):

PRESSÃO DE OCLUSÃO DE ARTERIA PULMONAR

AECCAECC limitação Berlim


I mpacto da defini o de berlin

Berlin Definition:

Mild ARDS: mortality : 27% ( 95%CI-24-30%)

Moderate ARDS: mortality: 32% ( 95%-29-34%)

Severe ARDS: mortality: 45% ( 95%- 42-48%)

Predictivevalidity for mortality:

AECC definition : AU-ROC: 0.536 (95% CI- 0.520-0.553)

X (p< 0.001)

Berlin Definition: AU-ROC: 0.577 ( 95%CI-0.561-0.593)


I mpacto da defini o de berlin

CurrOpinCrit Care 2014, 20:10–16


I mpacto da defini o de berlin

Barbas, CSV et al ,CurrOpinCrit Care 2014, 20:10–16


I mpacto da defini o de berlin

Barbas, CSV et al ,CurrOpinCrit Care 2014, 20:10–16


I mpacto da defini o de berlin

Barbas, CSV et al ,CurrOpinCrit Care 2014, 20:10–16


I mpacto da defini o de berlin

Barbas, CSV et al ,CurrOpinCrit Care 2014, 20:10–16


I mpacto da defini o de berlin

Barbas, CSV et al ,CurrOpinCrit Care 2014, 20:10–16


I mpacto da defini o de berlin

Barbas, CSV et al ,CurrOpinCrit Care 2014, 20:10–16


I mpacto da defini o de berlin

Barbas, CSV et al ,CurrOpinCrit Care 2014, 20:10–16


I mpacto da defini o de berlin

Barbas, CSV et al ,CurrOpinCrit Care 2014, 20:10–16


I mpacto da defini o de berlin

Barbas, CSV et al ,CurrOpinCrit Care 2014, 20:10–16


I mpacto da defini o de berlin

Barbas, CSV et al ,CurrOpinCrit Care 2014, 20:10–16


Ards com acp 22 tem maior mortalidade

ARDS com ACP (22%), tem maior mortalidade

Boissier F et al. IntensiveCareMed (2013) 39:1725–1733


Nova abordagem deve ser inclu da na avalia o do paciente com sdra fun o do vd

Nova abordagem deve ser incluída na avaliação do paciente com SDRA: Função do VD

Boissier F et al. IntensiveCareMed (2013) 39:1725–1733


Proposta right ventricular protective approach

Proposta: Right Ventricular Protective Approach

Vieillard-Baron, A et al. IntensiveCareMed (2013) 39:1836–1838


I mpacto da defini o de berlin

PulmonaryHypertension , right ventricular

dysfunction and ARDS

TPG >12 mm Hg

X TPG < 12 mmHg

ARDS mortality

(30% vs. 19%; P=0.02)

  • Sub-groupstratification ( 15-20%):

  • High mortality

  • Differentventilatorystategy? Prone position?

  • PulmonaryVasodilator?

Bull TM, et al. Am J RespirCritCare Med. 2010;182:1123–8.


Permeabilidade aumentada no pulm o lesado

Permeabilidade aumentada no Pulmão Lesado


Fluidoterapia na sara

Fluidoterapia na SARA

Sakr, Y; Vincent, JL et al. Chest 2005; 128:3098–3108


Sd do vazamento capilar vers o original

Equação de Starling

Onde:

P=pressãohidrostática, π = pressãooncótica,

Kfc= Coeficiente de FiltraçãoCapilar (produto da condutividadehidráulica do capilar x área de superfíciecapilar), eKd=coeficiente de reflexão(varia de 0 a 1; 0= capilartotalmentepermeável a proteínas e 1=capilartotalmenteimpermeável a proteínas).

Sd. do vazamentocapilar: versão original

Takala J Intensive Care Med (2003) 29:890–893


I mpacto da defini o de berlin

Sd. Vazamento Pulmonar: versão nova - Entra em cena a EGL: endothelialglycocalyxlayer: aumenta o papel do Sistema Linfático na drenagem residual de fluidos.

Silva P. et al CurrOpinCrit Care 2014, 20:104–112


Fluidoterapia na sara1

Fluidoterapia na SARA

Sakr, Y; Vincent, JL et al. Chest 2005; 128:3098–3108

Rivers, E. N Engl J Med 10.1056/nejme068105, May, 2006


Sobre a fluidoterapia na sara

Sobre a Fluidoterapia na SARA

Silva P. et al CurrOpinCrit Care 2014, 20:104–112


Monitorizar a agua pulmonar extra vascular evlw

Monitorizar a Agua Pulmonar Extra-Vascular (EVLW)

KushimotoS et al. CritCare. 2013 , 20;17(4):R132.


Us pulmonar

US pulmonar

Corradi F et al. CurrOpinCrit Care 2014, 20:98–103


Us pulmonar1

US pulmonar

Corradi F et al. CurrOpinCrit Care 2014, 20:98–103


Us pulmonar2

US pulmonar

DERRAME

PLEURAL

CONSOLIDAÇÃO

POSTERIOR

Corradi F et al. CurrOpinCrit Care 2014, 20:98–103


Us e evlw

US e EVLW

EVLW baixo

EVLW moderado

EVLW elevado

Corradi F et al. CurrOpinCrit Care 2014, 20:98–103


A tomografia como ferramenta para avaliar gravidade est gio da doen a e progn stico

A tomografia como ferramenta para avaliargravidade, estágio da doença e prognóstico


I mpacto da defini o de berlin

EIT: futura ferramenta de condução


I mpacto da defini o de berlin

Peep titration with Electrical Impedance Tomography in a patient with ARDS associated with H1N1-influenza virus infection

Barbas CSet al.Critical Care Research and Practice , 2012. doi:1155/2012/952168


E com tudo isso a mortalidade tem diminu do

E com tudo isso, a mortalidade tem diminuído?

Villar J et al. CurrOpinCrit Care 2014, 20:3–9


E com tudo isso a mortalidade tem diminu do1

E com tudo isso, a mortalidade tem diminuído?

Villar J et al. CurrOpinCrit Care 2014, 20:3–9


H mais dados brasileiros recentes

Há mais dados brasileiros recentes!


I mpacto da defini o de berlin

Azevedo L et al. CriticalCare2013, 17:R63


Achados importantes na realidade brasil

Achados importantes na realidade Brasil!

Azevedo L et al. CriticalCare2013, 17:R63


Achados importantes na realidade brasil1

Achados importantes na realidade Brasil!

Azevedo L et al. CriticalCare2013, 17:R63


Achados importantes na realidade brasil2

Achados importantes na realidade Brasil!

Azevedo L et al. CriticalCare2013, 17:R63


Achados importantes na realidade brasil3

Achados importantes na realidade Brasil!

Azevedo L et al. CriticalCare2013, 17:R63


Mortalidade de acordo com berlim

Mortalidade de acordo com Berlim

Azevedo L et al. CriticalCare2013, 17:R63


Quanto mais grave maior a mortalidade

Quanto mais grave, maior a mortalidade

Azevedo L et al. CriticalCare2013, 17:R63


Concluindo

Concluindo...


Exemplo

Exemplo:

Identificar os casos com ACP

Fonte, ESICM Congress, Berlin 2011, Marco Ranieri et al

Adaptado por Holanda, M. xlung.net


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