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Der diagnostische Prozess (III): Zusatzdiagnostik in der Psychiatrie. PD Dr. med. Jürgen Zielasek Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie der Heinrich-Heine-Universität - Rheinische Kliniken Düsseldorf - Bergische Landstr. 2 40629 Düsseldorf. Propädeutik der Psychiatrie.

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Presentation Transcript
Der diagnostische prozess iii zusatzdiagnostik in der psychiatrie

Der diagnostische Prozess (III):Zusatzdiagnostik in der Psychiatrie

PD Dr. med. Jürgen Zielasek

Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie der Heinrich-Heine-Universität

- Rheinische Kliniken Düsseldorf -

Bergische Landstr. 2

40629 Düsseldorf


Prop deutik der psychiatrie
Propädeutik der Psychiatrie

  • Einführung in die Psychiatrie

  • Der diagnostische Prozess

    (I) Diagnosesysteme, Explorationsverfahren

    (II) Psychopathologie

    (III) Zusatzdiagnostik

  • Der therapeutische Prozess

    (I) Therapieverfahren in der Psychiatrie

    (II) Psychotherapieverfahren

    (III) Versorgungsstrukturen

    (IV) Suizidalität und Notfälle

    (V) Rechtliche Aspekte


Zusatzdiagnostik in der psychiatrie
Zusatzdiagnostik in der Psychiatrie

Neurophysiologische

Untersuchungsmethoden

Laborchemische Diagnostik

Bildgebende Verfahren

Gehirn/Psyche

Psychologische

Testdiagnostik

Psychopathologie

Arzt


Zusatzdiagnostik in der psychiatrie1
Zusatzdiagnostik in der Psychiatrie

  • Psychologische Testdiagnostik

  • Laborchemische Diagnostik

  • Neurophysiologische Untersuchungsmethoden

  • Bildgebende Verfahren


Ziele psychologischer testdiagnostik in der psychiatrie
Ziele psychologischer Testdiagnostik in der Psychiatrie

  • Dokumentation der aktuellen kognitiven Leistungsfähigkeit

  • Testpsychologische Erfassung von Persönlichkeitsmerkmalen

  • Verlaufsuntersuchungen (Therapiekontrolle)


Instrumente psychologischer testdiagnostik in der psychiatrie
Instrumente psychologischer Testdiagnostik in der Psychiatrie

  • Einfache Prüffragen

    („wiederholen Sie diese fünf Worte …“)

  • Einfache Screening-Tests

    (z.B. Mini-Mental Status Test)

  • Rating-Skalen und strukturierte klinische Interviews

    (z.B. PANSS, HAM-D)

  • Normierte Testverfahren

    (z.B. HAWIE, MMPI)

  • Verfahren zur gezielten Überprüfung kognitiver Funktionsbereiche

    (z.B. d2-Test)


H ufig verwendete psychologische tests in der psychiatrie
Häufig verwendete psychologische Tests in der Psychiatrie Psychiatrie

Demenz

Mini-Mental Status Test (MMST)

Alzheimer´s Disease Assessment Scale (ADAS)

Intelligenz

Hamburg-Wechsler Intelligenz Test für Erwachsene (HAWIE)

Persönlichkeitsdiagnostik

Minnesota Multiphasic Personality Inventory (MMPI)

Aufmerksamkeitsbelastungs-Test (d2-Test)


d d d Psychiatrie

d2-Test



d p d d p d p d p p d Psychiatrie

d p d d p d p d p p d


BENTON-Test Psychiatrie


BENTON-Test Psychiatrie

A

B

C

D


Zusatzdiagnostik in der psychiatrie2
Zusatzdiagnostik in der Psychiatrie Psychiatrie

  • Psychologische Testdiagnostik

  • Laborchemische Diagnostik

  • Neurophysiologische Untersuchungsmethoden

  • Bildgebende Verfahren


Laborchemische diagnostik in der psychiatrie
Laborchemische Diagnostik in der Psychiatrie Psychiatrie

Blut und Urin

somatische Komorbidität

somatische Ursachen psychischer Erkrankungen

(z.B. Hypothyreose, Anämie, Infektionserkrankungen, Vitaminmangelzustände)

Erfassung unerwünschter Medikamentennebenwirkungen (z.B. Blutbildkontrollen bei Clozapin-Medikation)

Therapeutic Drug Monitoring

Antidepressiva, Antiepileptika

Compliance-Kontrolle

Nachweis körperfremder Substanzen

Intoxikationen (Suizidversuche!), Drogenabhängigkeit


Psychopharmakotherapie 2005; 12 (5): 166-182 Psychiatrie

Therapeutischer

Nutzen

Plasmaspiegel

Schaden


Psychopharmakotherapie 2005; 12 (5): 166-182 Psychiatrie

Therapeutischer

Nutzen

„therapeutisches

Fenster“

Plasmaspiegel

Schaden


Psychopharmakotherapie 2005; 12 (5): 166-182 Psychiatrie

Therapeutischer

Nutzen

„therapeutisches

Fenster“

Plasmaspiegel

Schaden


Einflussfaktoren auf blutspiegel von psychopharmaka
Einflussfaktoren auf Blutspiegel von Psychopharmaka Psychiatrie

  • Pharmakokinetik

  • Pharmakogenetik

    CYP-Isoenzyme

    poor metabolizer

    rapid metabolizer

    ultrarapid metabolizer

  • Dosis

  • Compliance

  • Arzneimittelinteraktionen

  • Rauchen (Bsp. Clozapin), Nahrungsmittel (Bsp. Grapefruitsaft)


Fallbeispiel arzneimittelinteraktionen
Fallbeispiel Arzneimittelinteraktionen Psychiatrie

  • 26 jährige Studentin, an Schizophrenie erkrankt

  • langjährige gute Verträglichkeit von Clozapin

  • wg. Stimmungstief Verordnung von Fluvoxamin, Clozapin-Dosis unverändert

  • Überweisung in Psychiatrie wg. zunehmender Apathie


Fallbeispiel arzneimittelinteraktionen1
Fallbeispiel Arzneimittelinteraktionen Psychiatrie

  • 26 jährige Studentin, an Schizophrenie erkrankt

  • langjährige gute Verträglichkeit von Clozapin

  • wg. Stimmungstief Verordnung von Fluvoxamin, Clozapin-Dosis unverändert

  • Überweisung in Psychiatrie wg. zunehmender Apathie

  • Laboruntersuchung bei Aufnahme: toxische Clozapin-Blutspiegel (wg. Fluvoxamin-Interaktion!)


Cytochrom p450 genfamilie
Cytochrom P450-Genfamilie Psychiatrie

39 „CYP“-Gene

CYP 1A2 Abbau von Clozapin, induziert durch Rauchen

CYP 2B6

CYP 2D6 Abbau von Haloperidol bei niedriger Dosis

5-8% PM, 1-7% UM

CYP 2C9

CYP 2C19

CYP 3A4/5 Abbau von Haloperidol bei hoher Dosis


Cytochrom p450 genfamilie1
Cytochrom P450-Genfamilie Psychiatrie

Fluvoxamin hemmt CYP1A2

39 „CYP“-Gene

CYP 1A2 Abbau von Clozapin, induziert durch Rauchen

CYP 2B6

CYP 2D6 Abbau von Haloperidol bei niedriger Dosis

5-8% PM, 1-7% UM

CYP 2C9

CYP 2C19

CYP 3A4/5 Abbau von Haloperidol bei hoher Dosis


Tdm in der psychiatrie
TDM in der Psychiatrie Psychiatrie

Indikationen:

  • aus Sicherheitsgründen obligat bei Lithium

  • Rückfallprävention

  • Compliance-Überprüfung

  • Fehlendes Ansprechen

  • Nebenwirkungen bei empfohlener Dosis

  • V.a. Arzneimittelinteraktionen

  • Rezidiv trotz Compliance

  • Kinder, Patienten >65 J.

  • Forensische Fragestellung


Tdm in der psychiatrie1
TDM in der Psychiatrie Psychiatrie

  • Sehr empfohlen

    • Lithium

    • Amitryptilin und Nortryptilin

    • Clomipramin und Norclomipramin

    • Imipramin und Desipramin

    • Clozapin

    • Fluphenazin

    • Haloperidol

    • Olanzapin

Hiemke et al., Psychopharmakotherapie 2005; 12:166-182


Laborchemische diagnostik in der psychiatrie1
Laborchemische Diagnostik in der Psychiatrie Psychiatrie

Liquor

Ausschluss einer entzündlichen ZNS-Erkrankung (Bewusstseinsstörungen, schizophrene Psychosen, Demenz): Zellzahl, Blut-Hirn-Schrankenfunktion, autochthone intrathekale Ig-Produktion (Reiber-Schema)

HIV, Lues, Tuberkulose, Herpes-Enzephalitis

Differentialdiagnostik der Demenzen

Abeta(1-42), phosphoryliertes Tau-Protein,

Protein 14-3-3

Liquordruckmessung (NPH)


Molekulargenetische diagnostik
Molekulargenetische Diagnostik Psychiatrie

  • Alkoholabhängigkeit:

    • Alkoholdehydrogenase, Aldehyddehydrogenase

  • Schizophrenie:

    • Dysbindin, Neuregulin

    • 22q11 Mikrodeletion

    • Enzyme des Dopamin-Stoffwechsels (COMT)

  • Demenz:

    • familiärer M. Alzheimer: Präsenilin-1 und -2, APP

    • frontotemporale Demenz: Chromosom 17 (Tau-Protein)

    • Huntington-Diagnostik

    • M. Wilson-Diagnostik


Zusatzdiagnostik in der psychiatrie3
Zusatzdiagnostik in der Psychiatrie Psychiatrie

  • Psychologische Testdiagnostik

  • Laborchemische Diagnostik

  • Neurophysiologische Untersuchungsmethoden

  • Bildgebende Verfahren


Neurophysiologische untersuchungsmethoden in der psychiatrie
Neurophysiologische Untersuchungsmethoden in der Psychiatrie Psychiatrie

  • Elektroenzephalographie (EEG)

  • Ereigniskorrelierte Potentiale (EKP)


Vor und nachteile eeg
Vor- und Nachteile EEG Psychiatrie

Vorteile

  • direkte Messung kortikaler neuronaler Aktivität

  • sehr gute zeitliche Auflösung (ms)

  • nicht invasiv

  • gut geeignet für Verlaufsuntersuchungen

  • kostengünstig

    Nachteile

  • ungeeignet zur Strukturdiagnostik

  • schlechte Erfassung subkortikaler Aktivität

  • nicht pathognomonisch

  • Überlagerung durch Medikamenteneffekte


Typische eeg ver nderungen bei psychiatrischen erkrankungen
Typische EEG-Veränderungen bei psychiatrischen Erkrankungen Psychiatrie

Dominanz langsamer Wellen (z.B. 5-7/s, normal 8-12/s)

Dominanz schneller Wellen (z.B. 15-20/s)

Auftreten von Herdbefunden

Auftreten Epilepsie-typischer Graphoelemente (Clozapin!)

Amplitudenminderung

Auftreten von triphasischen Wellen (CJD)


Hauptindikationen f r eeg untersuchungen bei psychiatrischen erkrankungen
Hauptindikationen für EEG-Untersuchungen bei psychiatrischen Erkrankungen

Ausschluss einer epileptischen Erregungssteigerung

„Epilepsie“ kann man nicht per EEG Untersuchung ausschließen, aber man kann im EEG Hinweise auf Anfallsursachen finden - aber: Sensitivität einer einmaligen EEG Untersuchung für den Nachweis epilepsietypischer Graphoelemente bei Epilepsie nur ca. 50% (nach einmaligem „Anfall“), daher bei klinischem Verdacht 5x EEG untersuchen  Sensitivität 70-80%, mit zus. Schlafentzugs-EEG 80-90%

Nachweis einer epileptischen Erregungssteigerung

z.B. häufig bei Antipsychotika wie Clozapin

Differentialdiagnose Temporallappenepilepsie (die sich hauptsächlich mit „psychischen“ Symptomen manifestieren kann – typischer Befund temporale rhythmisch-synchronisierte Wellen oder epileptiforme Graphoelemente)

Differentialdiagnose bei Bewusstseinsverminderung (organisch vs. psychogen, insbes. auch „nicht konvulsiver Status epilepticus“!)


Zusatzdiagnostik in der psychiatrie fallbeispiel eeg
Zusatzdiagnostik in der Psychiatrie: psychiatrischen ErkrankungenFallbeispiel EEG

  • 23-jährige an einer paranoiden Schizophrenie erkrankte Patientin

  • Langjährige, bislang gut verträgliche Clozapin-Medikation

  • Vor 2 Wochen Clozapin-Dosiserhöhung wg. zunehmender Verfolgungsängste

  • Im Routine-Kontroll-EEG erstmaliger Nachweis Epilepsie-typischer Graphoelemente

  • Procedere?

    Bestimmung des Clozapin-Blutspiegels


Zusatzdiagnostik in der psychiatrie4
Zusatzdiagnostik in der Psychiatrie psychiatrischen Erkrankungen

  • Psychologische Testdiagnostik

  • Laborchemische Diagnostik

  • Neurophysiologische Untersuchungsmethoden

  • Bildgebende Verfahren


Bildgebende verfahren in der psychiatrie
Bildgebende Verfahren in psychiatrischen Erkrankungen der Psychiatrie

  • Kranielle Computertomographie (CCT)

  • Kranielle Kernspintomographie (cMRT)

  • Protonen-Magnet-Resonanz-Spektroskopie (MRS)

  • Single photon emission computed tomography (SPECT)

  • Positronen-Emissions-Tomographie (PET)

  • Funktionelle Magnetresonanztomographie (fMRI)


Bildgebende verfahren in der psychiatrie1
Bildgebende Verfahren in psychiatrischen Erkrankungen der Psychiatrie

CCT cMRT MRS SPECT PET fMRI

schnell erhältlich ja ja nein nein nein nein

Zeitnahes Ergebnis ja ja nein nein nein nein

Hohe Ortsauflösung ja ja (nein) nein nein nein

Kostengünstig ja nein nein ja nein nein

Strahlen-Belastung ja nein nein ja ja nein

Tracer notwendig nein nein nein ja ja nein

Verfügbarkeit +++ ++ + ++ + +

Routineeinsatz ja ja nein (ja) (ja) nein


Zeitbereich der ver nderungssensitivit t bei bildgebenden zusatzuntersuchungen
Zeitbereich der Veränderungssensitivität bei bildgebenden Zusatzuntersuchungen

Statisch ms Sekunden Tage Jahre

CCT EEG fMRI SPECT

cMRT EKP PET


Hauptindikation f r die kranielle bildgebung bei psychiatrischen erkrankungen
Hauptindikation für die Kranielle Bildgebung bei psychiatrischen Erkrankungen

Ausschluss einer behandelbaren Gehirnerkrankung

z.B. Nachweis eines Hirntumors im Rahmen der Zusatzdiagnostik bei einem 52-jährigen Patienten mit vor wenigen Wochen neu aufgetretenen akustischen Halluzinationen und Verfolgungswahn

  • Diagnose nach ICD-10 nicht F20.0 „paranoide Schizophrenie“

    Warum nicht?

    Ausschlussdiagnose lt. ICD-10: „…bei eindeutiger Gehirnerkrankung, während einer Intoxikation oder während des Entzuges soll keine Schizophrenie diagnostiziert werden.“

    Diagnose muss daher sein :

    F06.2 „organisch wahnhafte (schizophreniforme) Störung“

    hierbei können neben der Paranoia auch Halluzinationen auftreten (deshalb nicht nur „wahnhafte“, sondern hier „schizophreniforme“ Störung – die ICD-Nummer ist in beiden Fällen aber gleich: F06.2)

    ACHTUNG: Wenn der Hirntumor nachweislich nicht für die paranoid-halluzinatorische Symptomatik verantwortlich ist, kann man nicht F06.2 klassifizieren – also z.B. bei einem Patienten, der seit vielen Jahren eine Schizophrenie hat und bei dem als neue Erkrankung ein Hirntumor hinzutritt. Dann bleibt es „trotz Tumor“ bei der Diagnose F20.0 = Schizophrenie. Entscheidend für die Klassifikation F06.2 ist der kausale Zusammenhang zwischen dem Hirntumor und der paranoid-halluzinatorischen Symptomatik.


Hauptindikationen f r kranielle bildgebung bei psychiatrischen erkrankungen
Hauptindikationen für kranielle Bildgebung bei psychiatrischen Erkrankungen

Ausschluss einer strukturellen Veränderung

z.B. Hirntumor, Hirnblutung, ischämische Hirninfarkte, neuronale oder vaskuläre Fehlbildungen (z. B. ektope temporal Neokortex-Areale, Atrophien), Liquorzirkulationsstörungen u.v.m.

Ausschluss metabolischer Erkrankungen

z.B. M. Wilson, Glykogenosen etc.

Ausschluss entzündlicher ZNS-Erkrankungen

z.B. zerebrale Vaskulitis, Enzephalomyelitis disseminata, viral bedingte Enzephalitiden

Ausschluss neurodegenerativer Erkrankungen

z.B. M. Wilson, M. Alzheimer, frontotemporale Demenzen


Die zukunft der zusatzuntersuchungen in der psychiatrie
Die Zukunft der Zusatzuntersuchungen in der Psychiatrie psychiatrischen Erkrankungen

  • Validierung von PET in der Demenz

  • Anwendung von fMRI

  • Messung von Abeta-Antikörpern oder Demenz-spezifischen Proteinen im Liquor

  • Subtypisierung von Schizophrenie-Patienten anhand von EEG-Parametern u.a. („Endophänotypen“)

  • molekulargenetische Untersuchungen zu Genpolymorphismen, Risikogenen etc. v.a. in der Schizophrenie-Diagnostik, bei familiären Demenz-Formen o.ä.

  • Fernziel: Verständnis der neurobiologischen und psychologischen Grundlagen psychischer Störungen und damit kausale Therapie


Zusammenfassung zusatzuntersuchungen in der psychiatrie
Zusammenfassung: Zusatzuntersuchungen in der Psychiatrie psychiatrischen Erkrankungen

  • Die klinische Psychiatrie nutzt sämtliche modernen Methoden der Zusatzdiagnostik

    • testpsychologische Untersuchungen

    • Laboruntersuchungen

    • neurophysiologische Untersuchungen

    • bildgebende Verfahren

  • Ziele des Einsatzes von Zusatzuntersuchungen sind

    • Diagnostik der psychischen Erkrankung

    • Erfassung von somatischen Komorbiditäten

    • Monitoring von Med.-Nebenwirkungen und Compliance

    • Forschung


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