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L’infection Au VIH: Détection Et Investigation. Dr Jean-Guy Baril Clinique Du Quartier Latin & CQCS. Plan. L’infection aiguë et chronique L’utilisation de la charge virale plasmatique et de la numération lymphocytaire CD4 dans la gestion de la thérapie antirétrovirale Le bilan de base

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Presentation Transcript
L infection au vih d tection et investigation

L’infection Au VIH:Détection Et Investigation

Dr Jean-Guy Baril

Clinique Du Quartier Latin

& CQCS


Plan

  • L’infection aiguë et chronique

  • L’utilisation de la charge virale plasmatique et de la numération lymphocytaire CD4 dans la gestion de la thérapie antirétrovirale

  • Le bilan de base

  • Les principes de la thérapie antirétrovirale

  • Les tests de résistance virale


TRANSMISSION DU VIH

INFECTION AIGUË

INFECTION ASYMPTOMATIQUE

INFECTION SYMPTOMATIQUE

SIDA

> L’INFECTION PAR LE VIH

NOUVEAUX CONCEPTS


> ÉVOLUTION GÉNÉRALE

DE L’INFECTION PAR LE VIH


Le cas de matthieu 19 ans
Le cas de Matthieu (19 ans)

  • Consulte pour mal de gorge et fièvre 38.5 0c depuis 8 jours

  • Se plaint de grande fatigue, douleurs musculaires

  • A reçu Pen V depuis 6 jours avec peu d’amélioration

  • À eu des relations sexuelles non protégées il y a 3 semaines avec un homme


Le cas de matthieu examen
Le cas de Matthieu (examen)

  • Érythème pharynx

  • Adénopathies cervicales postérieures

  • T : 37.6 0c


> LA PRIMO-INFECTION: STATISTIQUES

Les symptômes apparaissent:

  • Chez 30 à 50% des sujets

  • 2 à 4 semaines après l’exposition

  • Durant 1 à 4 semaines


> LA PRIMO-INFECTION

Fréquence des signes et symptômes rapportés

chez plus de 50% des patients (n=218)

Signes et symptômesN%

Fièvre (>38o) 168 77.1

Léthargie 143 65.6

Éruption cutanée 123 56.4

Myalgies 119 54.6

Maux de tête 111 50.9

Tiré de Vanhems et al.CID. 1997.24 (May)


> LA PRIMO-INFECTION

Fréquence des signes et symptômes rapportés

chez 20 à 50% des patients(n=218)

Signes et symptômes N %

Maux de gorge 96 44

Adénopathies cervicales 85 39

Arthralgies 67 30.7

Ulcère oral 63 28.9

Odynophagie 61 28

Tiré de Vanhems et al.CID. 1997.24 (May)


Bilan
Bilan

  • FSC: n: sauf diminution des G.B.

  • Ast/alt: 44/60

  • Monotest: négatif

  • VDRL: négatif

  • Anti-VIH: négatif (élisa)

  • Ag p 24: positif


> LA PRIMO-INFECTION

PARAMÈTRES BIOLOGIQUES

Source: Ministère de l’emploi et de la solidarité, République Française, Diagnostic

précoce, traitement antirétroviral après exposition et dépistage de l’infection par le VIH.

Rapport du groupe de travail sur le diagnostic précoce de l’infection par le VIH au

Directeur général de la santé. Diagnostic précoce, Novembre 1997.


Bilan 7 jours plus tard
Bilan: 7 jours plus tard

  • Anti-HIV: élisa positif

    • Spécimen envoyé au LSPQ

    • Western-Blot: indéterminé

    • P 24 positif

  • Charge virale VIH arn: 850,000

  • CD4: 400


> LA PRIMO-INFECTION: TRAITEMENTS

Étude primo-infection


> LA PRIMO-INFECTION

FACTEURS PRONOSTIQUES


> LA PÉRIODE ASYMPTOMATIQUE

Dynamique virologique et immunologique

Caractéristiques

cliniques:

  • absence de symptômes

biologiques:

  • réplication virale intense dans le tissu lymphoïde

  • lymphocytes CD4 normaux

  • charge virale plasmatique faible (< 5000 copies/ml)


Matthieu 12 mois plus tard
Matthieu: 12 mois plus tard

  • A décidé de ne pas traiter sa primo-infection

  • N’a pas consulté depuis un an

  • Est asymptomatique

  • Désire que vous assuriez le suivi

  • Quel bilan prescrire?


Le bilan de base
Le bilan de base

  • FSC

  • ALT et amylase

  • Créatinine

  • Glycémie et bilan lipidique

  • Sérologie pour les hépatites A,B,C

  • Sérologie pour la syphilis

  • Sérologie IgG pour la toxoplasmose et le CMV


Le bilan de base suite
Le bilan de base (suite)

  • Typage lymphocytaire

  • Test de la charge virale

  • PPD

  • Radiographie pulmonaire

  • Cytologie cervicale pour les femmes

  • Dépistage MTS


R sultats de matthieu
Résultats de Matthieu

  • FSC, Biochimie, PPD, RX poumons: Normal

  • Sérologies:

    • VDRL: négatif

    • HbsAg, Anti-Hbs, HavAc, Anti-Hcv: Négatif

    • Anti-toxo: négatif

    • Anti-CMV: positif


R sultats de matthieu suite
Résultats de Matthieu(suite)

  • Charge virale: 230,0000

  • CD4: 16%: 0.290

  • CD8: 0.956

  • Ratio CD4/CD8: 0.30


> LES MARQUEURS SÉROLOGIQUES:

TEST DE LA CHARGE VIRALE

  • Mesure la quantité d’ARN du VIH dans le plasma.

  • Donne un aperçu de l’ampleur de la réplication du VIH

  • responsable de la destruction des lymphocytes CD4.

  • Permet de décider quand initier une thérapie ou de la modifier.


> LES MARQUEURS SÉROLOGIQUES:

TEST DE LA CHARGE VIRALE (2)

La charge virale plasmatique:

  • S’exprime en nombre de copies/ml.

  • Valeur visée (suppression de la réplication): < 50 copies

  • La charge virale doit être mesurée à 2 reprises à au moins 2 semaines d’intervalle avant d’initier ou de modifier une thérapie ARV.

  • La charge virale ne doit pas être mesurée dans le mois suivant une immunisation ou une infection intercurrente


> LES MARQUEURS SÉROLOGIQUES:

TEST DE LA CHARGE VIRALE (3)

La charge virale s’exprime aussi en logarithme (de la base 10) du nombre

de copies d’ARN viral par ml.

Exemple:

=

5.0 log = 105100,000 copies/ml

4.2 log = 104.215,849 copies/ml

3.0 log = 1031,000 copies/ml


> LES MARQUEURS SÉROLOGIQUES:

TEST DE LA CHARGE VIRALE (4)

Indication du test de la charge virale chez les adultes infectés par le VIH

Indication clinique

Fréquences

Évaluation initiale d ’une personne infectée non traitée

Deux valeurs de base

(quatre à huit semaines)

Tous les trois ou quatre mois

Si la situation clinique l’impose

Tous les six mois

Si la situation clinique est stable

Personne non traitée

Quatre à huit semaines aprèsl’initiation ou la modification de la thérapie

Personne nouvellement traitée ou dont

la thérapie a été modifiée

Tous les trois ou quatre mois ou selon la situation clinique

Personne traitée


> LES MARQUEURS SÉROLOGIQUES:

TYPAGE LYMPHOCYTAIRE

  • Nous donne une idée des dommages déjà présents dans le système immunitaire.

  • CD4 > à 500 cellules/µl est considérée comme une valeur normale.

  • Associé à la mesure de la charge virale, il permet d’évaluer le risque de progression de l’infection vers le sida ou le décès.


> LES MARQUEURS SÉROLOGIQUES:

TYPAGE LYMPHOCYTAIRE (2)

Le typage lymphocytaire:

CD4: Valeur absolue normale: > 500 cellules/l

Valeur relative normale: > 20%

Valeur normale du ratio CD4/CD8: entre 1.0 et 2.0

Pour calculer la valeur absolue des CD4, multiplier le résultat obtenu par 1,000:

0.436 = 436 cellules/l

0.036 = 36 cellules/l

0.006 = 6 cellules/l

Les CD4 doivent être mesurés à 2 reprises à au moins 2 semaines

d’intervalle avant d’initier une thérapie ARV.



> LA PÉRIODE SYMPTOMATIQUE (1)

Manifestations cliniques les plus fréquentes

  • candidose oropharyngée ou vulvovaginale

  • leucoplasie velue de la langue

  • zona

  • symptômes constitutionnels:

  • - asthénie,

  • - hyperthermie continue ou récidivante,

  • - sueurs nocturnes,

  • diarrhées

  • perte de poids


> LE SIDA: MALADIES INDICATRICES

(i.e. infections opportunistes)

  • Pneumonie à Pneumocystis carinii (PPC)

  • Pneumonies bactériennes récurrentes

  • Candidose oesophagienne

  • Rétinite à cytomégalovirus (CMV)

  • Infections à Mycobactérium avium (MAC)

  • Cancer du col invasif


> LE SIDA: MALADIES INDICATRICES(2)

(i.e. infections opportunistes)

  • Sarcome de Kaposi

  • Herpès > 1 mois

  • Lymphomes

  • Cryptosporidiose intestinale

  • Syndrôme d’amaigrissement lié au VIH

  • Tuberculose …


Traduit de:

S Danner. 5th International Congress Drug Therapy in HIV Infection, Glasgow 2000

Quand initier le traitement?

Éviter le Sida et la

Détérioration clinique

Moins d’années à être

Un patient

Ne pas attendre

Le point de

Non-retour

Moins d’années avec

des effets secondaires

Moindre coût

Tard

Tôt


> À CONSIDÉRER

  • Volonté et motivation du patient

  • Importance de l’atteinte de la fonction immunitaire (CD4)

  • Risque de progression de l’infection (charge virale et taux de CD4)

  • Probabilités d’observance du régime thérapeutique après counselling


> RISQUE DE PROGRESSION DU SIDA EN 3 ANS*

Décompte lymphocyte T-CD4 (cellules/mm3)

≤200

201-350

351-500

501-750

>750

85a.5%

100.0%

80.0%

60.0%

40.0%

20.0%

0.0%

64.4%

40.1%

40.1%

42.9%

32.6%

32.6%

16.1%

8.1%

16.1%

8.1%

8.1%

2.0%

3.7%

9.5%

2.0%

3.2%

2.0%

0%

bDNA >60K 20K-60K 6K-20K 1K-5K ≤1K

Charge Virale Plasmatique (copies/ml)

*Mellors JW, Munoz A, Giorgi JV, et al: Plasma Viral load and Cd4+ lymphocytes as prognostic markers of HIV-1 infection. Ann Intern Med. June 1997; 126:946-954




Quel traitement

initial ?

16 molécules

94 associations

possibles




> PRINCIPES DE LA THÉRAPIE

ANTIRÉTROVIRALE

Elle doit:

  • viser la réduction de la charge virale à des niveaux non décelables

  • prendre en compte le niveau d’observance

  • toujours être optimale en tout temps: initier et cesser tous les médicaments en même temps

De plus,toute personne infectée par le VIH doit être considérée comme potentiellement infectieuse indépendamment du résultat de la charge virale


> PRINCIPES DE LA THÉRAPIE

ANTIRÉTROVIRALE

Le choix du premier traitement

est le choix le plus important


Corrélation entre l’observance et la réponse au traitement

observance

Paterson et al., Croi 99 abs. 92


Barri res l observance
Barrières À L’observance traitement

  • Nombre de doses et de pilules

  • Restrictions alimentaires

  • Effets secondaires

  • Usage de droques intraveineuses

  • Jeune age du patient

  • Maladie moins sévère

  • Médecin moins expérimenté


Matthieu a re u combivir et crixivan depuis 6 mois
Matthieu a reçu Combivir et Crixivan depuis 6 mois traitement

  • Il s’est présenté à l’urgence pour colique néphritique

  • Diagnostic: lithiase à l’indinavir

  • Conduite:

    • Hydratation

    • Cesser Crixivan

    • Revoir médecin traitant dans 3 semaines

  • Est-ce la bonne conduite?


Une concentration plasmatique de médicaments inadéquate ou une thérapie sous optimale conduit à l’échec virologique

Non observance

Mutations virales

malabsorption

interactions


Principes de la résistance virale ou une thérapie sous optimale conduit à l’échec virologique

Lorsqu’un traitement est non suppressif, les mutations s’accumulent sur les gènes de la transcriptase inverse et et de la protéase

Il existe souvent une résistance croisée entre les médicaments d’une même classe


Matthieu n est pas observant
Matthieu n’est pas observant ou une thérapie sous optimale conduit à l’échec virologique

  • Il se sent dépressif et prend du Millepertuis depuis 6 mois

  • Sa charge virale a été indétectable à 3 mois puis a été faiblement détectable depuis 12 mois à 3000 copies/ml

  • Vous demandez un test de résistance


M.L. ou une thérapie sous optimale conduit à l’échec virologique


> LE TRAITEMENT ou une thérapie sous optimale conduit à l’échec virologique

Indications de modifier une thérapie antirétrovirale

1. Charge virale:

2. Diminution des lymphocytes CD4+

3. Progression clinique

4. Intolérance médicamenteuse

5. Utilisation d’une thérapie sous-optimale

6. Inobservance thérapeutique

  • Réduction < 1.0 log après quatre à huit semaines

  • Augmentation de 0.5 log (trois fois)

  • Virémie détectable après quatre à six mois


> LE TRAITEMENT ou une thérapie sous optimale conduit à l’échec virologique

(QUAND CHANGER DE THÉRAPIE)

  • Éliminer infection ou vaccination récentes

  • Re contrôler la charge virale

  • Examiner les causes de l’échec:

  • 1- Les médicaments ne se rendent pas au virus

  • -Fidélité au traitement

  • -Pharmacologie (absorption, interaction)

  • 2- Les médicaments se rendent mais n’agissent pas

  • -Résistance


Quelques conclusions
Quelques conclusions ou une thérapie sous optimale conduit à l’échec virologique

  • Le test Anti-VIH peut être négatif en primo-infection

  • L’indication de traiter dépend des symptômes, du nombre de CD4 et de la charge virale

  • Un traitement efficace doit rendre la charge virale indétectable


Quelques conclusions suite
Quelques conclusions (suite) ou une thérapie sous optimale conduit à l’échec virologique

  • L’observance est un facteur clef du succès de la thérapie

  • La résistance peut résulter de l’inobservance, d’une thérapie sous optimale ou d’interactions défavorables

  • En cas d’échec au traitement, des tests de résistance peuvent aider à choisir une thérapie de secours


C ou une thérapie sous optimale conduit à l’échec virologiqueompte tenue de la rapidité avec laquelle les connaissances évoluent dans le domaine de la thérapie antirétrovirale, toute initiation de thérapie ou modification de thérapie devrait être faite de concert

avec un clinicien expérimenté dans le traitement des personnes infectées par le VIH.


2001 ou une thérapie sous optimale conduit à l’échec virologique

SIDA

>

Collège Québécois des Médecins de Famille

en collaboration avec

le Programme national de mentorat

sur le VIHsida

Collège Québécois des Médecins de Famille

Quebec College of Family Physicians


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