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Sd. vertiginoso






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Sd. vertiginoso. Dra. Carmen García Servicio Neurología Hospital Parc Taulí Sabadell, Barcelona 30 octubre 2008. Introducción. El vértigo es uno de los síntomas por los que se consulta con más frecuencia en urgencias Diversas etiologías Dificultad anamnesis Dificultad diagnóstico.
Sd. vertiginoso

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Sd. vertiginoso

Dra. Carmen García

Servicio Neurología Hospital Parc Taulí

Sabadell, Barcelona

30 octubre 2008

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Introducción

El vértigo es uno de los síntomas por los que se consulta con más frecuencia en urgencias

Diversas etiologías

Dificultad anamnesis

Dificultad diagnóstico

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Definiciones

Mareo

Alteración del equilibrio no relacionado con el sistema vestibular, difícil de describir y de presentación polimórfica (desfallecimiento, vahído, desmayo inminente, inestabilidad, aturdimiento)

Vértigo

Sensación ilusoria de movimiento de los objetos del entorno con respecto al sujeto (vértigo objetivo) o del sujeto respecto al entorno (vértigo subjetivo)

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Fisiopatología

El cuerpo percibe el sentido de la postura y controla el equilibrio a través de los órganos del equilibrio (sistema vestibular). Estos órganos tienen conexiones nerviosas con áreas específicas del cerebro

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Sistema vestibular

El sistema vestibular consta de cinco componentes situados en la cavidad laberíntica del hueso temporal

Receptores vestibulares

Canales semicirculares – CRESTAS AMPUALRES

Detecta aceleración angular en los 3 planos del espacio

Utrículo y sáculo – MÁCULAS

Detecta aceleración lineal

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El cuerpo percibe el sentido de la postura y controla el equilibrio a través de los órganos del equilibrio (situados en oído interno)

Fisiopatología

OIDO INTERNO

N. VESTIBULAR

N. OCULOMOTRES

N. VESTIBULAR CONTRALAT.

CEREBELO

SENSIBILIDAD PROPIOCEPTIVA

TRONCO ENCEFÁLICO

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  • Vértigo posicional paroxístico benigno

  • Neuronitis vestibular

  • Laberintitis

  • Fístula perilinfática

  • Enfermedad Ménière

  • Toxicidad por fármacos

  • Autoinmunidad

Periférico

OIDO INTERNO

N. VESTIBULAR

Sáculo

Utrículo

Canales semicirculares

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  • AVC vértebro-basilar

  • Tumores ángulo ponto-cerebeloso

  • Migraña basilar

  • Esclerosis múltiple

  • Epilepsia temporal

  • Fármacos y tóxicos

  • Síndrome de Bruns

Central

N. VESTIBULAR

CEREBELO

TRONCO ENCEFÁLICO

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Anamnesis vértigo

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Exploración vértigo

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MAREO O VÉRTIGO

Ilusión de movimiento

Sensación de inestabilidad

Sensación pre-sincopal o sincopal

Mareo

Vértigo

Síncope

Primer episodio

Pre-síncope

Varios episodios

Vértigo recurrente posicional

Vértigo recurrente no posicional

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PRIMER EPISODIO DE VÉRTIGO RECURRENTE ??

VÉRTIGO ESPORÁDICO

  • Focalidad neurológica

  • Nistagmo no periférico

  • Factores de riesgo vascular

  • Duración > 48-72 horas

Neurolaberintitis vírica

Duración > 72h

Antecedente de infección viral

Hipofunción vestibular posterior

Ramsay-Hunt o laberintitis bacteriana

DESCARTAR VÉRTIGO CENTRAL

Fiebre

Dolor en mastoides o oído

Herpes zoster

Hemitímpano

Traumatismo craneal

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NEURONITIS VESTIBULAR o LABERINTITIS AGUDA

Vértigo episódico

  • Más frecuente entre 40-50a

  • Infección respiratoria previa 50%

  • Etiología viral ??

  • Inicio progresivo (pico a las 24h)

  • Lenta mejoría en 2-3 semanas

  • Empeora con movilización

  • Si asocia hipoacusia: laberintitis

  • Tratamiento sintomático

  • Proceso autolimitado

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Vértigo episódico

Sd. Ramsay Hunt

Infección virus Herpes Zoster

  • Otalgia intensa

  • 1-10 días: vesículas en pabellón auricular y regiones adyacentes

  • VIII pc: Parálisis facial periférica

  • VII pc: Disfunción vestibular

  • VII pc: Hipoacusia

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Vértigo episódico

Otras infecciones virales

Se ha sugerido una etiología vírica por presencia de brotes epidémicos y estacionales de vértigo.

  • Mononucleosis infecciosa

  • Infecciones respiratorias

  • Paperas

  • Sarampión

  • ...

    Etiologías no confirmadas

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Tratamiento sintomático

Antiheméticos

Sedantes vestibulares

Sintomatología incapacitante

Dosis mínima necesaria

Retirar lo antes posible

- Domperidona – Motilium ®

- Metoclopramida – Primperam ®

- Tietilperacina – Torecan ®

- Sulpiride – Dogmatil ®

- Flunaricina – Sibelium ®, Flurpax ®

- Betahistina – Serc ®

- Trimetacina – Idaptan ®

- Diacepam – Valium ®

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INFECCIÓN HUESO TEMPORAL

  • Otitis externa no vértigo

  • Otitis externa maligna (Pseudomona aeruginosa)  produce clínica vertiginosa si extensión otitis al laberinto y/o canal auditivo interno.

  • Otitis media aguda, mastoiditis, petrositis, colesteatoma vértigo ocasional (pensar siempre en complicación)

Vértigo episódico

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INFECCIÓN HUESO TEMPORAL

  • Laberintitis (proceso infeccioso de los elementos membranosos del oído interno)  vértigo + hipoacusia neurosensorial

    -vírica: vértigo en contexto de procesos gripales, de corta duración y de buen pronóstico.

    -bacteriana: secundaria a otitis media aguda por invasión directa o difusión de toxinas a través de la membrana redonda o oval (laberintitis química)

Vértigo episódico

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ISQUEMIA VÉRTEBRO-BASILAR

Vértigo episódico

La vascularización del oído interno, el tronco y el cerebelo depende del sistema vértebro-basilar.

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ISQUEMIA VÉRTEBRO-BASILAR

Vértigo episódico

  • Clínica bulbar (Sd. Wallenberg): diplopia, disfagia, disfonía, Sd. horner, sd. sensitivo cruzado (hemicara ipsilateral y hemicuerpo contralateral), hipo, hemiparesia contralateral, ...

  • Clínica cerebelosa: nistagmus, ataxia, dismetrías

    La isquemia de la porción inferior del cerebelo (PICA), puedo producir un sd vestibular agudo sin otros síntomas o signos neurológicos añadidos.

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VÉRTIGO POST-TRAUMÁTICO

Un 20% de pacientes que sufren TCE no complicado se quejan de vértigo – mareo.

  • Sd. vestibular post-traumático ocurre inmediatamente tras el traumatismo, secundario a una hipofunción vestibular

    Cefalea, inestabilidad, mareo, irritabilidad, falta de concentración e iniciativa, insomnio

  • Trombosis o disección arteria vertebral

Vértigo episódico

Slide 22

VÉRTIGO POST-TRAUMÁTICO

  • Fístula perilinfática: comunicación entre oído medio y interno.

    Produce típicamente episodios de vértigo inducidos por maniobras de Valsalva.

    Se curan espontáneamente tras el reposo

  • Fractura peñasco o base de cráneo: cofosis, parálisis facial, otorragia, otolicuorrea

Vértigo episódico

Slide 23

VÉRTIGO POST-TRAUMÁTICO

  • Vértigo posicional post-traumático debido a una cupulolitiasis, en la que los depósitos calcáreos (otoconia) del laberinto se desplazan a una región sensitiva del canal posterior, lo que le hace más susceptible a la estimulación en determinadas posiciones de la cabeza.

    También puede deberse a la presencia de densidades patológicas que se mueven libremente en la endolinfa del canal semicircular (canalolitiasis).

Vértigo episódico

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MAREO O VÉRTIGO

Ilusión de movimiento

Sensación de inestabilidad

Sensación pre-sincopal o sincopal

Mareo

Vértigo

Síncope

Primer episodio

Pre-síncope

Varios episodios

Vértigo recurrente posicional

Vértigo recurrente no posicional

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VÉRTIGO RECURRENTE NO POSICIONAL

Duración 30 minutos – 2 horas

Presión en el oído

Acúfenos

Hipoacusia

Enfermedad de Menière

Antecedentes de migraña

Larga duración (días)

No síntomas otológicos

Vértigo recurrente asociado a la migraña

Pérdida rápida audición

Vértigo rápida instauración

Vestibulopatía autoinmune

Antecedentes de lúes

Hipofunción vestibular

Vestibulopatía luética

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ENFERMEDAD DE MENIÈRE

Rec. no posicional

  • 20-50 años, inicio unilateral

  • Progresión a bilateral en un 30-50%

  • Sensación de plenitud en el oído

    Triada característica

  • Vértigo periférico intenso de minutos de duración + inestabilidad residual posterior

  • Sordera reversible, pero déficit auditivo en frecuencias bajas con episodios repetidos.

  • Acúfenos tonales graves reversibles

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ENFERMEDAD DE MENIÈRE

Rec. no posicional

  • Audiometría: caída de 10 dB o más en 2 frecuencias diferentes

  • Potenciales evocados respetados

  • Pruebas calóricas: pueden mostrar una hipofunción vestibular

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Rec. no posicional

Alteración en la reabsorción de endolinfa, que ocasiona dilatación membranas del laberinto (Hydrops endolinfático).

  • Destrucción gradual de células ciliadas del oído interno  sordera unilateral

  • Cambios mecánicos del oído (dilatación del utrículo y sáculo) pérdida progresiva y crónica de estabilidad

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Tratamiento Sd. Ménière

Episodio vertiginoso

Tratamiento crónico

Sedantes vestibulares

Valoración ORL

- Dieta hiposódica

- Diuréticos: Tiazida, inh anhidrasa carb.

- Vasodilatadores

- Cirugía según evolución:

- Fármacos ototóxicos

- Gentamicina

- Drenaje saco endolinfático

- Sección nervio vestibular

- Laberintectomía

Antiheméticos

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ENFERMEDAD AUTOINMUNE DEL OÍDO INTERNO

Rec. no posicional

  • Cuadro fluctuante de inicio unilateral (similar al Sd. Ménière) con hipoacusia y hipofunción vestibular, sensación de opresión en el oído, acúfenos y vértigo.

  • Rápida progresión con afectación de a ambos oídos

  • Proceso autoinmune con participación de la inmunidad humoral y celular: en el oído interno se produce un infiltrado de linfocitos, células plasmáticas y macrófagos.

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ENFERMEDAD AUTOINMUNE DEL OÍDO INTERNO

Rec. no posicional

  • Afectación inmune primaria

  • Asociado enfermedades autoinmunes (Colitis ulcerosa, artritis,...) y queratitis intersticial

  • Tto específico: Esteroides a dosis altas (pauta descendente), plasmaféresis e inmunosupresores.

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VESTIBULOPATÍA LUÉTICA

Rec. no posicional

Afectación directa del oído interno en la sífilis precoz y tardía

  • Habitualmente debida a una meningitis con participación del nervio esteatoacústico o a una osteítis del hueso temporal

    Sífilis precoz hipoacusia bilateral

    Sífilis tardía hipoacusia unilateral

    (similar a Enf. Ménière)

  • Tto específico: Penicilina

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MIGRAÑA

Rec. no posicional

25% de pacientes migrañosos presentan vértigo episódico con frecuencia no asociado a cefalea.

  • Vértigo paroxístico benigno infancia

  • Vértigo recurrente benigno del adulto se consideran cuadros precursores o relacionados con la migraña.

  • Migraña basilar de Bickerstaff: aura migrañosa asociada a síntomas de disfunción del tronco encéfalo (clínica visual, disartria, acúfenos, hipoacusia, alteración del nivel conciencia) y cefalea occipital pulsátil.

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MAREO O VÉRTIGO

Ilusión de movimiento

Sensación de inestabilidad

Sensación pre-sincopal o sincopal

Mareo

Vértigo

Síncope

Primer episodio

Pre-síncope

Varios episodios

Vértigo recurrente posicional

Vértigo recurrente no posicional

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VÉRTIGO RECURRENTE POSICIONAL

  • Relacionado con giros cefálicos

  • Episodios cortos

  • Con latencia

  • Sin latencia

  • Bilateral

  • Nistagmus atípico o estático

Vertigo posicional paroxístico benigno

DESCARTAR VÉRTIGO CENTRAL

Arnold-Chiari

EM

AMS

AITs

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VÉRTIGO POSICIONAL PAROXÍSTICO BENIGNO

Rec. posicional

Causa más frecuente de vértigo

  • Crisis súbita de vértigo en relación a una determinada postura o movimiento cefálico (en casos intensos puede existir una sensación continua de mareo)

  • Clínica vegetativa asociada

  • Transitorio (10-20”, siempre menos 1’)

  • Recurrentes durante semanas

  • Raramente alteraciones auditivas

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Recurrente. posicional

Afectación mecánica del oído interno (degeneración de la mácula utricular), donde se produce una migración de los otolitos (cristales de carbonato cálcico).

Teoría de cupulolitiasis

Depósito de otolitos en la cúpula del canal semicircular posterior

Sensible patológicamente a la gravedad  se desencadena vértigo al realizar diversos movimientos posturales

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Teoría de canalolitiasis

Los otolitos se quedan flotando libremente en líquido endolinfático, en el interior de los canales semicirculares, sobre todo el canal semicircular posterior.

Recurrente. posicional

Estos cristales se desplazan provocando un estímulo desproporcionado en el oído afecto cuando el desplazamiento del individuo ocurre en el plano específico de dicho conducto.

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Recurrente. posicional

Provocado por maniobra de Dix-Hallpike

Paciente inicialmente sentado mirando al frente, se gira la cabeza 45º hacia el oído explorado, seguidamente el paciente se coloca en decúbito supino, con la cabeza girada 30º bajo la horizontal

  • Nistagmus de breve latencia (1-5”) y de duración limitada (aprox <30 seg).

  • Clínica de vértigo durante la maniobra

  • Fatigabilidad si se repite la maniobra

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Tratamiento VPPB

Episodio vertiginoso

Tratamiento

Tto conservador

Maniobras posturales

Rotación de la cabeza para favorecer la colocación de otolítos del canal semicircular posterior hacia el utrículo

- Maniobra de Epley

- Maniobra de Semont

- Maniobra de Brandt-Daroft

Antiheméticos

Sedantes vestibulares?

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Maniobra de Epley

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Colocación de los otolitos del canal semicircular posterior hacia el utrículo

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Afectación vestibular

OTOTOXICIDAD

Inestabilidad progresiva

Antibióticos

Estreptomicina

Gentamicina

Alt. vestibular

Kanamicina

Tobramicina

Neomicina

Alt. audición

Los aminoglicósidos se concentran en la endolinfa y en la perilinfa

Minoclina

Quinolonas

Eritromicina

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Afectación vestibular

OTOTOXICIDAD

Inestabilidad progresiva

Antiparasitarios

Cloroquina

Mefloquina

Quinina

Antiarrítmicos

Quinidina

Antineoplásicos

Cisplatino

Clormetina

Vinblastina

Analgésicos

Salicilatos

Indometazina

Diuréticos del Asa

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Afectación cerebelosa

OTOTOXICIDAD

Inestabilidad progresiva

Antiepilépticos

Difenilhidantoína

Carbamacepina

Benzodiacepinas

Opiáceos

Neurolépticos

Alcohol

Antineoplásicos

Tolueno

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MAREO O VÉRTIGO

Ilusión de movimiento

Sensación de inestabilidad

Sensación pre-sincopal o sincopal

Mareo

Vértigo

Síncope

Primer episodio

Pre-síncope

Varios episodios

Vértigo recurrente posicional

Vértigo recurrente no posicional

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Mareo

  • Mareo inespecífico

  • Mareo psicógeno

  • Mareo ocular

  • Mareo cinético

Alteración del equilibrio no relacionado con el sistema vestibular

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MAREO INESPECÍFICO

Sensación continua de inestabilidad, no se acompaña de sensación de giro de objetos ni clínica vegetativa.

En ocasiones hay múltiples limitaciones sensoriales: agudeza visual (cataratas), hipoestesia artrocinética y vibratoria (PNP, mielopatía), enfermedad vestibular crónica (otosclerosis), lesión vascular cerebral, …

Difícil tratamiento, evitar sedantes vestibulares o VD

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MAREO PSICÓGENO

Sensación crónica de inestabilidad o cabeza embotada, no impide vida social ni causa caídas.

Asociado a otros síntomas psicosomáticos (ansiedad, fobias, trastornos de pánico, hiperventilación, debilidad, palpitaciones, dolor torácico)

Muchas de estas personas han tenido previamente un ataque de vestibulopatía aguda periférica.

Tratamiento con antidepresivos, ansiolíticos y psicoterapia.

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MAREO OCULAR

Conflicto visual-vestibular por afectación visual.

Enfermos que llevan gafas recientes acusan una sensación vaga de mareo, oscilopsia 2ª a nistagmus por lesión vestibular central es persistente y se acompaña de síntomas de disfunción del tronco cerebral.

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MAREO CINÉTICO

Conflicto sensorial por estímulos inhabituales

Slide 52

Victor M, Ropper AH. Principios de Neurología. Séptima edición. México: McGraw-Hill Interamericana, 2002.

Bradley WG, Daroff RB, Fenichel GM, Jankovic J. Neurología clínica. Cuarta edición. Madrid: Elsevier, 2005.

Frank García, Matías-Guiu Guía, Martínez Vila. Manual del médico residente en Neurología – Sociedad Española de Neurología. Madrid, 2006.

Wiebers DO, Dake AJ, Kokmen E, Swanson JW. Exploración clínica en neurología – Clínica Mayo. Séptima edicion. Barcelona: Editorial médica JIMS, 1999.

Bibliografía

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PREGUNTAS

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Indicaciones derivación a urgencias

  • Vértigo de características centrales

    • Déficit sensitivo/motor asociado

    • Déficit visual campimétrico/diplopia

    • Alteración del lenguaje

    • Alteración de la marcha/coordinación

    • Cefalea brusca intensa

  • Vértigo intenso

Falta de respuesta al tratamiento

  • Deshidratación secundaria a vómitos incohercibles.

Soporte diagnóstico


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